微創(chuàng)手術(shù)與經(jīng)肛門(mén)Soave術(shù)治療先天性巨結(jié)腸的臨床效果、并發(fā)癥及生活質(zhì)量分析

蔣勝昌

(信陽(yáng)市中心醫(yī)院，河南 信陽(yáng)，464000)

微創(chuàng)手術(shù)與經(jīng)肛門(mén)Soave術(shù)治療先天性巨結(jié)腸的臨床效果、并發(fā)癥及生活質(zhì)量分析

蔣勝昌

(信陽(yáng)市中心醫(yī)院，河南 信陽(yáng)，464000)

目的分析微創(chuàng)手術(shù)與經(jīng)肛門(mén)Soave術(shù)治療先天性巨結(jié)腸的效果、并發(fā)癥及生活質(zhì)量。方法回顧分析2015年9月至2017年1月60例先天性巨結(jié)腸患兒的臨床資料，分為對(duì)照組(經(jīng)肛門(mén)Soave術(shù))與觀察組(腹腔鏡輔助Soave術(shù))，每組30例，對(duì)比兩組手術(shù)效果、并發(fā)癥及生活質(zhì)量。結(jié)果觀察組術(shù)中出血量、肛門(mén)解剖時(shí)間及住院時(shí)間、肛門(mén)功能評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率(6.67%)低于對(duì)照組(30.00%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后1個(gè)月，觀察組軀體、情緒、社會(huì)、角色及整體生活評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論腹腔鏡輔助Soave術(shù)治療先天性巨結(jié)腸效果顯著，可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，改善肛門(mén)排便功能及生活質(zhì)量。

Hirschsprung病；腹腔鏡檢查；經(jīng)肛門(mén)Soave術(shù)；對(duì)比研究

先天性巨結(jié)腸(Hirschsprung disease，HD)是兒童外科消化道常見(jiàn)畸形，其病理特征在于腸道末端的腸壁完全缺失神經(jīng)細(xì)胞[1]。HD臨床表現(xiàn)包括急性腸梗阻(新生兒期)、非完全功能性腸梗阻或腹脹及便秘(嬰幼兒、兒童期)[2]。手術(shù)是醫(yī)治HD的主要手段，其中經(jīng)肛門(mén)Soave術(shù)是常用術(shù)式，但術(shù)后存在諸多并發(fā)癥，不利于患兒預(yù)后。近年，腹腔鏡輔助下經(jīng)肛門(mén)微創(chuàng)手術(shù)被廣泛應(yīng)用于HD的治療，手術(shù)創(chuàng)傷小，對(duì)患兒術(shù)后恢復(fù)具有積極意義。為此，我院將近年醫(yī)治的60例HD患兒作為觀察對(duì)象，旨在分析腹腔鏡輔助手術(shù)與經(jīng)肛門(mén)Soave術(shù)的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2015年9月至2017年1月我院收治的60例HD患兒的臨床資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)立位X線平片、肛門(mén)直腸測(cè)壓、鋇灌腸造影檢查證實(shí)為HD，均出現(xiàn)腹脹、頑固性便秘癥狀，腹部膨脹顯寬大腸型，直腸指診可感壺腹部?jī)?nèi)空無(wú)法觸碰糞便，在痙攣段至擴(kuò)張段以上部位能觸及糞便；排除標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)腸造瘺、全結(jié)腸型及心肝腎功能異?；純?。隨機(jī)分為兩組，兩組入選研究對(duì)象的基礎(chǔ)資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

組別例數(shù)(n)性別(n)男女年齡(歲)巨結(jié)腸類型(n)常規(guī)型短段型長(zhǎng)段型觀察組3013172．85±1．249129對(duì)照組3016143．03±1．1311136t/χ2值0．60070．58770．30000．06860．8000P值0．720．730．840．680．63

