波托馬克河上的慘禍

王亞男

1984年，一部名為《航班90：波托馬克河上的慘禍》的電視記錄片被搬上銀幕，這部紀錄片試圖通過幾個主要人物的行為軌跡，來揭示一場真實空難的原因，厘清各種因素糾纏構(gòu)成的因果鏈條。圖為該片宣傳畫。

1982年1月13日，華盛頓地區(qū)風雪肆虐，地面交通擁堵不堪。下午4時01分，波托馬克河上的14號公路橋面上，排成長串的車輛正磨磨蹭蹭地通過橋上的395號州際公路。就在此時，人們聽到了天上傳來雷鳴般的機械轟鳴聲。轉(zhuǎn)眼間，一個龐大的黑影從天而降，有人看清了，那是一架波音737客機！這架飛機一頭撞上了公路橋，撞擊直接擊中了橋面上的7輛車輛，摧毀了30米長的鋼鐵護欄和12米長的護墻，接著飛機越過橋面，一頭撞穿了封凍的河面，鉆進了波托馬克河。失事飛機上載有74名乘客和5名機組人員，經(jīng)過緊張的搜救，最終僅有4名乘客和1名空乘幸免于難。而橋面上當場有4人死亡，多人嚴重受傷。

這架失事客機，是佛羅里達航空公司當天執(zhí)飛90號航班任務(wù)的波音737-200客機（注冊號N62AF）。飛機撞擊的14號公路橋，距離白宮僅2英里（3.2千米）。經(jīng)過事后調(diào)查，美國交通安全委員會（NTSB）最終認定慘禍的直接原因是飛行員操作錯誤。你真無法想象，一名商用航班飛行員怎能連續(xù)犯下如此之多的嚴重錯誤！

犯錯的不只是航班機組。在起飛前的地面保障作業(yè)中，就有人不拿規(guī)程當回事兒。由于起飛前當?shù)爻掷m(xù)強降雪，因此除冰作業(yè)是必不可少的。佛羅里達航空公司和美利堅航空公司簽署有維護保障協(xié)議，在華盛頓國家機場由美利堅航空負責地面維護。佛羅里達航空公司顯然忽略了一個重要問題，那就是美利堅航空公司并不運營波音737飛機，其保障人員也并不熟悉波音737的保障流程。即便知曉除冰作業(yè)流程，美利堅航空的作業(yè)人員顯然也沒有足夠重視這項工作。飛機左右兩側(cè)的除冰流程竟然完全不同：飛機左側(cè)用加熱的乙二醇水溶液對冰雪堆積部分進行了清洗，但沒有進行全面防冰噴灑；而在右側(cè)則是先用熱水進行除冰，然后用加熱的乙二醇水溶液進行防冰噴灑。即便是這樣草率的作業(yè)，也沒有收到完全效果——他們自作主張換掉了除冰作業(yè)車輛上原裝的噴嘴。這件噴嘴是專門設(shè)計的，能于與除冰車使用的除冰液混合加壓裝置協(xié)同工作，對溶質(zhì)和溶劑的配比進行精確控制，而換上的那件噴嘴是商業(yè)貨架產(chǎn)品，不具備協(xié)調(diào)能力。其結(jié)果是，除冰人員實際噴出的除冰液，濃度要小于作業(yè)規(guī)定要求。

90號航班起飛前拖出時就已顯出令人不安的征兆。先是拖車在冰雪路面上拖不動飛機。有那么幾十秒，機組人員試圖使用發(fā)動機反推裝置讓飛機退離登機門，但是沒能奏效。這種做法是違規(guī)的，波音飛機的運營公告中明確指出禁止如此使用發(fā)動機反推裝置。最后，一個拖車工作人員總算干了件正確的事兒——用上了防滑鏈，這才把飛機推出了機位。

