中醫(yī)疼痛干預(yù)在老年髖部骨折圍手術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用

沈思思　李剛　黃任水　戈勤妹　朱黎

[摘要] 目的 觀察中醫(yī)疼痛干預(yù)的多模式鎮(zhèn)痛方案在老年髖部骨折圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛中的效果。 方法 2016年1月～2017年6月將60例擬行手術(shù)治療的老年髖部骨折患者，隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組，每組30例。治療組采用中醫(yī)疼痛干預(yù)的多模式鎮(zhèn)痛方案，對(duì)照組采用常規(guī)多模式鎮(zhèn)痛方案，選擇術(shù)后12 h、24 h、48 h、72 h及術(shù)后1周作為時(shí)間觀察點(diǎn)，應(yīng)用視覺模擬評(píng)分，靜脈自控鎮(zhèn)痛泵（patient controlled intravenous analgesia，PCIA）按壓人數(shù)，鹽酸哌替啶注射人數(shù)，惡心、嘔吐等藥物反應(yīng)人數(shù)及髖關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲外展活動(dòng)度等指標(biāo)評(píng)價(jià)治療前后疼痛程度、阿片類藥物需求、鎮(zhèn)痛藥物不良反應(yīng)及髖關(guān)節(jié)功能等方面的差異。 結(jié)果 治療組28例、對(duì)照組29例成功完成治療及隨訪。術(shù)后12 h、24 h、48 h、72 h治療組VAS評(píng)分均低于對(duì)照組（P<0.05），術(shù)后1周兩組無差異（P>0.05）。術(shù)后12 h、24 h、48 h對(duì)照組PCIA按壓人數(shù)均多于治療組（P<0.05），對(duì)照組哌替啶注射人數(shù)均多于治療組（P<0.05）。術(shù)后12 h、24 h、48 h、72 h對(duì)照組鎮(zhèn)痛藥物不良反應(yīng)人數(shù)均多于治療組（P<0.05），術(shù)后1周兩組無差異（P>0.05）。術(shù)后1周治療組髖關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)度、外展活動(dòng)度均大于對(duì)照組（P<0.05）。 結(jié)論 中醫(yī)疼痛干預(yù)的多模式鎮(zhèn)痛方案能有效減輕老年髖部骨折患者圍手術(shù)期的急性疼痛，減少阿片類藥物的需求量，降低鎮(zhèn)痛藥物的不良反應(yīng)，有利于髖關(guān)節(jié)功能的早期康復(fù)，對(duì)創(chuàng)建中醫(yī)骨傷科無痛病房具有積極的意義。

[關(guān)鍵詞] 鎮(zhèn)痛；髖部；骨折；老年人；圍手術(shù)期

[中圖分類號(hào)] R683.42 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）36-0141-06

[Abstract] Objective To observe the effect of multimodal analgesic program of Chinese medicine pain intervention in perioperative analgesia of elderly patients with hip fracture. Methods A total of 60 elderly patients with hip fracture scheduled for surgical treatment from January 2016 to June 2017 were randomly divided into treatment group and control group， with 30 cases in each group. The treatment group was treated with multi-modality analgesia program of Chinese medicine pain intervention. The control group was given the conventional multimodal analgesia program. The 12 h， 24 h， 48 h， 72 h after surgery and 1 week after surgery were selected as time point. The indicators including visual analogue scale， the number of patients receiving controlled intravenous analgesia （patient controlled intravenous analgesia， PCIA） pressure， the number of patients receiving pethidine hydrochloride， the number of patients responding to nausea and vomiting， hip joint flexion and outreach activity were used to evaluate the differences in the degree of pain before and after treatment， opioids demand， analgesic drug adverse reactions and hip joint function. Results 28 cases in the treatment group and 29 cases in the control group were successfully treated and followed up. The VAS scores of the treatment group at 12 h， 24 h， 48 h and 72 h after operation were lower than those of the control group（P<0.05）. There was no difference between the two groups at 1 week after operation（P>0.05）. The number of PCIA compression in the control group was more than that of the treatment group at 12 h， 24 h and 48 h after operation（P<0.05）. The number of pethidine injection in the control group was more than that of the treatment group（P<0.05）. The number of patients with adverse reactions of analgesic drugs in the control group was more than that in the treatment group at 12 h， 24 h， 48 h and 72 h after operation（P<0.05）. There was no difference between the two groups after 1 week（P>0.05）. The flexion and outreach activities of the hip joint in the treatment group were greater than those in the control group at one week after operation（P<0.05）. Conclusion The multimodal analgesic program of traditional Chinese medicine （TCM） intervention can effectively reduce the perioperative acute pain in elderly patients with hip fracture， reduce the demand of opioids and the side effects of analgesic drugs. It facilitates the early rehabilitation of hip joint function， and has a positive meaning to create a painless ward orthopedic ward.