1.2 手術(shù)方法 對(duì)照組行經(jīng)肛門(mén)Soave術(shù)，患兒取截石位，于直腸黏膜預(yù)計(jì)切口處用標(biāo)志線縫合4針作牽引，前壁于齒狀線2～3 cm處，后壁于齒狀線0.5～1.0 cm處。黏膜予以電刀環(huán)形切割，在黏膜下層、肌層間行黏膜管向上分離5～10 cm，至腹膜反折點(diǎn)切肌鞘入腹。直腸肌鞘正中線切開(kāi)至黏膜下端，拖出近端結(jié)腸于肛門(mén)外，貼緊腸管剝離系膜至結(jié)腸拖出>狹窄段15～20 cm近正常腸管處，術(shù)中取標(biāo)本行冰凍檢查，將可見(jiàn)的正常神經(jīng)節(jié)細(xì)胞部位視作近端腸管切除界線。4～5針固定拖下結(jié)腸、直腸肌鞘，距肛緣外1 cm前高后低切除病變結(jié)腸，用可吸收薇喬線斜口縫合下端結(jié)腸、直腸黏膜。觀察組行腹腔鏡輔助Soave術(shù)：氣管插管全麻，臍窩做5 mm縱切口入腹，穿刺5 mm Trocar，置入30°腹腔鏡，建立CO2氣腹，壓力控制在8～10 mmHg，探查腹腔，在腹腔鏡監(jiān)視下穿刺其他5 mm Trocar，常規(guī)取狹窄、擴(kuò)張段腸管漿肌層行病理檢查，確定腸管切除部位。電凝鉤緊貼腸壁松解狹窄、移行、擴(kuò)張段結(jié)腸系膜，無(wú)張力牽拉腸管至肛門(mén)，待無(wú)出血后解除氣腹，手術(shù)轉(zhuǎn)至?xí)幉坎僮?。患兒取截石位，消毒直腸腔、會(huì)陰部，8針吊線肛門(mén)牽開(kāi)，齒狀線部位環(huán)形切割全層直腸向上游離1 cm，直腸前壁肌層電刀切至黏膜，向上分離，至出現(xiàn)套疊狀，切口入腹，直腸后壁肌鞘切開(kāi)，無(wú)張力、無(wú)扭轉(zhuǎn)拖出結(jié)腸于肛門(mén)，切除狹窄、移行、擴(kuò)張段結(jié)腸，結(jié)腸斷端、直腸殘留端用可吸收線間斷縫合，留置1根肛管，再建氣腹，待結(jié)腸無(wú)扭轉(zhuǎn)、血運(yùn)良好后解除氣腹，拔出Trocar，縫合切口。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[3-4]參照中國(guó)醫(yī)科大學(xué)所制肛門(mén)功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估肛門(mén)功能，從便意、便秘、失禁3個(gè)方面評(píng)價(jià)，優(yōu)：5～6分，良：3～4分，差：0～2分。參照生活質(zhì)量量表(SF-36)評(píng)定生活質(zhì)量，從軀體、情緒、社會(huì)、角色及整體生活功能5個(gè)方面評(píng)價(jià)，各項(xiàng)0～100分，分?jǐn)?shù)與生活質(zhì)量呈正比。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 觀察組術(shù)中出血量、肛門(mén)解剖時(shí)間及住院時(shí)間、肛門(mén)功能評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，其他手術(shù)指標(biāo)兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

2.2 手術(shù)并發(fā)癥 觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率(6.67%)低于對(duì)照組(30.00%，P=0.04，χ2=5.4545)，見(jiàn)表3。

2.3 生活質(zhì)量評(píng)分 經(jīng)術(shù)后1個(gè)月隨訪，觀察組生活質(zhì)量評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表4。

組別例數(shù)(n)手術(shù)時(shí)間(h)出血量(ml)肛門(mén)解剖時(shí)間(min)胃腸功能恢復(fù)時(shí)間(h)住院時(shí)間(d)肛門(mén)功能評(píng)分(分)觀察組303．03±0．2310．42±2．5361．23±5．4724．31±6．117．32±1．545．23±1．24對(duì)照組303．12±0．1415．63±3．54120．36±6．3323．14±3．2612．54±2．633．62±1．33χ2值1．83086．558338．71250．92549．38124．8496P值0．710．010．010．860．010．01

表3 兩組患兒手術(shù)并發(fā)癥的比較[n(%)]

組別例數(shù)(n)小腸結(jié)腸炎切口感染吻合口瘺肛門(mén)狹窄腸梗阻腸扭轉(zhuǎn)總計(jì)觀察組301(3．33)01(3．33)0002(6．67)對(duì)照組301(3．33)2(6．67)1(3．33)1(3．33)2(6．67)2(6．67)9(30．00)t值0．51720．51720．51720．00000．51720．51725．4545P值0．760．760．760．990．760．760．04

