超聲引導(dǎo)下甲狀腺小結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查的臨床價值

楊學(xué)文，文麗莉，劉 峰，張炳英

·論 著·

超聲引導(dǎo)下甲狀腺小結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查的臨床價值

楊學(xué)文，文麗莉，劉 峰，張炳英

目的探討超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查(US-FNAC)對甲狀腺小結(jié)節(jié)的臨床價值。方法總結(jié)最大徑≤15 mm的105例患者113個甲狀腺結(jié)節(jié)US-FNAC結(jié)果，按結(jié)節(jié)大小分成≤5 mm、6～10 mm、11～15 mm 3組，并將其與手術(shù)病理、粗針穿刺組織病理結(jié)果及隨訪1年結(jié)果對照，評價US-FNAC診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的靈敏度、特異度、符合率、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值。結(jié)果113個甲狀腺結(jié)節(jié)，US-FNAC診斷惡性17個、可疑惡性10個、良性65個、濾泡性病變6個、細(xì)胞學(xué)結(jié)果不滿意或無診斷15個。US-FNAC診斷甲狀腺結(jié)節(jié)總的靈敏度為82.7%、特異度為95.2%、符合率為91.3%、陽性預(yù)測值為88.9%、陰性預(yù)測值為92.3%。組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論US-FNAC安全可靠，準(zhǔn)確性較高，是鑒別甲狀腺小結(jié)節(jié)良惡性的重要方法。

超聲引導(dǎo)；甲狀腺結(jié)節(jié)； 細(xì)針穿刺；細(xì)胞學(xué)檢查

常規(guī)超聲對甲狀腺大多數(shù)結(jié)節(jié)良惡性的鑒別仍有一定困難。超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查(US-FNAC)能夠進(jìn)一步篩選可疑的惡性結(jié)節(jié)，成為術(shù)前鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。本研究選擇臨床不宜觸診穿刺且最大徑≤15 mm的甲狀腺結(jié)節(jié)行US-FNAC，探討US-FNAC對甲狀腺小結(jié)節(jié)診斷的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料:2015年2月-2016年2月在我院行US-FNAC的105例患者113個甲狀腺結(jié)節(jié)，且最大徑≤15 mm，其中男性21例，23個結(jié)節(jié)；女性84例，90個結(jié)節(jié)。年齡19～63歲，平均年齡(36.4±6.3)歲，結(jié)節(jié)發(fā)現(xiàn)時間1 d～3年。

1.2 儀器與方法:使用儀器為Philips-iu22、HD15型彩色多普勒超聲診斷儀，采用線陣高頻探頭，探頭頻率為5～12 MHz。穿刺由2位具有2年以上穿刺經(jīng)驗的醫(yī)師配合完成。選取對穿刺無禁忌證的患者，穿刺前與患者進(jìn)行良好溝通，簽訂知情同意書?；颊呷⊙雠P位，肩部墊高，頭后仰，充分暴露頸部，多切面掃查甲狀腺及頸部淋巴結(jié)，選取并標(biāo)記穿刺點(diǎn)。給患者佩戴一次性無菌口罩，碘伏消毒頸部皮膚，以無菌套包裹探頭，再次掃查甲狀腺，并根據(jù)結(jié)節(jié)位置選擇最佳穿刺點(diǎn)及進(jìn)針路徑。以1%利多卡因皮下局部浸潤麻醉。使用配有7號針頭的10 mL注射器進(jìn)行穿刺抽吸，穿刺中超聲實時引導(dǎo)進(jìn)針方向，適當(dāng)調(diào)整進(jìn)針角度，進(jìn)入目標(biāo)結(jié)節(jié)中心后負(fù)壓抽吸5～8次。每個結(jié)節(jié)穿刺2～5次，涂片2～6張行細(xì)胞學(xué)檢查。對細(xì)胞學(xué)穿刺的同一結(jié)節(jié)，在其距離甲狀腺周圍重要血管、神經(jīng)、食管等相對安全的情況下，細(xì)胞學(xué)穿刺后再以18 G一次性穿刺針(射程調(diào)為10 mm或20 mm)行組織學(xué)穿刺活檢，取材1～2條做對比。術(shù)后以無菌棉球置于穿刺點(diǎn)，囑患者用手指按壓穿刺部位20～30 min，超聲再次掃查穿刺部位，無明顯出血征象后，用一次性敷貼敷于穿刺點(diǎn)。