[Key words] Analgesia； Hip fracture； Elderly； Perioperative period

老年髖部骨折是骨科的常見病，多主張手術(shù)治療，骨折術(shù)后疼痛多為劇烈的急性疼痛，對(duì)機(jī)體刺激大。圍手術(shù)期疼痛控制可減輕患者痛苦，降低手術(shù)并發(fā)癥，提高術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能。多模式鎮(zhèn)痛（multimodal analgesia，MMA）是一種新的鎮(zhèn)痛管理理念和方法，廣泛用于骨科術(shù)后鎮(zhèn)痛并取得了良好的效果，但阿片類藥物參與的多模式鎮(zhèn)痛，因易引起各系統(tǒng)不良反應(yīng)而不能滿足病人舒適鎮(zhèn)痛的需求。中醫(yī)對(duì)疼痛的診療具有獨(dú)特的理論體系和豐富的治療方法，中藥內(nèi)服、耳穴壓豆、穴位理療等中醫(yī)疼痛干預(yù)措施已在臨床中廣泛應(yīng)用。本研究旨在觀察中醫(yī)疼痛干預(yù)的多模式鎮(zhèn)痛方案在老年髖部骨折圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛中的效果，進(jìn)一步發(fā)掘其應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡>65歲的單側(cè)髖部骨折（包括股骨頸與股骨粗隆間骨折）患者；（2）病程<2周的新鮮閉合性髖部骨折患者；（3）2016年1月～2017年6月，行手術(shù)內(nèi)固定或髖關(guān)節(jié)置換的髖部骨折患者；（4）試驗(yàn)對(duì)象對(duì)本試驗(yàn)的相關(guān)內(nèi)容知情同意，并簽署知情同意書。

病例排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）病理性髖部骨折；（2）合并有身體其它部位骨折的多發(fā)性骨折；（3）既往有患側(cè)髖部骨病史；（4）既往有患側(cè)髖部或股骨骨折病史；（5）長(zhǎng)期服用激素類藥物或酗酒史；（6）合并嚴(yán)重消化系統(tǒng)疾病，禁用非甾體消炎鎮(zhèn)痛或阿片類鎮(zhèn)痛藥物的患者；（7）身體情況較差，合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病。

病例脫落標(biāo)準(zhǔn)：受試者依從性差、發(fā)生嚴(yán)重不良事件、發(fā)生并發(fā)癥或特殊生理變化不宜繼續(xù)接受試驗(yàn)、自行退出者等均為脫落病例。

選擇2016年1月～2017年6月納入我院骨傷科住院治療的60例老年髖部骨折患者。隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組，每組各30例，治療組采用中醫(yī)疼痛干預(yù)的多模式鎮(zhèn)痛方案，對(duì)照組采用常規(guī)多模式鎮(zhèn)痛方案進(jìn)行圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛。治療組2例因依從性差出現(xiàn)脫落，對(duì)照組1例因術(shù)后并發(fā)下肢深靜脈血栓轉(zhuǎn)血管外科進(jìn)一步治療而退出。治療組中男10例，女18例；年齡（78.12±12.91）歲；骨折部位：股骨頸骨折9例，股骨轉(zhuǎn)子間骨折19例；術(shù)前美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)：Ⅰ級(jí)11例，Ⅱ級(jí)9例，Ⅲ級(jí)8例；麻醉方法：椎管內(nèi)麻醉23例，全身麻醉5例；手術(shù)方式：骨折內(nèi)固定術(shù)20例，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)8例。對(duì)照組中男12例，女17例；年齡（77.35±11.83）歲；骨折部位：股骨頸骨折11例，股骨轉(zhuǎn)子間骨折18例；術(shù)前美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)：Ⅰ級(jí)12例，Ⅱ級(jí)10例，Ⅲ級(jí)7例；麻醉方法：椎管內(nèi)麻醉26例，全身麻醉3例；手術(shù)方式：骨折內(nèi)固定術(shù)19例，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)10例。兩組患者治療前性別、年齡、骨折部位、ASA分級(jí)、麻醉方法及手術(shù)方式比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 所有患者的手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成，麻醉均采用腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉，股骨粗隆間骨折均采用股骨近端交鎖髓內(nèi)釘微創(chuàng)固定，股骨頸骨折采用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)或人工股骨頭置換術(shù)。

