卡維地洛對肝硬化食管胃靜脈曲張再出血的預(yù)防作用

謝俊鋒　顧秋平　朱方擎　羅清甜　葉鵬　邱榮鋒

[摘要] 目的 探討卡維地洛對肝硬化食管胃靜脈曲張再出血的預(yù)防作用。 方法 將2014年1月～2016年6月肝硬化食管胃靜脈曲張于我院就診且行內(nèi)鏡下治療的60例患者納入研究并依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分組。對照組30例患者術(shù)后常規(guī)口服普奈洛爾，觀察組30例則采用卡維地洛，治療6個月。比較兩組治療前后門靜脈內(nèi)徑、門靜脈主干血流量（QPV）、脾臟厚度改善情況，比較兩組臨床療效。 結(jié)果 治療后，觀察組門靜脈內(nèi)徑、門靜脈主干血流量（QPV）、脾臟厚度均小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組肝功能好轉(zhuǎn)率、腹水好轉(zhuǎn)率、食管胃靜脈曲張好轉(zhuǎn)率、再出血發(fā)生率均更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組總有效率96.67%（29/30），高于對照組的70.00%（21/30），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 卡維地洛與普奈洛爾均是預(yù)防肝硬化食管胃靜脈曲張再出血的有效藥物，但前者效果更為顯著，值得推廣。

[關(guān)鍵詞] 卡維地洛；肝硬化；食管胃靜脈曲張出血；門脈高壓

[中圖分類號] R656.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）36-0035-03

[Abstract] Objective To investigate the preventive effect of carvedilol on esophageal and gastric variceal rebleeding in patients with liver cirrhosis. Methods 60 patients with esophageal varices in our hospital from January 2014 to June 2016 were treated with endoscopic therapy， and were randomLy divided into two groups according to random data table. In the control group， 30 patients received routine oral administration of F Naylor， and 30 patients in the observation group were treated with carvedilol for 6 months. The portal vein diameter， portal vein blood flow（QPV） and spleen thickness were compared before and after treatment， and the clinical efficacy of the two groups was compared. Results After treatment， the diameter of portal vein， the blood flow volume of portal vein（QPV） and the thickness of spleen in the observation group were all less than those in the control group， the difference was significant（P<0.05）； The improvement rate of liver function， the improvement rate of ascites， the improvement rate of esophageal and gastric varices and the incidence of rebleeding in the observation group were lower than those in the observation group， and the difference was significant（P<0.05）； The total effective rate of the observation group was 96.67%（29/30）， which was higher than 70.00% of the control group （21/30）， the difference was significant（P<0.05）. Conclusion Carvedilol and F Naylor are effective drugs to prevent esophageal and gastric varices rebleeding in cirrhosis， but the former is more effective and worthy of promotion.

[Key words] Carvedilol； Cirrhosis； Esophageal and gastric variceal bleeding； Portal hypertension