1.3 分組方法：將甲狀腺結(jié)節(jié)分為≤5 mm、6～10 mm、11～15 mm 3組，并將結(jié)節(jié)US-FNAC的細(xì)胞學(xué)結(jié)果與手術(shù)病理、粗針穿刺組織病理及隨訪1年結(jié)果進(jìn)行對比。

1.4 甲狀腺穿刺結(jié)節(jié)的選擇標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)節(jié)最大徑≤15 mm，并且至少具備以下特征之一：①低回聲邊界不清、邊緣不規(guī)則、縱橫比≥1、微鈣化、中央血管為主型或混合血管型。②超聲提示頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。③有高危臨床病史(甲狀腺癌家族史、甲狀腺癌手術(shù)切除史、頭頸輻射暴露史等)。

1.5 甲狀腺結(jié)節(jié)US-FNAC結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)2010年美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會、意大利臨床內(nèi)分泌協(xié)會及歐洲甲狀腺協(xié)會標(biāo)準(zhǔn)將細(xì)胞學(xué)診斷分為5類[2]：①惡性；②可疑惡性；③良性；④濾泡性病變；⑤不滿意或無診斷。將可疑惡性與惡性歸為細(xì)胞學(xué)陽性，良性歸為細(xì)胞學(xué)陰性。排除不滿意或無診斷、未手術(shù)的濾泡性病變(甲狀腺濾泡樣癌診斷需要有癌性結(jié)節(jié)包膜或包膜下血管浸潤，而FNAC無法探查病變組織總體情況和病變組織與周圍正常組織關(guān)系，所以FNAC只能提示病變)。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件，分別計算3組及總體甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的靈敏度、特異度、符合率、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值。采用χ2檢驗比較各組結(jié)節(jié)靈敏度、特異度、符合率、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值之間的差異性，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 細(xì)針穿刺抽吸細(xì)胞學(xué)診斷結(jié)果：113個甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)胞學(xué)診斷結(jié)果見表1，其中陽性27個(23.9%)，陰性86個(76.1%)。

表1 113個甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)胞學(xué)診斷結(jié)果

2.2 甲狀腺結(jié)節(jié)US-FNAC細(xì)胞學(xué)結(jié)果與病理結(jié)果及隨訪結(jié)果對比:113個甲狀腺結(jié)節(jié)中15個(13.3%)結(jié)節(jié)細(xì)胞學(xué)結(jié)果不滿意。排除15個細(xì)胞學(xué)結(jié)果不滿意和6個濾泡性病變，余92個甲狀腺結(jié)節(jié)US-FNAC細(xì)胞學(xué)結(jié)果與病理結(jié)果及隨訪結(jié)果對比，見表2。92個結(jié)節(jié)中細(xì)胞學(xué)診斷陰性65個，細(xì)胞學(xué)診斷陽性27個。細(xì)胞學(xué)診斷陰性結(jié)節(jié)中，61 個結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，4 個甲狀腺腺瘤樣結(jié)節(jié)。細(xì)胞學(xué)診斷陽性結(jié)節(jié)中，2個惡性淋巴瘤，25 個乳頭狀癌。細(xì)胞學(xué)診斷陰性結(jié)節(jié)中，12個因患者強(qiáng)烈要求并有2項以上的惡性征象而手術(shù)，術(shù)后病理證實5個為甲狀腺乳頭狀癌、7個為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，余53個結(jié)節(jié)經(jīng)超聲隨訪1年無明顯變化視為陰性。細(xì)胞學(xué)陽性結(jié)節(jié)中組織病理證實24個為惡性，其中21個為甲狀腺乳頭狀癌、1個為濾泡上皮癌、2個為淋巴瘤，3個為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，部分結(jié)節(jié)伴局灶濾泡上皮異型增生。最終病理或隨訪證實惡性29個，良性63個。

表2 92個甲狀腺結(jié)節(jié)US-FNAC結(jié)果與病理結(jié)果或隨訪結(jié)果對比(個)

