保留盆腔自主神經(jīng)在男性腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中的臨床效果

熊 超

(武漢商職醫(yī)院，湖北 武漢，430021)

保留盆腔自主神經(jīng)在男性腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中的臨床效果

熊 超

(武漢商職醫(yī)院，湖北 武漢，430021)

目的探討腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中應(yīng)用全直腸系膜切除術(shù)(total mesorectal excision，TME)及保留盆腔自主神經(jīng)(pelvic autonomic nerve preservation，PANP)對(duì)特定分期直腸癌的可行性、治療效果及對(duì)盆腔自主神經(jīng)所支配的(男性)患者術(shù)后排尿、勃起、射精功能的影響。方法選擇2012年1月至2015年12月手術(shù)治療的117例直腸癌男性患者，分為腹腔鏡TME+PANP組(腹腔鏡組)與開(kāi)腹TME+PANP組(開(kāi)腹組)，對(duì)比分析術(shù)中、術(shù)后各項(xiàng)臨床指標(biāo)及術(shù)后1年內(nèi)排尿、性功能各項(xiàng)指標(biāo)。結(jié)果腹腔鏡組術(shù)后3個(gè)月儲(chǔ)尿、排尿、勃起、射精功能均優(yōu)于開(kāi)腹組；而遠(yuǎn)期(術(shù)后1年)療效兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論對(duì)于T3N2M0期及以下的直腸癌患者，保留盆腔自主神經(jīng)的腹腔鏡直腸癌根治術(shù)安全、可行，最大限度地維持了男性患者的排尿功能及性功能。

直腸腫瘤；腹腔鏡檢查；全直腸系膜切除術(shù)；保留盆腔自主神經(jīng)

目前，行全直腸系膜切除術(shù)(total mesorectal excision，TME)[1]的直腸癌患者，術(shù)后局部復(fù)發(fā)率顯著下降，但仍有部分患者術(shù)后出現(xiàn)短暫或持續(xù)的排尿功能及性功能障礙，有報(bào)道，Miles術(shù)后勃起功能障礙(erectile dysfunction，ED)的發(fā)生率高于40%[2]；側(cè)方淋巴結(jié)清掃術(shù)后排尿功能障礙發(fā)生率為7%～70%[3]、勃起及性功能功能障礙發(fā)生率為40%～100%[4]。日本學(xué)者土屋周二等[5]首先推廣并保留盆腔自主神經(jīng)(pelvic autonomic nerve preservation，PANP)，以改善術(shù)后患者的生存質(zhì)量。然而術(shù)中如何進(jìn)行規(guī)范的、質(zhì)量可控的PANP，目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。此外，隨著大樣本臨床數(shù)據(jù)的取得，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)逐漸成為非進(jìn)展期直腸癌推薦的術(shù)式之一。因此利用腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，為特定分期的患者行腹腔鏡TME+PANP能否更好的改善術(shù)后排尿及性功能障礙是本研究的目的，本研究為回顧性研究，隨機(jī)選定2012年1月至2015年12月cT3N2M0期及以下男性直腸癌患者，按腹腔鏡TME+PANP與開(kāi)放TME+PANP分為兩組，統(tǒng)計(jì)分析手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、引流量、出院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后短期、長(zhǎng)期(1年)排尿功能、性功能，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本回顧性研究選定2012年1月至2015年12月我院收治的117例男性直腸癌手術(shù)患者，按已行手術(shù)方式分為腹腔鏡TME+PANP(腹腔鏡組，n=60)與開(kāi)腹TME+PANP(開(kāi)腹組，n=57)，術(shù)前cT3NxM0、cTxN1M0分期患者已行短程放療(兩組病例分期差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義)，pT3N0M0以上分期患者已常規(guī)進(jìn)行不超過(guò)6個(gè)月的放化療治療。術(shù)后將數(shù)據(jù)進(jìn)行收集、分析。手術(shù)均由同一醫(yī)院具有豐富手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的胃腸外科主任醫(yī)師完成，遵循嚴(yán)格的納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)、脫出標(biāo)準(zhǔn)。見(jiàn)表1。