執(zhí)飛90號航班的機長和副駕駛，都缺乏風雪嚴寒天氣的飛行經(jīng)驗。機長僅在737上進行過8次雪天起降，而副駕駛只有兩次。在滑行線前，90號航班等了很久，它要等待排在前面的飛機陸續(xù)離港。這段歷時49分鐘的漫長等待帶來的后果，就是新的積雪開始重新蓄積在機翼上。在得到塔臺管制人員放飛的口令后，機組人員并非沒有看到機翼上的冰雪，但眼前一架又一架接連離港的飛機刺激了他們盡快起飛的欲望，他們擔心重新進行除冰作業(yè)會讓延誤。盡快飛抵目的地的愿望戰(zhàn)勝了對安全規(guī)程的關(guān)切，而平時在巡航高度上他們也曾見過飛機輕度結(jié)冰，據(jù)此錯誤地認為這樣的積雪不會影響飛行安全——他們忘記了自己即將進行的是起飛作業(yè)，即使輕度結(jié)冰也會影響飛機的加速、爬升性能，并讓飛機的失速特性變得惡劣。波音公司在上世紀70年代曾專門針對波音737進行過結(jié)冰試飛，發(fā)現(xiàn)在前緣襟翼結(jié)冰情況下，起飛構(gòu)型狀態(tài)下飛機的失速速度會增加8到10節(jié)（這一幅度的降低對于起飛性能的影響是相當可怕的），在失速前飛機通常會發(fā)生抬頭、偏航和滾轉(zhuǎn)傾向。正是在盡早回家和僥幸心理的作用下，機組犯下了一個嚴重錯誤，他們決定實施起飛。

在錯誤決定起飛的同時，機組還犯下了第三個嚴重錯誤。在如此低溫和大雪條件下，他們竟然沒有啟動發(fā)動機防冰裝置，這套系統(tǒng)通過加熱裝置防止發(fā)動機傳感器結(jié)冰，確保發(fā)動機工作參數(shù)能被正確采集。由于沒有啟動發(fā)動機防冰裝置，發(fā)動機進氣壓力探頭結(jié)冰，導致發(fā)動機壓縮比傳感器給出錯誤讀數(shù)，直接導致發(fā)動機推力降低。

在接二連三犯下錯誤后，機組操縱飛機開始加速滑跑。由于發(fā)動機推力不足，飛機的加速變得緩慢，而兩名急于升空的機組人員顯然都沒有注意到飛機慢吞吞的加速特征，否則他們?nèi)杂袡C會及時放棄起飛。飛機進入高速滑行后，副駕駛曾發(fā)現(xiàn)發(fā)動機參數(shù)顯示異常，及時提示機長。而機長在明知動力系統(tǒng)異常且機翼積冰的情況下，仍決定不放棄起飛，繼續(xù)加速到離地速度。調(diào)查人員確認機長當時仍有足夠的跑道長度來放棄起飛，然而他卻拒絕聽取副駕駛的正確意見。

滑行大約800米后，飛機開始離地升空，但就像波音公司試驗所展示的那樣，飛機的仰角較大，而發(fā)動機推力不足，以及結(jié)冰和姿態(tài)導致的阻力加大，使得飛機無法繼續(xù)加速到安全空速。飛機雖然升空并爬升到107米高度，但此后再也無法保持高度，迅速轉(zhuǎn)入失速墜落狀態(tài)。飛行數(shù)據(jù)記錄儀顯示，飛機在天上只呆了30秒。在兩名飛行員絕望的眼神中，飛機一頭沖向了距離跑道盡頭0.75海里（1 390米）的14號公路橋。

事故調(diào)查結(jié)束后，美國聯(lián)邦航空管理局出臺了一系列規(guī)定，對地勤作業(yè)、起飛前檢查流程、空管放飛流程等作業(yè)提出了完善指導意見。但即使沒有這些意見，這次事故也是完全可以避免的，機組的一連串錯誤判斷和決定，違背的不僅僅是操作規(guī)范，更是對飛行安全的真正理解和關(guān)切。

責任編輯：邢強endprint