2.3 US-FNAC診斷3組甲狀腺結(jié)節(jié)的靈敏度、特異度、符合率、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值：見表3。3組結(jié)節(jié)相對應(yīng)各項指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表3 3組甲狀腺結(jié)節(jié)US-FNAC診斷的評價及預(yù)測指標(biāo)(%)

3 討論

由于甲狀腺結(jié)節(jié)的普遍性以及聲像圖的多樣性和復(fù)雜性，甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性鑒別診斷比較困難[3]。為了在手術(shù)切除之前對甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性作出診斷，細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)檢查和粗針穿刺組織學(xué)活檢成為鑒別甲狀腺良惡性的首選技術(shù)。而采用US-FNAC，其針體較細(xì)，針尖及針道可實時清晰顯示，取材部位易于調(diào)節(jié)和控制。當(dāng)距離頸部血管、神經(jīng)、氣管較近時，即使結(jié)節(jié)較小也能有效地取材，故能有效減少對周圍重要組織器官的傷害[4]。因此，對于甲狀腺小結(jié)節(jié)，US-FNAC較粗針穿刺組織學(xué)活檢有很大的優(yōu)勢。美國甲狀腺協(xié)會在2009年發(fā)布的《甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌診治指南》(簡稱ATA指南)中指出，US-FNAC是初步診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的最可靠的方法[5]。

國內(nèi)外文獻(xiàn)報道，US-FNAC診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的敏感度為77%～100%，特異度為68%～100%，準(zhǔn)確性為69%～99%[6-9]。本研究US-FNAC診斷≤15 mm甲狀腺結(jié)節(jié)的總敏感度為82.7%，特異度為95.2%，符合率為91.3%，與國內(nèi)外報道相近。另外本研究將最大徑≤15 mm的甲狀腺結(jié)節(jié)分為3組，對比分析US-FNAC診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的各項指標(biāo)。US-FNAC診斷11～15 mm甲狀腺結(jié)節(jié)的敏感度為80.0%，特異度為95.4%，符合率為90.6%；診斷6～10 mm甲狀腺結(jié)節(jié)的敏感度為90.9%，特異度為96.4%，符合率為94.9%；診斷≤5 mm甲狀腺結(jié)節(jié)的敏感度為75.0%，特異度為92.3%，符合率為85.7%。單從這幾項指標(biāo)看，≤5 mm組的敏感度、特異度、符合率最低， 6～10 mm組的敏感度、特異度、符合率最高，11～15 mm組居中。但對3組間各項指標(biāo)進(jìn)行比較后，結(jié)果沒有統(tǒng)計學(xué)意義，P>0.05，說明US-FNAC對3組結(jié)節(jié)無明顯差異，US-FNAC不僅適用于甲狀腺11～15mm和6～10mm的結(jié)節(jié)，也適用于≤5 mm的微小結(jié)節(jié)。這也有可能與本研究的樣本量較小有關(guān)，有待進(jìn)一步研究。

本研究共5個細(xì)胞學(xué)假陰性結(jié)節(jié)，US-FNAC診斷為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，未抽吸到惡性細(xì)胞成分。分析其原因，可能是乳頭狀微小癌可獨(dú)立存在，也可能是良性結(jié)節(jié)中的局灶性癌變，后者影像學(xué)發(fā)現(xiàn)較難，多因良性結(jié)節(jié)手術(shù)偶然發(fā)現(xiàn)[10]。本研究共3個細(xì)胞學(xué)假陽性結(jié)節(jié)，US-FNAC診斷為甲狀腺乳頭狀癌，但組織病理上尚未達(dá)到甲狀腺乳頭狀癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)，可能是由于腺瘤性結(jié)甲、濾泡性腫瘤和乳頭狀癌濾泡亞型之間細(xì)胞學(xué)特征的重疊，這也是細(xì)胞病理學(xué)診斷的局限所在[11]。本研究獲得不滿意標(biāo)本15個，占13.3%，有7個不滿意標(biāo)本的結(jié)節(jié)≤5 mm，占不滿意的46.7%，這可能是因為甲狀腺結(jié)節(jié)太小時不易定位，或者針尖的斜面穿透結(jié)節(jié)，或針尖的斜面未進(jìn)入結(jié)節(jié)內(nèi)所致。有5個標(biāo)本不滿意的原因是結(jié)節(jié)高血供，當(dāng)針尖進(jìn)入結(jié)節(jié)后抽吸即抽出血液，更換穿刺點(diǎn)后仍如此。另外3個標(biāo)本不滿意的原因可能與穿刺醫(yī)師的經(jīng)驗和穿刺技術(shù)、涂片技術(shù)及細(xì)胞學(xué)病理醫(yī)生的經(jīng)驗等因素有關(guān)。對于細(xì)胞學(xué)結(jié)果不滿意的結(jié)節(jié)，有學(xué)者建議可考慮再次穿刺，而對于超聲非可疑結(jié)節(jié)，由于惡性率較低，可考慮先隨訪觀察[12]。當(dāng)結(jié)節(jié)在隨訪期間，超聲的各項評估指標(biāo)明顯改變時再行穿刺。