組別例數(shù)(n)年齡(歲)體重(kg)腫瘤距肛緣距離(cm)術(shù)前分期(n)Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期腹腔鏡組5752．49±4．1861．40±8．668．86±1．7412378開(kāi)腹組6053．88±5．1659．47±8．989．05±1．5121309t/χ2值1．5961．1820．6323．170P值0．1130．2380．5280．205

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)腸鏡明確腫瘤距肛緣距離5～12 cm，術(shù)前病檢提示直腸癌(可保肛)；(2)術(shù)前CT或MRI可見(jiàn)腫瘤和(或)其系膜淋巴結(jié)與周圍組織尚有明確界限，未與周圍組織融合，分期為cT3N2M0期及以下(術(shù)前cT3NxM0、cTxN1M0分期患者行短程放療)；(3)術(shù)前未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶；(4)術(shù)前患者身體狀況良好，無(wú)重要組織器官疾病、內(nèi)分泌疾病，營(yíng)養(yǎng)狀況良好(或術(shù)前已糾正)，凝血功能基本正常；(5)術(shù)前無(wú)排尿功能、性功能障礙。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)結(jié)直腸多發(fā)病灶；(2)術(shù)前CT或MRI提示腫瘤轉(zhuǎn)移，局部浸潤(rùn)；(3)術(shù)前直腸癌導(dǎo)致腸梗阻，有下腹部大手術(shù)史，各種原因發(fā)生過(guò)彌漫性腹膜炎；(4)合并嚴(yán)重慢性疾?。?5)術(shù)前合并儲(chǔ)尿、排尿功能、性功能異常(陽(yáng)痿、早泄、逆行射精等)；(6)因各種原因無(wú)法保肛。

1.4 脫出標(biāo)準(zhǔn) (1)腹腔鏡手術(shù)因各種原因中轉(zhuǎn)(包括術(shù)中見(jiàn)側(cè)方淋巴結(jié)明顯腫大)；(2)術(shù)后短期內(nèi)因各種原因在盆腔自主神經(jīng)走行區(qū)域內(nèi)行腹腔二次手術(shù)；(3)術(shù)后各種原因無(wú)法按時(shí)隨訪(無(wú)法聯(lián)系、死亡等)。

1.5 觀察指標(biāo) 圍手術(shù)期一般量化指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肛門排氣時(shí)間、腹腔引流液總量、出院時(shí)間；術(shù)后并發(fā)癥：吻合口瘺、吻合口出血、切口感染、下肢深靜脈血栓、術(shù)后腸梗阻、死亡；術(shù)后3個(gè)月、1年排尿功能的觀察指標(biāo)(尿流動(dòng)力學(xué)指標(biāo))：最大尿流率(maximum flow rate，Qmax)、最大膀胱容量(maximum cystometric capacity，MCC)、膀胱殘余尿量(residual urine volume，RUV)；采用勃起功能國(guó)際問(wèn)卷-5(international index of erectile function 5，IIEF-5)[6]及積分評(píng)價(jià)術(shù)后3個(gè)月、1年勃起功能，射精功能分級(jí):Ⅰ級(jí)有射精，Ⅱ級(jí)射精功能障礙，出現(xiàn)逆行射精，Ⅲ級(jí)無(wú)射精。