組別例數(shù)(n)軀體功能情緒功能社會(huì)功能角色功能整體生活觀察組3075．63±19．1279．56±13．2673．54±13．2878．53±11．4380．23±5．14對(duì)照組3064．20±15．6963．33±10．4760．20±10．1165．32±13．2175．36±5．03t值2．53125．26164．37774．14203．7090P值0．010．010．010．010．01

3 討 論

HD是胃腸道常見(jiàn)發(fā)育畸形，由于病變腸管缺失神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，且腸道平滑肌呈持續(xù)性收縮導(dǎo)致痙攣，從而發(fā)生排便障礙；腹脹、嘔吐、胎糞性便秘等功能性腸梗阻是HD的主要臨床表現(xiàn)[5-7]。其治療以手術(shù)為主，目的在于切除無(wú)神經(jīng)節(jié)腸管，下拖受正常神經(jīng)支配腸管至肛門(mén)后進(jìn)行吻合，以維持肛門(mén)括約肌的正常功能，達(dá)到消化道重建連續(xù)性的目的[8-9]。行腹腔鏡輔助HD根治術(shù)前，經(jīng)腹心形吻合術(shù)、經(jīng)肛門(mén)Soave術(shù)均是醫(yī)治HD的傳統(tǒng)術(shù)式，但各手術(shù)均存在欠缺，如經(jīng)肛門(mén)Soave術(shù)容易引起感染、便秘、結(jié)腸收縮狹窄等并發(fā)癥[10]。

通過(guò)本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組出血量、肛門(mén)解剖時(shí)間、住院時(shí)間、肛門(mén)功能優(yōu)于對(duì)照組，其他手術(shù)指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；提示腹腔鏡輔助Soave術(shù)治療HD的療效更佳，可縮短肛門(mén)解剖時(shí)間，減少出血，改善肛門(mén)功能更顯著，且術(shù)后康復(fù)快。與經(jīng)肛門(mén)Soave術(shù)相比，腹腔鏡輔助Soave術(shù)具有以下優(yōu)勢(shì)：借助腹腔鏡可從各個(gè)角度觀察腹腔，手術(shù)操作靈活，術(shù)野清晰、寬廣且具有放大效果，可全面探查腹腔內(nèi)部情況，操作時(shí)無(wú)需為清晰觀察腹內(nèi)組織而分離后腹膜，尤其盆腔內(nèi)組織，完全能在直視下分離，并拖出腸管[11-12]。病變腸管的切除不在腹內(nèi)，可減小感染的風(fēng)險(xiǎn)，避免術(shù)后腸粘連，加快康復(fù)。利用腹腔鏡經(jīng)肛門(mén)分離前，通過(guò)組織學(xué)可確定移行區(qū)范圍；直視下拖出腸管可避免扭轉(zhuǎn)；有助于更多結(jié)腸系膜、脾曲的松解，保證無(wú)張力拖出結(jié)腸[13]。此外，腹腔鏡輔助游離結(jié)腸，可避免系膜血管的結(jié)扎、縫扎等操作，縮短結(jié)腸游離時(shí)間，尤其短段型的HD，腹腔鏡手術(shù)可減少出血。直腸黏膜剝離直接采用電凝止血，可減少組織損傷，預(yù)防肌鞘出血、水腫；采取V形切除直腸肌鞘后壁，有效防止術(shù)后小腸結(jié)腸炎等并發(fā)癥[14-15]。同時(shí)，本研究結(jié)果顯示，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組；提示腹腔鏡輔助Soave術(shù)治療HD安全性高，可降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，改善預(yù)后。觀察組發(fā)生1例小腸結(jié)腸炎，考慮可能與患兒受到細(xì)菌感染、狹窄段痙攣性梗阻及自身免疫異常等有關(guān)；1例吻合口瘺可能因游離近端結(jié)腸不充分，吻合口張力太大，末端腸管血運(yùn)欠佳，從而影響吻合口的愈合[16-17]。經(jīng)術(shù)后隨訪1個(gè)月，我們發(fā)現(xiàn)觀察組生活質(zhì)量總體評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，進(jìn)一步表明腹腔鏡輔助Soave術(shù)對(duì)HD患兒的預(yù)后具有顯著改善作用，可提升患兒生活質(zhì)量。