1.2.2 鎮(zhèn)痛方法 對(duì)照組采用常規(guī)多模式鎮(zhèn)痛方案：患者入院日到術(shù)前1 d，塞來西布（輝瑞制藥有限公司，批號(hào)J20140072）200 mg，1次/d，口服，術(shù)中在關(guān)閉切口前，給予手術(shù)區(qū)域0.2%的羅哌卡因（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號(hào)H20103636）與等量生理鹽水配置為40 mL混合液，由深至淺逐層浸潤(rùn)麻醉。術(shù)畢由麻醉醫(yī)師放置靜脈自控鎮(zhèn)痛泵（patient controlled intravenous analgesia，PCIA），配方為舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號(hào)H20054256）1.0 μg/kg+托烷司瓊（山東羅欣藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)H20061061）2 mg+生理鹽水至100 mL，背景劑量1.5 mL/h，自控量0.5 mL/次，鎖定時(shí)間15 min，鎮(zhèn)痛時(shí)間為48 h。術(shù)后第1天繼續(xù)服用塞來西布（200 mg，1次/d，口服）至術(shù)后1周。治療組采用中醫(yī)疼痛干預(yù)的多模式鎮(zhèn)痛方案：在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用中醫(yī)疼痛干預(yù)方案，患者入院日至術(shù)后7 d，口服芍藥甘草湯加味（生白芍12 g，炙甘草12 g，醋延胡索10 g），選用廣東一方公司的中藥顆粒劑，調(diào)和均勻后分兩等份，分早、晚各1次溫開水沖服，每日1劑。每日行耳穴壓豆（取穴神門、交感、皮質(zhì)下、髖關(guān)節(jié)），由經(jīng)驗(yàn)豐富的責(zé)任護(hù)士行王不留行籽帖敷，每日按壓3次，每次5 min，至感酸痛為度。每日行中頻穴位理療，應(yīng)用中頻脈沖治療儀取穴雙側(cè)合谷、太沖，放置4個(gè)電極片，輸出強(qiáng)度以患者舒適或耐受為宜，20 min/次，1次/d。

兩組患者如術(shù)后主訴疼痛VAS評(píng)分>6分，臨時(shí)使用補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛劑，方法為鹽酸哌替啶肌注，50 mg/次。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn)

（1）疼痛程度：應(yīng)用視覺模擬評(píng)分（VAS）進(jìn)行評(píng)價(jià)。（2）阿片類藥物需求：PCIA按壓人數(shù)、鹽酸哌替啶使用人數(shù)。（3）鎮(zhèn)痛藥物不良反應(yīng)：包括惡心、嘔吐、腹脹、尿潴留、頭暈及嗜睡皮膚瘙癢等，記錄發(fā)生人數(shù)。（4）髖關(guān)節(jié)功能：術(shù)側(cè)髖關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲、外展活動(dòng)度。

記錄術(shù)后12 h、24 h、48 h、72 h及術(shù)后1周5個(gè)觀察時(shí)間點(diǎn)的疼痛程度、阿片類藥物需求、不良反應(yīng)發(fā)生人數(shù)。記錄術(shù)后1周髖關(guān)節(jié)屈曲、外展活動(dòng)度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析；計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組比較以D檢驗(yàn)評(píng)價(jià)是否符合正態(tài)分布，若符合正態(tài)分布，接受t檢驗(yàn)；若不符合正態(tài)分布，則采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)；組間多樣本均數(shù)的比較，采用單因素方差分析，接受F檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用百分比（%）表示，接受χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組各時(shí)間觀察點(diǎn)疼痛程度比較