1.6 手術(shù)方法 腹腔鏡組：患者取改良截石位，術(shù)者立于右側(cè)。常規(guī)穿刺Trocar，置入器械，左側(cè)腹部?jī)H需穿刺5 mm Trocar，術(shù)中于恥骨聯(lián)合上可輔助穿刺5 mm Trocar(用系帶牽拉直腸，切口延長(zhǎng)后取出標(biāo)本)，探查腹腔。采用中間入路，于骶岬前打開(kāi)后腹膜，找到Toldt間隙，自內(nèi)向外分離Toldt筋膜及Gerota筋膜，辨認(rèn)上腹下神經(jīng)叢(superior hypogastric plexus，SHP)、輸尿管、生殖血管；距根部0.5～1.0 cm切斷腸系膜下動(dòng)脈(inferior mesenteric artery，IMA)，避免損傷左、右腰內(nèi)臟神經(jīng)(lumbar splanchnic nerves，LSN)；外側(cè)找到并切斷腸系膜下靜脈，并緊貼腸系膜下靜脈外側(cè)向尾側(cè)裁剪系膜；乙狀結(jié)腸外側(cè)切開(kāi)Toldt線，與中間入路匯合。向腹側(cè)牽引乙狀結(jié)腸下段，沿直腸后間隙(retrorectal space，RRS)銳性分離，切開(kāi)腹下神經(jīng)(hypogastric nerve，HN)前筋膜，避免損傷左、右HN，S3椎體前切開(kāi)直腸骶骨韌帶進(jìn)入骶前間隙，必要時(shí)向下切開(kāi)尾骨直腸韌帶，直至腫瘤下方系膜至少5 cm。并緊貼直腸固有筋膜由上至下向兩側(cè)分離，至直腸系膜邊緣(即為雙側(cè)HN的投影)，切開(kāi)直腸旁溝腹膜，直至腹膜返折。用系帶將腫瘤近端直腸打結(jié)后輕輕向左、右頭側(cè)牽引，充分暴露直腸與盆壁間的側(cè)方間隙，辨認(rèn)“神圣平面”及盆筋膜壁層覆蓋下的盆叢，用超聲刀自后向前分離，切斷“直腸側(cè)韌帶”。于陶氏腔最低點(diǎn)切開(kāi)腹膜，在鄧氏筋膜的兩葉間游離，向下達(dá)到前列腺的后下方，兩側(cè)達(dá)到盆筋膜的壁層與側(cè)方切緣匯合；注意防止損傷鄧氏筋膜前外側(cè)的神經(jīng)血管束(neurovascular bundle，NVB)。向下繼續(xù)沿直腸固有筋膜外的疏松間隙分離末端系膜，直達(dá)肛提肌裂孔。裸化預(yù)離斷處，并用腔鏡下切割閉合器離斷，延長(zhǎng)下腹或左中腹切口至3～5 cm，保護(hù)切口后，提出腫瘤段直腸端；確認(rèn)吻合口無(wú)張力，于腫瘤上方至少10 cm預(yù)切乙狀結(jié)腸處，分段結(jié)扎切斷系膜，整塊切除標(biāo)本及淋巴結(jié)；檢查吻合口血供后，用圓形吻合器行乙狀結(jié)腸與直腸殘端吻合。沖洗腹腔，放置引流管，縫合切口。高齡、營(yíng)養(yǎng)狀況差的患者，可根據(jù)情況術(shù)中行右下腹預(yù)防性末端回腸造瘺，3～6個(gè)月后根據(jù)情況還納。對(duì)照組行TME+PANP，選擇下腹正中繞臍縱行切口，方法步驟同觀察組，選擇中間入路，要求全程在直視下銳性游離。

2 結(jié) 果

2.1 圍手術(shù)期一般數(shù)據(jù) 腹腔鏡組在術(shù)中出血量、排氣時(shí)間、腹腔引流液總量、出院時(shí)間方面均優(yōu)于開(kāi)腹組(P<0.05)，但手術(shù)時(shí)間較開(kāi)腹組長(zhǎng)(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.2 短期并發(fā)癥的比較 兩組術(shù)后短期并發(fā)癥(吻合口瘺、吻合口出血、切口感染、深靜脈血栓、術(shù)后腸梗阻、死亡)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

2.3 術(shù)后3個(gè)月及1年儲(chǔ)尿、排尿功能的比較 術(shù)后3個(gè)月，腹腔鏡組在Qmax、MCC、RUV方面均優(yōu)于開(kāi)腹組(P<0.05)。術(shù)后1年，兩組儲(chǔ)尿、排尿功能差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

2.4 術(shù)后3個(gè)月及1年性功能的比較 (1)根據(jù)IIEF-5積分評(píng)價(jià)，術(shù)后3個(gè)月，腹腔鏡組勃起功能優(yōu)于開(kāi)腹組(P<0.05)；術(shù)后1年，兩組勃起功能差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表5。(2)根據(jù)射精功能分級(jí)，術(shù)后3個(gè)月，腹腔鏡組射精功能優(yōu)于開(kāi)腹組(P<0.05)；術(shù)后1年，兩組射精功能差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表6。

組別例數(shù)(n)手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(ml)排氣時(shí)間(d)腹腔引流液總量(ml)出院時(shí)間(d)腹腔鏡組57130．25±12．3871．75±22．093．30±0．68150．79±46．5613．25±3．67開(kāi)腹組60125．63±8．8279．75±18．703．57±0．72172．08±52．0615．22±5．35t值2．3142．1182．0832．3272．333P值0．0230．0360．0410．0220．022