我國是慢性肝病高發(fā)的國家，包括慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎及酒精性肝病等疾病，總體患病率近20%[1]。慢性肝病若得不到及時治療可發(fā)展為肝硬化，可引起諸多并發(fā)癥[2]。在門靜脈高壓的作用下，可引起食管胃底靜脈曲張，可因飲食、情緒、血壓升高等因素影響而引起出血，被視為肝硬化失代償期患者嚴(yán)重并發(fā)癥之一，出血量多時可因失血性休克而危及生命。電子內(nèi)鏡在消化系統(tǒng)疾病診療中的重要性日漸增強(qiáng)，但預(yù)防術(shù)后出血仍是臨床亟待研究的重要課題[3]。目前國內(nèi)外多主張應(yīng)用一線藥物普奈洛爾預(yù)防止血，但存在不良反應(yīng)大，且療效得到多項研究質(zhì)疑[4]?？ňS地洛是新型降門脈壓力藥物，但目前相關(guān)研究報道較少。本研究卡維地洛在食管胃靜脈曲張出血的報道甚少。本研究將2014年1月～2016年6月肝硬化食管胃靜脈曲張于我院就診且行內(nèi)鏡下治療的60例患者納入研究，旨在為臨床醫(yī)師此類患者預(yù)防止血藥物的選擇提供理論依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2014年1月～2016年6月肝硬化食管胃靜脈曲張于我院就診且行內(nèi)鏡下治療的60例患者納入研究，隨機(jī)數(shù)字表法分組。對照組中男19例，女11例，年齡47～72歲，平均（57.46±6.19）歲。病程1～9年，平均（3.65±1.14）年?；A(chǔ)病：慢性乙肝22例，慢性丙肝3例，酒精性肝病3例，膽汁淤積性肝硬化2例；觀察組中男17例，女13例，年齡45～73歲，平均（58.02±6.24）歲。病程1～10年，平均（3.74±1.20）年。基礎(chǔ)病：慢性乙肝21例，慢性丙肝3例，酒精性肝病4例，膽汁淤積性肝硬化2例。兩組一般情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：患者存在長期慢性肝臟疾病病史，可見乏力、納差、身目尿黃、腹水、雙下肢浮腫、血常規(guī)提示三系減少，轉(zhuǎn)氨酶升高、白蛋白降低，腹部CT提示肝硬化，電子胃鏡檢查可見胃底食管部位靜脈曲張，可呈現(xiàn)紅色征。納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診肝硬化食管胃靜脈曲張（中重度），要求內(nèi)鏡治療，且均與患者溝通知曉風(fēng)險者；②經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理會審核。排除標(biāo)準(zhǔn)：①藥物過敏或不能耐受手術(shù)者；②凝血及肝腎功能嚴(yán)重障礙者。

1.2 治療方法

兩組患者入院后采用Olympus Q260J電子胃鏡由奧林巴斯醫(yī)療株式會社生產(chǎn)，病情平穩(wěn)行內(nèi)鏡下套扎。MBL-6-F型號的六環(huán)連續(xù)結(jié)扎器由美國威爾遜庫克醫(yī)學(xué)公司提供，胃底靜脈曲張破裂出血者行組織膠注射，首次套扎或組織膠注射2周后可酌情行重復(fù)治療，直至靜脈曲張減弱為輕度或消失，所有患者均術(shù)后禁食24 h。對照組：手術(shù)治療后次日口服普萘洛爾片（陜西永壽藥業(yè)，10 mg/片，批號20131106），起始劑量10 mg/次，2次/d，根據(jù)情況逐漸增大劑量，直至最大耐受量，最大用量≤160 mg/d。應(yīng)答達(dá)標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)：靜息心率下降到基礎(chǔ)心率的75%或靜息心率達(dá)50～60次/min，方可以此劑量長期維持。觀察組：手術(shù)治療后次日口服卡維地洛（海南碧凱藥業(yè)，12.50 mg/片，批號20131207），肝功能Child-pugh A級的患者12.5 mg，每日2次；肝功能Child-pugh B、C級的患者6.25 mg，每日2次，應(yīng)答標(biāo)準(zhǔn)及禁忌證同普萘洛爾，均以6個月為1個療程。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者治療前后門靜脈內(nèi)徑、門靜脈主干血流量（QPV）、脾臟厚度改善情況，由我院彩超檢測；比較兩組再出血率、肝功能好轉(zhuǎn)率、腹水好轉(zhuǎn)率、食管胃靜脈曲張好轉(zhuǎn)率情況；比較兩組臨床療效差異。肝功能好轉(zhuǎn)率[7]：即治療后較治療前肝功能Child-pugh評級下降級別。腹水好轉(zhuǎn)率：即治療后較治療前腹水量由大量轉(zhuǎn)為中量、少量或無腹水（通過B超腹水測量）。食管胃靜脈曲張好轉(zhuǎn)[8]：即治療后較治療前曲張靜脈由重度減輕為中度、輕度或消失，或中度減輕為輕度及消失，紅色征陽性轉(zhuǎn)陰性；比較兩組臨床療效差異。治愈：治療后無嘔血、黑便等出血癥狀，無靜脈曲張，隨訪期間未再新發(fā)出血；有效：治療后嘔血、黑便等出血癥狀基本消失，靜脈曲張明顯改善，隨訪期間可新發(fā)出血，量少；無效：治療后出血及靜脈曲張未改善[6]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析處理，計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組QPV及門靜脈內(nèi)徑比較