兩組患者治療前VAS評(píng)分無差異（P>0.05）；術(shù)后12 h、24 h、48 h、72 h治療組VAS評(píng)分均低于對(duì)照組（P<0.05），術(shù)后1周兩組無差異（P>0.05）。治療組間各時(shí)間觀察點(diǎn)VAS評(píng)分比較有顯著性差異，隨著時(shí)間點(diǎn)向后推移，術(shù)后VAS評(píng)分逐漸減少，但術(shù)后12 h高于術(shù)前；對(duì)照組間各時(shí)間觀察點(diǎn)VAS評(píng)分比較也有顯著性差異，隨著時(shí)間點(diǎn)向后推移，術(shù)后VAS評(píng)分也逐漸減少，但術(shù)后12 h、24 h高于術(shù)前。見表2。

2.2 兩組各時(shí)間觀察點(diǎn)阿片類藥物需求比較

在術(shù)后3個(gè)時(shí)間觀察點(diǎn)上，兩組患者PCIA按壓人數(shù)比較有顯著性差異（P<0.05），對(duì)照組各時(shí)間觀察點(diǎn)PCIA按壓人數(shù)均多于治療組；在術(shù)后5個(gè)時(shí)間觀察點(diǎn)上，因術(shù)后72 h、術(shù)后1周兩組哌替啶注射人數(shù)均為0，故不納入統(tǒng)計(jì)，將前3個(gè)時(shí)間觀察點(diǎn)納入統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)兩組患者哌替啶注射人數(shù)比較有顯著性差異（P<0.05），對(duì)照組各時(shí)間觀察點(diǎn)哌替啶注射人數(shù)均多于治療組。見表3。

2.3 兩組各時(shí)間觀察點(diǎn)鎮(zhèn)痛藥物不良反應(yīng)比較

在術(shù)后5個(gè)時(shí)間觀察點(diǎn)上，前4個(gè)時(shí)間點(diǎn)兩組患者鎮(zhèn)痛藥物不良反應(yīng)比較有顯著性差異（P<0.05），對(duì)照組前4個(gè)時(shí)間點(diǎn)鎮(zhèn)痛藥物不良反應(yīng)人數(shù)均多于治療組。術(shù)后1周兩組患者鎮(zhèn)痛藥物不良反應(yīng)比較無差異（P>0.05），見表4。

2.4 兩組術(shù)后1周髖關(guān)節(jié)功能比較

兩組患者術(shù)后1周髖關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)度比較，治療組與對(duì)照組有顯著性差異（P<0.05），治療組屈曲度大于對(duì)照組；術(shù)后1周髖關(guān)節(jié)外展活動(dòng)度比較，治療組與對(duì)照組有顯著性差異（P<0.05），治療組外展度大于對(duì)照組。見表5。

3 討論

3.1 老年髖部骨折的特點(diǎn)

隨著社會(huì)老齡化的發(fā)展，有人預(yù)測(cè)到2025年，全球老年髖部骨折患者人數(shù)將接近4百萬[1]，老年髖部骨折發(fā)病率以1%～3%的速度逐年增加，已成為全球重要的公共衛(wèi)生問題之一[2]。在臨床上將年齡大于65歲的老年人股骨頸和粗隆間骨折定義為“老年髖部骨折”。由于傳統(tǒng)保守治療患者需長(zhǎng)期臥床，骨折愈合時(shí)間長(zhǎng)，帶來一系列的并發(fā)癥，具有較高的病殘率和致死率。老年髖部骨折治療的目的是盡快恢復(fù)患者的活動(dòng)能力，避免并發(fā)癥的發(fā)生，因此手術(shù)治療老年髖部骨折在骨科界已達(dá)成共識(shí)，手術(shù)治療能讓老年人盡快恢復(fù)患肢活動(dòng)和負(fù)重，減少并發(fā)癥的發(fā)生，其療效已得到臨床廣泛證實(shí)[3，4]。但約76%老年患者合并一種及以上內(nèi)科基礎(chǔ)疾病[5]，免疫功能和器官代謝功能降低，身體耐受性差，對(duì)于創(chuàng)傷，手術(shù)，麻醉的應(yīng)激防御能力較低，極易發(fā)生各類圍手術(shù)期并發(fā)癥，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大。近年來，隨著骨科內(nèi)固定器械的革新、微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用及麻醉技術(shù)的進(jìn)步，加速康復(fù)外科（enhance recovery after surgery，ERAS）理念已廣泛應(yīng)用于老年髖部骨折的手術(shù)治療[6，7]，骨科與相關(guān)科室形成多學(xué)科共管模式，建立老年髖部骨折快速診療綠色通道，提供規(guī)范化的手術(shù)治療流程，提高了老年髖部骨折患者治療的有效性與安全性，讓手術(shù)治療成為老年髖部骨折患者的首選治療方案。

