探討快速康復(fù)外科理念在胸腔鏡下肺癌根治術(shù)圍手術(shù)期中的應(yīng)用

張翔　謝德耀　陳朝紅　林靜靜

[摘要] 目的 探討快速康復(fù)外科理念（rapid rehabilitation surgery concept，F(xiàn)TS）對(duì)胸腔鏡下肺癌根治術(shù)圍手術(shù)期的影響。 方法 隨機(jī)選取2015年5月～2017年5月我院收治的非小細(xì)胞肺癌患者100例，依據(jù)圍術(shù)期處理方法將這些患者分為實(shí)驗(yàn)組（n=50）和對(duì)照組（n=50）兩組，對(duì)照組患者給予常規(guī)的胸科物理治療，實(shí)驗(yàn)組在常規(guī)胸科物理治療基礎(chǔ)上應(yīng)用主動(dòng)呼吸循環(huán)技術(shù)進(jìn)行訓(xùn)練，然后對(duì)兩組患者的VAS評(píng)分、胸腔閉式引流管、尿管的放置時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間、6MWT、SF-36評(píng)分、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。 結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組患者的VAS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組（P<0.05），胸腔閉式引流管、尿管的放置時(shí)間及術(shù)后住院天數(shù)均顯著短于對(duì)照組（P<0.05），6MWT顯著長(zhǎng)于對(duì)照組（P<0.05），呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率4.0%（2/50）顯著低于對(duì)照組18.0%（9/50）（P<0.05），SF-36量表中生理質(zhì)量、角色質(zhì)量、心理質(zhì)量、社會(huì)質(zhì)量評(píng)分均顯著高于對(duì)照組（P<0.05）。 結(jié)論 快速康復(fù)外科理念能夠有效改善胸腔鏡下肺癌根治術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理效果。

[關(guān)鍵詞] 快速康復(fù)外科理念；胸腔鏡下肺癌根治術(shù)；圍手術(shù)期

[中圖分類號(hào)] R473.73；R655 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）36-0105-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of rapid rehabilitation surgery concept（FTS）on the perioperative period of thoracoscopic lung cancer radical surgery. Methods 100 patients with non-small cell lung cancer who were admitted to our hospital from May 2015 to May 2017 were randomly selected. According to perioperative management， these patients were divided into experimental group（n=50） and control group（n=50）. Patients in the control group were given routine thoracic physical therapy. The experimental group was given active breathing cycle technical training on the basis of routine thoracic physical therapy. VAS score， closed thoracic drainage tube， catheter placement time and postoperative hospital stay， 6MWT， SF-36 score and occurrence of respiratory complications were analyzed statistically in both groups. Results The VAS score in the experimental group was significantly lower than that in the control group（P<0.05）. Closed thoracic drainage tube， catheter placement time and postoperative length of stay were significantly shorter than those in the control group（P<0.05）. 6MWT was significantly longer than the control group（P<0.05）. The incidence rate of respiratory complications was 4.0% （2/50）， significantly lower than that of 18.0%（9/50）in the control group（P<0.05）. In SF-36 scale， physical quality， role quality， psychological quality， and social quality scores were all significantly higher than those in the control group（P<0.05）. Conclusion The concept of rapid rehabilitation surgery can effectively improve the perioperative nursing effect of thoracoscopic lung cancer radical surgery.

[Key words] Rapid rehabilitation surgery concept（FTS）； Thoracoscopic lung cancer radical surgery； Perioperative period