治療前兩組QPV及門靜脈內(nèi)徑比較無顯著差異（P>0.05）；治療后，患者QPV、門靜脈內(nèi)徑、脾臟厚度降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；治療后觀察組上述門脈高壓指標(biāo)均更低（P<0.05）。見表1、表2。

2.2 兩組患者隨訪情況比較

觀察組患者肝功能好轉(zhuǎn)率、腹水好轉(zhuǎn)率、食管胃靜脈曲張好轉(zhuǎn)率、再出血發(fā)生率均更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.3 兩組患者臨床療效比較

觀察組總有效率96.67%（29/30），高于對照組的70.00%（21/30），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

門靜脈高壓是肝硬化的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，當(dāng)肝靜脈壓力梯度超過12 mmHg時食管胃靜脈破裂出血的風(fēng)險顯著升高[9]。對于肝硬化患者而言，首次出血后再次出血的風(fēng)險明顯提高，因此對于此類患者而言預(yù)防同樣重要。目前，內(nèi)鏡下介入及藥物治療是預(yù)防食管胃靜脈曲張初次出血（一級預(yù)防）和再次出血（二級預(yù)防）的主要方法，藥物主要包括普萘洛爾等非選擇性β受體阻滯劑，內(nèi)鏡治療則包括食管靜脈曲張硬化劑注射或套扎治療等，對于提高肝硬化患者生存率方面發(fā)揮著重要作用[9-11]。內(nèi)鏡治療具有安全性高、操作簡便的優(yōu)勢，已成為本病一線治療手段，套扎時曲張的食管靜脈出現(xiàn)缺血、狹窄與閉塞，進(jìn)而壞死，增加周圍纖維覆蓋，最終致靜脈曲張消失，從而達(dá)到治療目的[12-13]。

普萘洛爾是目前應(yīng)用最為廣泛的非選擇性β受體阻滯劑，多項指南推薦其為首選用藥，但其中僅36%的患者可對血流動力學(xué)產(chǎn)生應(yīng)答[14-15]。同時，普萘洛爾存在不良反應(yīng)大的弊端，可產(chǎn)生心動過緩、低血壓等不良反應(yīng)，對部分患者有禁忌證（如低血壓、房室傳導(dǎo)阻滯、支氣管哮喘、竇性心動過緩、心功能衰竭、肝功Child-pugh C級患者是其禁忌證，同時部分患者停藥后出血易反彈[16-17]?？ňS地洛是新型降門脈壓力藥物，不但具有較強(qiáng)的非選擇性β受體阻滯功效，還有較弱的α1受體阻滯功效，目前認(rèn)為其阻滯作用是普萘洛爾的2～4倍[18]。研究表明，卡維地洛的應(yīng)用可通過阻斷β受體而達(dá)到降低心輸出量、減慢心率和收縮內(nèi)臟血管目的，從而使門脈血流量明顯降低。卡維地洛對于α1受體的阻滯作用可使肝內(nèi)血管阻抗明顯降低，進(jìn)一步降低門靜脈壓力?？ňS地洛還具有較強(qiáng)的抗內(nèi)皮素及抗氧化功效，可改善肝臟微循環(huán)，減少側(cè)支循環(huán)阻力，且可作用于肝星狀細(xì)胞，發(fā)揮一定的抗肝纖維化功效[19-20]。

本研究對照組采用普奈洛爾，觀察組采用卡維地洛，治療后兩組患者門靜脈內(nèi)徑、門靜脈主干血流量（QPV）、脾臟厚度均降低，門脈高壓得到改善，觀察組改善更顯著；研究還對患者進(jìn)行隨訪，觀察組再出血率低于對照組，提示卡維地洛的應(yīng)用在預(yù)防再出血方面發(fā)揮著重要作用。同時，觀察組患者肝功能好轉(zhuǎn)率、腹水好轉(zhuǎn)率分別高于對照組，食管胃靜脈曲張好轉(zhuǎn)率、再出血率均低于對照組；臨床療效方面，觀察組總有效率高于對照組，證實(shí)了其顯著療效。

綜上所述，筆者認(rèn)為卡維地洛與普奈洛爾均是預(yù)防肝硬化食管胃靜脈曲張再出血的有效藥物，值得推廣。

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（收稿日期：2017-10-08）