3.2 圍手術(shù)期疼痛對(duì)老年髖部骨折患者的影響

髖部骨折圍手術(shù)期疼痛是令每位患者擔(dān)心卻又必須面對(duì)的問題，術(shù)前骨折帶來的疼痛、術(shù)中傷害性刺激與術(shù)后的疼痛均是劇烈的急性疼痛，激烈疼痛可引起身體一系列生理反應(yīng)，從而影響心肺、內(nèi)分泌及激素水平的改變。人體在激烈的疼痛中，可以產(chǎn)生應(yīng)急反應(yīng)，交感神經(jīng)興奮引起心跳加快，血壓升高，呼吸急促，對(duì)一些合并心血管基礎(chǔ)疾病的患者帶來嚴(yán)重的威脅[8]。嚴(yán)重的術(shù)后疼痛會(huì)延長(zhǎng)老年髖部骨折患者術(shù)后臥床時(shí)間，容易出現(xiàn)下肢深靜脈血栓形成，肺栓塞，肺部感染，心血管意外等嚴(yán)重并發(fā)癥，同時(shí)也會(huì)對(duì)老年患者產(chǎn)生心理應(yīng)激反應(yīng)，產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，出現(xiàn)失眠，厭食等癥狀，從而影響術(shù)后康復(fù)計(jì)劃[9，10]。而老年髖部骨折患者大多數(shù)伴有多系統(tǒng)疾病，對(duì)圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛要求較高，如何對(duì)此類患者進(jìn)行圍手術(shù)期疼痛控制，提供一套安全有效的圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛方案，是目前急需解決的難題。

3.3 多模式鎮(zhèn)痛理念在髖部骨折中的臨床應(yīng)用

1993年，Kehlet等[11]提出了“多模式鎮(zhèn)痛”的概念，旨在通過復(fù)合使用不同類型的鎮(zhèn)痛藥物，使鎮(zhèn)痛作用相加或協(xié)同，更充分的發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。近年來，圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛發(fā)展迅速并得到廣泛普及，現(xiàn)代的多模式鎮(zhèn)痛（multimodal analgesia，MMA）是指聯(lián)合應(yīng)用不同作用機(jī)制的藥物和（或）鎮(zhèn)痛方法，作用于疼痛病理生理的不同時(shí)相和（或）不同靶位，以達(dá)到效應(yīng)-不良反應(yīng)比最大化。MMA是目前控制圍手術(shù)期疼痛選用的主要鎮(zhèn)痛模式之一，同樣廣泛應(yīng)用于髖部骨折的圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛，并取得了良好的效果。研究表明[12，13]MMA參與的髖部骨折圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛可以減輕患者疼痛，減少術(shù)后并發(fā)癥，有利于早期無痛功能鍛煉，促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)?，F(xiàn)用于髖部骨折圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛的MMA方案多為非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥、阿片類鎮(zhèn)痛藥和局部麻醉藥等的組合。然而作為術(shù)后鎮(zhèn)痛最有效的阿片類藥物，因其較高的副作用發(fā)生率，如惡心嘔吐、尿潴留、便秘、頭暈、軀體和精神依賴，甚至出現(xiàn)呼吸抑制，現(xiàn)在普遍認(rèn)為應(yīng)減少阿片類藥物用量，“不用”或“少用”阿片類藥物的主張已經(jīng)逐漸得到認(rèn)同。進(jìn)行非阿片類的鎮(zhèn)痛藥物或鎮(zhèn)痛技術(shù)的研究，使其作為一線鎮(zhèn)痛方法參與到MMA的方案中，已經(jīng)成為疼痛醫(yī)學(xué)研究的熱點(diǎn)。