FTS近5年來(lái)在歐美國(guó)家廣泛應(yīng)用，但主要應(yīng)用中普通外科及婦科簡(jiǎn)單手術(shù)病人中。隨著近幾年術(shù)后快速康復(fù)的推進(jìn)，胸腔鏡技術(shù)的快速發(fā)展，加速康復(fù)外科（accelerated rehabilitation surgery，ERAS）運(yùn)用于胸部手術(shù)圍手術(shù)期以降低呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。但到目前為止該技術(shù)并未普遍開(kāi)展，對(duì)圍手術(shù)期治療運(yùn)用的報(bào)道文獻(xiàn)并不多[1]。本研究對(duì)2015年5月～2017年5月我院收治的非小細(xì)胞肺癌患者100例的臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，探討快速康復(fù)外科理念對(duì)胸腔鏡下肺癌根治術(shù)圍手術(shù)期的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取2015年5月～2017年5月我院收治的非小細(xì)胞肺癌患者100例，納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均經(jīng)病理檢查確診為非小細(xì)胞肺癌，均有手術(shù)指征，均接受胸腔鏡下肺癌根治術(shù)治療；排除標(biāo)準(zhǔn)：將術(shù)中全肺切除等患者排除在外。依據(jù)護(hù)理方法將患者分為實(shí)驗(yàn)組（n=50）和對(duì)照組（n=50）。實(shí)驗(yàn)組患者中男26例，女24例，年齡18～80歲，平均（49.5±7.8）歲。對(duì)照組患者中男25例，女25例，年齡19～80歲，平均（50.6±7.4）歲。兩組患者的一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 兩組患者均接受常規(guī)藥物治療，并給予對(duì)照組患者常規(guī)的胸科物理治療：（1）術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估：①年齡>50歲；吸煙史>40年；有氣管定植菌（通過(guò)氣管鏡檢查）；②戒煙時(shí)間<15 d；PEF<250 L/min；肺功能臨界狀態(tài)；6 min步行試驗(yàn)<350 min；（2）圍術(shù)期康復(fù)方案：①藥物康復(fù)?？垢腥荆盒g(shù)前3 d及術(shù)后3 d（敏感抗生素）；祛痰：術(shù)前3 d及術(shù)后3 d（沐舒坦30 mg，靜脈滴注，每8小時(shí)1次）；平喘：術(shù)前3 d及術(shù)后3 d（普米克+愛(ài)全樂(lè)）；②物理康復(fù)。激勵(lì)式肺量計(jì)：術(shù)前3 d開(kāi)始應(yīng)用激勵(lì)式肺量計(jì)鍛煉。功率自行車：術(shù)前3 d開(kāi)始應(yīng)用功率自行車鍛煉。主動(dòng)式呼吸技術(shù)：術(shù)前3 d開(kāi)始應(yīng)用主動(dòng)式呼吸技術(shù)；③手術(shù)期間康復(fù)。手術(shù)方式：采用微創(chuàng)胸腔鏡手術(shù)方式；術(shù)中液體管理：如術(shù)中出血<300 mL；液體控制<1000 mL；術(shù)中體溫控制：術(shù)中采用保溫毯維持體溫；術(shù)中鎮(zhèn)痛管理：常規(guī)麻醉+術(shù)后切口局部麻醉；④術(shù)后康復(fù)。術(shù)后管道管理：術(shù)后即刻拔除導(dǎo)尿管；術(shù)后如無(wú)漏氣，引流液體量<300 mL，術(shù)后48 h拔除引流管；術(shù)后鎮(zhèn)痛管理：術(shù)后胸腔注射麻醉+靜脈維持麻醉3 d；術(shù)后呼吸管理：術(shù)后指導(dǎo)患者在做霧化的同時(shí)結(jié)合胸廓擴(kuò)張技術(shù)與呼吸控制交替運(yùn)用，在霧化結(jié)束后進(jìn)行用力呼氣技術(shù)，最后再咳嗽。每天進(jìn)行2次，每次15 min，1周為1個(gè)療程。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組 實(shí)驗(yàn)組在常規(guī)胸科物理治療基礎(chǔ)上應(yīng)用主動(dòng)呼吸循環(huán)技術(shù)進(jìn)行訓(xùn)練，其具體操作方法如下：（1）入院第1天之術(shù)前：在指導(dǎo)患者常規(guī)的胸科物理治療方法基礎(chǔ)上增加主動(dòng)呼吸循環(huán)技術(shù)的訓(xùn)練。先讓患者了解主動(dòng)呼吸技術(shù)的概念及其作用，然后指導(dǎo)患者進(jìn)行具體的操作練習(xí)：a呼吸控制：患者處于有很好支撐而且舒適的體位，可以取坐位或者高側(cè)臥位，指導(dǎo)患者按照自身的速度和深度進(jìn)行潮式呼吸，并鼓勵(lì)其放松上胸部和肩部，盡可能多地利用下胸部。b胸廓擴(kuò)張運(yùn)動(dòng)：指導(dǎo)患者進(jìn)行健側(cè)臥位，治療師輕輕將手或患者手放在手術(shù)側(cè)胸壁上，指導(dǎo)患者緩慢深吸氣，同時(shí)感受將盡量多的氣體吸入到手一側(cè)的肺組織里，吸氣到最大時(shí)保持該狀態(tài)3 s，然后在放松呼氣。每次完成3～4次胸廓擴(kuò)張技術(shù)后進(jìn)行再呼吸控制。c用力呼氣技術(shù)：指導(dǎo)患者胸闊擴(kuò)張運(yùn)動(dòng)及呼吸控制之后進(jìn)行用力呼氣（呵氣），先進(jìn)行多次小量吸氣后呵氣運(yùn)動(dòng)，再進(jìn)行1～2次深吸氣后盡最大力量的呵氣，最后進(jìn)行有效咳嗽。主動(dòng)呼吸循環(huán)技術(shù)是一種綜合呼吸周期控制、胸廓擴(kuò)張和用力呼氣技術(shù)的程序療法。指導(dǎo)患者進(jìn)行每次10 min的訓(xùn)練，每天3次；（2）術(shù)后指導(dǎo)。患者在做霧化的同時(shí)結(jié)合胸廓擴(kuò)張技術(shù)與呼吸控制交替運(yùn)用，在霧化結(jié)束后進(jìn)行用力呼氣技術(shù)，最后再咳嗽。每天進(jìn)行2次，每次15 min，1周為1個(gè)療程。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