關(guān)于腹腔鏡輔助Soave術(shù)的有關(guān)適應(yīng)證、禁忌證，我們體會(huì)，因腹腔鏡手術(shù)在氣腹?fàn)顟B(tài)下操作，因而不適于心肺功能穩(wěn)定性極差的患兒。以往有腹部手術(shù)史、腹部膨隆的患兒，為避免建立氣腹時(shí)傷及腸管，不宜行腹腔鏡手術(shù)。普通型、長(zhǎng)段型巨結(jié)腸、經(jīng)肛門(mén)腸管無(wú)法拖出者均是腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)范圍；全結(jié)腸型的巨結(jié)腸患兒，如果小腸未擴(kuò)張，且術(shù)野暴露清晰，腸系膜的游離度高，亦適于腹腔鏡手術(shù)。此外，值得注意的是，腹腔鏡輔助Soave術(shù)游離直腸、腸系膜前，應(yīng)先確定移行區(qū)上方正常神經(jīng)節(jié)腸管的位置，以準(zhǔn)確指導(dǎo)下一步操作，尤其小于3個(gè)月的患兒。長(zhǎng)段型巨結(jié)腸，腹腔鏡下利于系膜的游離，減小吻合口的張力，也可觀察到拖出腸管是否扭轉(zhuǎn)；對(duì)于大齡患兒，在腹腔鏡下行遠(yuǎn)端直腸、結(jié)腸的分離，可使肛門(mén)分離更加快速、安全。腹腔鏡輔助Soave術(shù)治療巨結(jié)腸較為棘手的問(wèn)題在于腹脹，尤其新生兒腹腔小，易干擾視野，術(shù)中可采取必要措施，以降低操作難度，防止中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。如果是常見(jiàn)型、長(zhǎng)段型巨結(jié)腸，肛管可經(jīng)肛門(mén)插入，從而排出腸內(nèi)氣體；如果為長(zhǎng)段型、全結(jié)腸型巨結(jié)腸，且小腸積氣擴(kuò)張，可利用腰穿針通過(guò)腹壁于擴(kuò)張小腸的狹窄移行段穿刺腸管，再置入硬膜外導(dǎo)管，輸送至近端擴(kuò)張的小腸，以排出腸內(nèi)氣體，解除腹脹。受條件限制，關(guān)于微創(chuàng)手術(shù)治療HD的遠(yuǎn)期療效尚待臨床進(jìn)一步探究。

綜上，腹腔鏡輔助Soave術(shù)治療HD的臨床效果顯著，具出血少、并發(fā)癥少、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，還可改善患兒生活質(zhì)量，值得推廣。

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(英文編輯：黃 鑫)

Clinicalefficacy,complicationsandqualityoflifeinpatientswithcongenitalmegacolontreatedbyminimallyinvasivesurgeryandtransanalSoave

JIANGSheng-chang.
DepartmentofGeneralSurgery,XinyangCentralHospital,Xinyang464000，China

Objective:To analyze the efficacy,complications and quality of life in patients with congenital megacolon treated by minimally invasive surgery and transanal Soave.MethodsThe clinical data of 60 children with congenital megacolon who had

treatment in the hospital between Sep.2015 and Jan.2017 were retrospectively analyzed.These patients were divided into 2 groups:the control group was treated with transanal Soave (n=30),and the observation group was given laparoscopic Soave (n=30).The efficacy,complications and life quality in the two groups were compared.ResultsThe intraoperative amount of bleeding,time of anus dissection,hospital stay and anal function in the observation group were better than those in the control group (P<0.05).The total incidence of postoperative complications in the observation group was 6.67% and lower than that in the control group,which was 30.00% (P<0.05).After 1-month follow-up,scores of physical being,emotional health,social involvement,roles and overall life index in the observation group were better than those in the control group (P<0.05).ConclusionsFor the treatment of congenital megacolon,laparoscopy assisted Soave is of significant effect,can reduce the risk of postoperative complications and improve defecation function and life quality.

Hirschsprung disease;Laparoscopy;Transanal Soave surgery;Comparative study

1009-6612(2017)10-0761-04

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.10.761

蔣勝昌(1974—)男，河南省信陽(yáng)市中心醫(yī)院普通外科副主任醫(yī)師，主要從事小兒巨結(jié)腸腹腔鏡治療方面的研究。

R656.9

A

2017-03-01)