3.4 中醫(yī)對(duì)疼痛的認(rèn)識(shí)及研究

中醫(yī)學(xué)對(duì)疼痛的認(rèn)識(shí)和診療歷史悠久，中醫(yī)學(xué)的起源與外傷疼痛的診療實(shí)踐密切相關(guān)，創(chuàng)痛在先民狩獵、生產(chǎn)活動(dòng)中最為多見，并形成了一套獨(dú)特的理論體系和豐富的治療方法。骨折產(chǎn)生的疼痛是外傷導(dǎo)致人體氣血運(yùn)行障礙所致，“不通則痛”的外傷致痛理論確立了中醫(yī)治療疼痛以“通”為法的治療原則。

中醫(yī)對(duì)急性疼痛的鎮(zhèn)痛治療主要在中藥內(nèi)服外用、針灸、耳穴等方面，近年來借助物理學(xué)原理又發(fā)明了磁場(chǎng)療法、中頻穴位理療、中藥離子導(dǎo)入等療法。實(shí)驗(yàn)研究表明延胡索、川芎等中藥具有中樞鎮(zhèn)痛作用[14，15]，延胡索鎮(zhèn)痛的主要藥效物質(zhì)基礎(chǔ)是延胡索總堿，其效價(jià)約為嗎啡的40%；芍藥甘草湯具有明顯的鎮(zhèn)痛、抗炎作用[16]，能抑制慢性坐骨神經(jīng)結(jié)扎大鼠的機(jī)械痛敏和熱痛敏作用，術(shù)前給藥對(duì)神經(jīng)病理性疼痛有超前鎮(zhèn)痛作用[17]。針刺機(jī)體一定的腧穴能激發(fā)一種類似嗎啡樣的內(nèi)源性鎮(zhèn)痛物質(zhì)—腦肽，從而產(chǎn)生針刺鎮(zhèn)痛的效應(yīng)[18]。耳穴療法能夠通過下行抑制疼痛控制系統(tǒng)的激活，引起脊髓中的疼痛信號(hào)傳導(dǎo)逐步減弱，同時(shí)釋放內(nèi)源性阿片肽起鎮(zhèn)痛作用[19，20]。目前中醫(yī)鎮(zhèn)痛方法因其具有安全、方便、無創(chuàng)等優(yōu)勢(shì)，已在骨科圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛中被廣泛應(yīng)用[21-23]。

3.5 中醫(yī)疼痛干預(yù)的多模式鎮(zhèn)痛方案在老年髖部骨折圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛中的作用分析