表3 短期并發(fā)癥的比較[n(%)]

組別吻合口瘺吻合口出血切口感染術(shù)后腸梗阻合計(jì)腹腔鏡組3(5)1(2)0(0)1(2)5(9)開(kāi)腹組2(3)0(0)3(5)1(2)6(10)χ2值0．0031．2660．052P值0．9530．4870．26110．82

χ2檢驗(yàn)(當(dāng) Tmin≥5，N≥40時(shí)，用普通χ2檢驗(yàn)公式；當(dāng)1≤Tmin≤5，N≥40時(shí)，用校正χ2檢驗(yàn)公式；Tmin<1或N<40時(shí)，采用Fisher精確概率法)

組別術(shù)后3個(gè)月Qmax(ml/s)MCC(ml)RUV(ml)術(shù)后1年Qmax(ml/s)MCC(ml)RUV(ml)腹腔鏡組19．93±3．72518．25±48．587．28±10．0024．00±2．73540．35±35．352．63±4．83開(kāi)腹組18．30±3．85496．33±56．0314．08±22．2023．27±2．93534．17±40．932．67±6．86t值2．3272．2562．1541．3920．8720．037P值0．0220．0260．0340．1650．3850．974

表5 兩組患者IIEF-5積分評(píng)價(jià)指標(biāo)的比較[n(%)]

組別術(shù)后3個(gè)月ED無(wú)ED輕ED中ED重術(shù)后1年ED無(wú)ED輕ED中ED重腹腔鏡組33(57．9)9(15．8)8(14．0)7(12．3)38(66．7)7(12．3)6(10．5)6(10．5)開(kāi)腹組19(31．7)17(28．3)15(25．0)9(15．0)31(51．7)12(20．0)10(16．7)7(11．7)χ2值8．5403．028P值0．0360．387

以上數(shù)據(jù)采用χ2檢驗(yàn)，理論頻數(shù)<5的單元格不超過(guò)1/5

表6 兩組患者射精功能(射精功能分級(jí))指標(biāo)的比較[n(%)]

組別術(shù)后3個(gè)月Ⅰ級(jí)Ⅱ級(jí)Ⅲ級(jí)術(shù)后1年Ⅰ級(jí)Ⅱ級(jí)Ⅲ級(jí)腹腔鏡組36(63．2)13(22．8)8(14．0)42(73．7)9(15．8)6(10．5)開(kāi)腹組24(40．0)19(31．7)17(28．3)40(66．7)13(21．7)7(11．7)χ2值6．6920．777P值0．0350．678

以上數(shù)據(jù)采用χ2檢驗(yàn)，理論頻數(shù)<5的單元格不超過(guò)1/5

3 討 論

3.1 腹腔鏡TME+PANP的術(shù)式選擇 直腸癌術(shù)式需要徹底切除腫瘤、病變腸管，完整、徹底地清掃可能發(fā)生轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，以降低腫瘤復(fù)發(fā)率、提高患者生存率為主要目的；在此基礎(chǔ)上最大程度地保留患者組織器官功能，尤其年輕患者，術(shù)后排尿、性功能尤為重要。

TME已得到世界范圍內(nèi)的認(rèn)同[7]，但以日本為代表的學(xué)者認(rèn)為，對(duì)于分期較晚的患者，需另行側(cè)方淋巴結(jié)清掃術(shù)[8]。與新輔助放療+TME手術(shù)相比，5年生存率無(wú)明顯差異[9]，故對(duì)此存在廣泛爭(zhēng)議，但術(shù)后局部復(fù)發(fā)率降低已得到大家認(rèn)同。因此仍有學(xué)者認(rèn)為，Dukes C2分期以上的低位直腸癌，建議行側(cè)方淋巴結(jié)清掃術(shù)。為避免手術(shù)方式的選擇給我們的研究數(shù)據(jù)帶來(lái)影響，僅選擇cT3N2M0期及以下，術(shù)前評(píng)估無(wú)側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者行Sugihara[10]Ⅰ型PANP。