本研究入選的患者未出現(xiàn)明顯穿刺后并發(fā)癥，這與術(shù)前跟患者談話交流、術(shù)中穿刺路徑選擇、術(shù)后局部按壓等不無關(guān)系。本研究的體會是穿刺醫(yī)師首先要正確選擇穿刺結(jié)節(jié)，在超聲引導(dǎo)下選擇穿刺部位與進(jìn)針路線，實時觀察針尖方向，及時調(diào)整進(jìn)針角度，既要抽吸到足夠診斷的細(xì)胞量，又要避免損傷周圍血管和組織。同時也需要有豐富經(jīng)驗的細(xì)胞學(xué)病理醫(yī)師的配合[9]。

本研究尚存在一些不足，如樣本量略小、細(xì)胞學(xué)不滿意比例偏大、細(xì)胞學(xué)良性病例隨訪時間相對較短等。盡管本研究與國內(nèi)外學(xué)者對US-FNAC的研究都表明其存在一定的局限性，但US-FNAC評價甲狀腺結(jié)節(jié)的研究，從細(xì)胞學(xué)角度為甲狀腺疾病的病理診斷提供了新的途徑和依據(jù)[13]，對甲狀腺小結(jié)節(jié)仍不失為一種安全、準(zhǔn)確、有效的方法。

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Clinicalvalueofultrasound-guidedfineneedleaspirationcytologyofthyroidnodules

YANGXuewen,WENLili,LIUFeng,ZHANGBingying.

DepartmentofUltrasonography,TheFirstPeople’sHospitalofYinchuan,Yinchuan750001,China

ObjectiveTo investigate the clinical value of ultrasound guided fine needle aspiration cytology (US-FNAC) in thyroid nodules.MethodsDate of 113 thyroid nodules US-FNAC less than 15mm in 105 patients were divided into three groups according to nodule size 11～15 mm,6～10 mm and less than 5mm. Compared with the surgical pathology,needle biopsy pathological results and follow-up of one year control,and the sensitivity,specificity,accuracy,positive predictive value,negative predictive value of US-FNAC were evaluated in thyroid nodules.Results113 cases of thyroid nodules,US-FNAC cytology diagnosis of malignant was in 17 cases,10 were suspected malignant,benign,follicular lesions were in 6 cases,the results were not satisfied with the cytology or no diagnosis of 15 cases of 65. The sensitivity and specificity of US-FNAC in the diagnosis of thyroid nodules were 82.7%,the specificity was 95.2%,the coincidence rate was 91.3%,the positive predictive value was 88.9%,and the negative predictive value was 92.3%. Each index of the three groups was not statistically significant(P>0.05).ConclusionUltrasound guided fine needle aspiration cytology is safe,reliable and accurate. It is an important method to distinguish benign and malignant thyroid nodules.

Ultrasoundguided;Thyroidnodule;Fineneedleaspiration;Cytologicalexamination

R736.1

A

10.13621/j.1001-5949.2017.11.0974

寧夏自然科學(xué)基金資助項目(NZ15225)

寧夏銀川市第一人民醫(yī)院B超室，寧夏 銀川 750001

楊學(xué)文(1970-) 男，寧夏籍，本科，副主任醫(yī)師，從事超聲診斷及介入研究。

http://kns.cnki.net/kcms/detail/64.1008.R.20171109.1543.026.html

2017-03-14責(zé)任編輯馬興忠