我們根據(jù)中醫(yī)疼痛理論，在常規(guī)多模式鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上，制定以內(nèi)服芍藥甘草湯加味、耳穴壓豆與中頻穴位理療等中醫(yī)疼痛干預(yù)方法參與的多模式鎮(zhèn)痛方案。中藥內(nèi)服方劑為芍藥甘草湯加醋延胡索，芍藥是一味治療各種急性疼痛的要藥，對(duì)血脈瘀阻，閉塞不通的實(shí)性疼痛，能通順營(yíng)衛(wèi)氣血；對(duì)經(jīng)脈空虛，失養(yǎng)不榮的虛性疼痛，能養(yǎng)血柔肝，斂陰和營(yíng)。老年髖部骨折患者圍手術(shù)期疼痛多為本虛標(biāo)實(shí)的虛實(shí)夾雜疼痛，芍藥能更好地發(fā)揮其“實(shí)可通，虛能榮”的鎮(zhèn)痛特點(diǎn)。芍藥甘草湯出自張仲景的《傷寒論》，芍藥與甘草相配伍，既能酸甘益陰斂營(yíng)，又能緩急舒攣止痛，實(shí)驗(yàn)與臨床研究均已證實(shí)其對(duì)神經(jīng)病變所致的疼痛有明顯的鎮(zhèn)痛作用[16，17，24，25]。延胡索具有較強(qiáng)的行氣止痛作用，延胡索可以算是中醫(yī)的鎮(zhèn)痛藥，《本草綱目·草部》記載本品性味“辛溫，無毒”，有“活血、行氣、止痛”之功，“專治一身上下諸痛”，現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)及臨床研究均證實(shí)其有良好的止痛作用[23]。針灸通過調(diào)動(dòng)機(jī)體內(nèi)在抗痛機(jī)制維持和恢復(fù)機(jī)體的生理穩(wěn)定，具有良好的鎮(zhèn)痛效果，耳穴壓豆與穴位貼敷是針灸治療學(xué)的一個(gè)代表，是中醫(yī)獨(dú)具特色的非藥物治療方法之一。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“耳者，宗脈之所聚”，與全身臟腑經(jīng)絡(luò)有著密切的聯(lián)系，刺激耳相應(yīng)部位，就可調(diào)整機(jī)體機(jī)能，調(diào)節(jié)陰陽平衡，通行氣血，激發(fā)經(jīng)氣而達(dá)到止痛的目的。有基礎(chǔ)研究表明耳穴療法是通過降低患者血漿P物質(zhì)達(dá)到鎮(zhèn)痛作用[26]，臨床研究也證實(shí)了耳穴在骨科圍手術(shù)期的輔助鎮(zhèn)痛作用[21，27]。本文耳穴選用神門、交感、皮質(zhì)下和髖關(guān)節(jié)四穴，神門穴能鎮(zhèn)靜安神，心主神明，王冰注《內(nèi)經(jīng)》中指出：“心寂則痛微，心燥則痛甚，百端之起，皆由心生”，故神門穴可鎮(zhèn)靜安神而止痛，是耳穴中的止痛要穴；交感、皮質(zhì)下都是結(jié)合現(xiàn)代解剖、生理學(xué)而命名的，其作用也與其生理學(xué)上的作用相符，皮質(zhì)下穴可以消除大腦皮層中的痛性病灶，改善內(nèi)分泌功能；交感穴可調(diào)節(jié)血管舒縮功能而止痛；髖關(guān)節(jié)為阿是穴，故對(duì)于髖關(guān)節(jié)周圍疾病所導(dǎo)致的疼痛具有鎮(zhèn)痛作用。我們的中頻穴位理療是是將物理學(xué)中頻脈沖波與穴位貼敷相結(jié)合，通過中頻脈沖治療儀將電流作用于具有鎮(zhèn)痛作用的穴位上，起到刺激穴位而達(dá)到鎮(zhèn)痛的作用，作用類似針灸，但操作更為簡(jiǎn)便。合谷、太沖是針灸配方中最佳組合的穴對(duì)之一，二穴一上一下，一陰一陽，組合運(yùn)用能通達(dá)上下、協(xié)調(diào)陰陽，可治療多種病癥，鎮(zhèn)靜安神、解痙止痛、活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)止痛是其主要功效之一，因此臨床中常用于四肢骨關(guān)節(jié)疼痛，腰痛，頭痛，痛經(jīng)等急慢性疼痛的鎮(zhèn)痛治療[28]。

本文通過前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究的數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)多模式鎮(zhèn)痛方案相比，中醫(yī)疼痛干預(yù)的多模式鎮(zhèn)痛方案能有效減輕老年髖部骨折患者圍手術(shù)期的急性疼痛，減少阿片類藥物的需求量，降低鎮(zhèn)痛藥物的不良反應(yīng)，有助于髖關(guān)節(jié)早期無痛功能鍛煉，促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。本文將中醫(yī)疼痛干預(yù)的多模式鎮(zhèn)痛方案應(yīng)用于老年髖部骨折圍手術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛中，中西醫(yī)結(jié)合，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)互補(bǔ)，挖掘中醫(yī)疼痛理論與治療方法，發(fā)揮中醫(yī)疼痛治療方法簡(jiǎn)便易行的優(yōu)勢(shì)，體現(xiàn)了中醫(yī)在現(xiàn)代疼痛診療工作中應(yīng)用價(jià)值。

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（收稿日期：2017-10-28）