2016年NCCN才推薦腹腔鏡為非進(jìn)展期直腸癌的手術(shù)選擇之一[11]。其放大效應(yīng)[12]、氣腹可擴(kuò)大組織間隙、能進(jìn)入狹窄的操作空間等優(yōu)點(diǎn)更適合盆腔自主神經(jīng)(pelvic autonomic nerve，PAN)系統(tǒng)全程的保護(hù)，成為標(biāo)準(zhǔn)化的可視操作。當(dāng)然，術(shù)者需具備豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，初學(xué)者更易致術(shù)中誤損傷、直腸系膜殘留、延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間、技術(shù)因素中轉(zhuǎn)、增加患者圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)及腫瘤復(fù)發(fā)率。

3.2 術(shù)中容易損傷PAN的部位及處理措施 PAN系統(tǒng)包括左右LSN—SHP—HN—骨盆神經(jīng)叢，術(shù)中需全程或部分保留，以保留患者膀胱及性功能。

IMA起始部，此處左右LSN匯合而成SHP在腹主動(dòng)脈表面向尾側(cè)下行，前方緊貼IMA起始部，并有神經(jīng)束伴隨血管進(jìn)入乙狀結(jié)腸系膜。術(shù)中將乙狀結(jié)腸系膜向腹側(cè)牽拉，使根部神經(jīng)叢形成“帳篷效應(yīng)”[13]，根部處理IMA極易損傷交感神經(jīng)導(dǎo)致射精功能障礙，因此建議距匯入腹主動(dòng)脈 0.5 cm處結(jié)扎切斷IMA。既可做到根部淋巴結(jié)(D3)清掃，又能防止LSN、SHP損傷。見(jiàn)圖1。SHP于骶岬前分為左右HN，骶岬向前凸起，此處HN走行在Gerota筋膜最表層，術(shù)中需注意：(1)骶岬凸出的生理弧度；(2)牽拉乙狀結(jié)腸系膜時(shí)，因HN前筋膜易將HN提起，需緊貼直腸固有筋膜游離，以防止損傷。見(jiàn)圖2、圖3。

骨盆內(nèi)，下腹下叢(inferior hypogastric plexus,IHP)由骶孔發(fā)出的骨盆內(nèi)臟神經(jīng)形成“四邊形”[14]的網(wǎng)狀神經(jīng)纖維結(jié)構(gòu)，表面覆蓋有盆筋膜壁層。Takahashi等[15]認(rèn)為，傳統(tǒng)解剖中的直腸側(cè)韌帶是IHP向直腸發(fā)出的神經(jīng)束，呈“啞鈴型”，外側(cè)是IHP，內(nèi)側(cè)是其支配直腸的次級(jí)神經(jīng)叢，在有效的對(duì)抗?fàn)恳校梢?jiàn)疏松的氣泡樣間隙，便是“啞鈴型”結(jié)構(gòu)的中部，為正確的手術(shù)層面。腹腔鏡手術(shù)中，如果無(wú)有效的對(duì)抗?fàn)恳?，盲目將超聲刀插入組織中切割及局部熱能可導(dǎo)致IHP及分支損傷。而已游離的結(jié)腸易滑入盆腔，而且骨盆橫向空間有限，鉗夾牽引難以有效進(jìn)行，容易導(dǎo)致直腸系膜撕裂、完整性被破壞。此時(shí)可將助手的第二操作孔置于恥骨聯(lián)合上方，將“鞋帶”束緊腫瘤上方直腸“向頭側(cè)、對(duì)側(cè)”作有效的對(duì)抗?fàn)恳怪蹦c側(cè)方“神圣平面”暴露充分，且符合無(wú)瘤手術(shù)原則。見(jiàn)圖4。

直腸前側(cè)腹膜返折下方，即為鄧氏筋膜(Denonvillier筋膜)。已被證實(shí)為兩層結(jié)構(gòu)[16]，之間為疏松組織。前葉光滑致密，下方與前列腺上部緊密粘連，血管豐富。兩側(cè)即為NVB[17]，它為IHP發(fā)出部分神經(jīng)纖維，與陰部?jī)?nèi)動(dòng)、靜脈的分支共同走行于鄧氏筋膜的前外側(cè)及精囊的后外側(cè)，遠(yuǎn)端形成勃起神經(jīng)。鄧氏筋膜后葉與直腸固有筋膜相延續(xù)。Heald認(rèn)為需在鄧氏筋膜前方切除；而衛(wèi)洪波等[18]認(rèn)為可保留其前葉，既能R0切除，又能保護(hù)PAN；池畔等[19]認(rèn)為，倒“U”形切開(kāi)鄧氏筋膜前葉，既可避免出血及NVB損傷，又可切除部分鄧氏筋膜，而T3期及以上前壁腫瘤則需完整切除。