（1）疼痛評(píng)價(jià)：術(shù)后當(dāng)天至出院當(dāng)天疼痛評(píng)分表（visual analogue scale，VAS）評(píng)估[2]；（2）胸腔閉式引流管、尿管的放置時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間：通過(guò)護(hù)理記錄查閱置管時(shí)間和拔管時(shí)間，計(jì)算引流管的放置時(shí)間。同時(shí)也可查閱病例計(jì)算術(shù)后住院時(shí)間；（3）通過(guò)患者的生命體征、癥狀表現(xiàn)、血液檢查、影像學(xué)檢查，觀察患者是否出現(xiàn)肺部感染、肺不張、低氧血癥等呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，紀(jì)錄并發(fā)癥例數(shù)；（4）6 min步行測(cè)試：術(shù)前及拔管后1 d進(jìn)行6 min步行測(cè)試，記錄6 min步行距離（6 minute walk distance，6MWT）；（5）評(píng)定表：紀(jì)錄患者入院時(shí)及出院時(shí)簡(jiǎn)易生活質(zhì)量量表（simple quality of life scale，SF-36）評(píng)定結(jié)果，內(nèi)容包括生理、角色、心理、社會(huì)質(zhì)量四項(xiàng)，隨著評(píng)分的提升，患者的生活質(zhì)量逐漸提升[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，兩組患者的VAS評(píng)分、胸腔閉式引流管、尿管的放置時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間、6MWT、SF-36評(píng)分等計(jì)量資料用（x±s）表示，用t檢驗(yàn)；用率表示兩組患者的呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生情況等計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后當(dāng)天與出院當(dāng)天的VAS評(píng)分變化情況比較

兩組患者出院當(dāng)天的VAS評(píng)分均顯著低于術(shù)后（P<0.05）；術(shù)后當(dāng)天、出院當(dāng)天實(shí)驗(yàn)組患者的VAS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者的胸腔閉式引流管、尿管的放置時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間、6MWT比較

實(shí)驗(yàn)組患者的胸腔閉式引流管、尿管的放置時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組（P<0.05），6MWT顯著長(zhǎng)于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者的呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生情況比較

實(shí)驗(yàn)組患者的呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率為4.0%（2/50）顯著低于對(duì)照組18.0%（9/50）（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者入院時(shí)與出院時(shí)SF-36評(píng)分變化情況比較

兩組患者出院時(shí)的SF-36量表中生理質(zhì)量、角色質(zhì)量、心理質(zhì)量、社會(huì)質(zhì)量評(píng)分均顯著高于入院時(shí)（P<0.05）；入院時(shí)兩組患者SF-36量表中生理質(zhì)量、角色質(zhì)量、心理質(zhì)量、社會(huì)質(zhì)量評(píng)分比較差異均不顯著（P>0.05），出院時(shí)實(shí)驗(yàn)組患者SF-36量表中生理質(zhì)量、角色質(zhì)量、心理質(zhì)量、社會(huì)質(zhì)量評(píng)分均顯著高于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表4。

3討論

原發(fā)性支氣管肺癌是最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，全球肺癌的發(fā)病率和死亡率均呈上升態(tài)勢(shì)，尤其在我國(guó)[4，5]。隨著工業(yè)化速度加快、環(huán)境污染加重、人口老年化加劇，肺癌的癌癥負(fù)擔(dān)日益加重[6]。目前肺癌的首選治療方法是外科手術(shù)，其中術(shù)后如何更好的恢復(fù)，一直是個(gè)熱點(diǎn)問(wèn)題。ERAS是過(guò)去5～10年間旨在降低圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率以及縮短住院時(shí)間的圍術(shù)期管理粗略[7-10]。胸科手術(shù)由于術(shù)式相對(duì)復(fù)雜，術(shù)后并發(fā)癥多，ERAS應(yīng)用一直不能像普外和婦科廣泛。但目前胸腔鏡技術(shù)發(fā)展極為迅速，現(xiàn)存的肺癌圍術(shù)期康復(fù)流程一般是開(kāi)胸手術(shù)時(shí)期延續(xù)下來(lái)的，理論上將ERAS和腔鏡技術(shù)結(jié)合起來(lái)能夠更好的為腫瘤患者服務(wù)。本研究結(jié)合最新快速康復(fù)理念，重新優(yōu)化胸腔鏡肺癌術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后康復(fù)流程[11-13]。胸科手術(shù)術(shù)后不能快速恢復(fù)的主要問(wèn)題是術(shù)后疼痛明顯，肺部并發(fā)癥多，身上管道多等情況。而傳統(tǒng)術(shù)后肺部恢復(fù)技術(shù)包括咳嗽、體位引流、叩擊、震動(dòng)、機(jī)械輔助排痰等，但術(shù)后疼痛、運(yùn)動(dòng)耐量下降常常會(huì)限制這些技術(shù)運(yùn)用[14-16]。

主動(dòng)呼吸循環(huán)技術(shù)（active cycle of breathing techniques，ACBT），它是一種用于松動(dòng)和清除過(guò)多的支氣管分泌物的胸部物理治療技術(shù)，患者可以主動(dòng)完成或經(jīng)過(guò)輔助完成[17-20]。同時(shí)我們采用高?；颊咝g(shù)前物理、藥物康復(fù)的模式，加速術(shù)后肺部恢復(fù)。圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛是現(xiàn)代鎮(zhèn)痛的新理念，目前胸科手術(shù)傳統(tǒng)是以全麻為主，術(shù)后效果不是十分滿意。本實(shí)驗(yàn)中采取全麻+切口浸潤(rùn)麻醉+術(shù)后胸腔注射持續(xù)麻醉的聯(lián)合鎮(zhèn)痛模式優(yōu)化鎮(zhèn)痛效果。同時(shí)我們對(duì)術(shù)后患者舒適度極為重視，優(yōu)化術(shù)后患者管道管理，縮短管道停留時(shí)間。通過(guò)這次研究，推廣胸科快速圍術(shù)期康復(fù)的應(yīng)用，降低呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生，明顯縮短住院時(shí)間和節(jié)約醫(yī)療用藥支出，提高患者圍術(shù)期舒適度，加速患者早日回歸家庭，改善其生存質(zhì)量。同時(shí)也可以減輕醫(yī)務(wù)人員對(duì)氣道管理的工作。結(jié)果表明，兩組患者出院當(dāng)天的VAS評(píng)分均顯著低于術(shù)后當(dāng)天（P<0.05）；術(shù)后當(dāng)天、出院當(dāng)天實(shí)驗(yàn)組患者的VAS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組（P<0.05）；實(shí)驗(yàn)組患者的胸腔閉式引流管、尿管的放置時(shí)間及術(shù)后住院天數(shù)均顯著短于對(duì)照組（P<0.05），6MWT顯著長(zhǎng)于對(duì)照組（P<0.05）；實(shí)驗(yàn)組患者的呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率4.0%（2/50）顯著低于對(duì)照組（P<0.05）；兩組患者出院時(shí)的SF-36量表中生理質(zhì)量、角色質(zhì)量、心理質(zhì)量、社會(huì)質(zhì)量評(píng)分均顯著高于入院時(shí)（P<0.05）；入院時(shí)兩組患者的SF-36量表中生理質(zhì)量、角色質(zhì)量、心理質(zhì)量、社會(huì)質(zhì)量評(píng)分比較差異均不顯著（P>0.05），出院時(shí)實(shí)驗(yàn)組患者的SF-36量表中生理質(zhì)量、角色質(zhì)量、心理質(zhì)量、社會(huì)質(zhì)量評(píng)分均顯著高于對(duì)照組（P<0.05），充分證實(shí)了快速康復(fù)外科理念應(yīng)用的優(yōu)越性。

總之，快速康復(fù)外科理念能夠有效改善胸腔鏡下肺癌根治術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理效果，值得在臨床推廣。

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（收稿日期：2017-09-27）