我們認(rèn)為鄧氏筋膜后葉是直腸固有筋膜的延續(xù)，T3期及以下的前壁腫瘤在其前后葉間分離便可，無(wú)需顯露精囊腺；在腹膜返折的最低處靠近直腸側(cè)橫行切開(kāi)腹膜便是手術(shù)的外科平面，既符合TME，又能保護(hù)NVB及直腸前方PAN細(xì)小分支、交通支。見(jiàn)圖5。

圖1 IMA根部處理 圖2 骶岬前處理

圖3 骶岬前處理示意圖 圖4 直腸側(cè)壁分離

圖5 直腸前方鄧氏筋膜的分離

PANP術(shù)中避免PAN損傷最重點(diǎn)、亦是最難點(diǎn)的便是其尋找及辨認(rèn)，我國(guó)胃腸外科醫(yī)生不斷尋找方法[20]辨認(rèn)保護(hù)PAN，如染色、電刺激等，均取得滿意效果。

3.3 如何做到TME+PANP可控(標(biāo)準(zhǔn)化)，走在正確的手術(shù)層面是關(guān)鍵 自PANP概念提出已有30余年，已得到越來(lái)越多的胃腸外科醫(yī)生認(rèn)同，然而因PAN尤其IHP及其二級(jí)神經(jīng)叢的解剖與認(rèn)識(shí)不足，目前尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)化操作指南。

TME對(duì)直腸癌切除范圍提出了理論依據(jù)，并且提出“層面外科”學(xué)說(shuō)[21]；而PANP是對(duì)TME的補(bǔ)充，對(duì)手術(shù)層面作出進(jìn)一步規(guī)定。我國(guó)學(xué)者亦提出了自己的觀點(diǎn)，如骶前隧道分離法[22]、主動(dòng)顯露雙側(cè)HN等，不約而同對(duì)手術(shù)操作層面作出了一些規(guī)定。因此要做到標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的TME+PANP操作，手術(shù)全程的外科層面是關(guān)鍵。(1)中間入路，切開(kāi)后腹膜，走在Toldt與Gerota筋膜之間，其中IMA根部與后腹膜夾角處，是尋找此間隙的固定標(biāo)志(SHP位于Gerota筋膜下方)。(2)分離至骶岬平面，可見(jiàn)RRS(Toldt間隙延續(xù))被薄層致密HN前筋膜阻隔，切開(kāi)此筋膜向下，繼續(xù)走在此層面，避免進(jìn)入深層骶前間隙；至S4平面，可見(jiàn)Waldeyer筋膜，銳性切開(kāi)后進(jìn)入骶前間隙，向尾側(cè)直至肛提肌裂孔；兩側(cè)至直腸系膜與后腹膜交匯處(左右HN位于交匯處下方)。(3)沿RRS與盆筋膜壁層之間的“神圣平面”分離直腸側(cè)壁，切斷IHP支配直腸的分支(IHP在兩側(cè)盆筋膜壁層的外側(cè)，左右HN匯入兩側(cè)IHP的上角)。(4)切開(kāi)Douglas腔最低處靠近直腸側(cè)，進(jìn)入Denonvillier筋膜兩葉間隙，向下游離，兩側(cè)至盆壁，與兩側(cè)手術(shù)層面匯合(NVB位于鄧氏筋膜前外側(cè))，繼續(xù)向下游離直腸前方及兩側(cè)至肛提肌裂孔。

3.4 結(jié)果分析及存在的不足 本研究中，腹腔鏡組在短期效果方面優(yōu)于開(kāi)放組，原因主要為腹腔鏡具有放大效應(yīng)，可在正確的手術(shù)平面施術(shù)，減少了副損傷、出血及“全身炎性反應(yīng)”，促進(jìn)快速康復(fù)。但術(shù)后并發(fā)癥兩組無(wú)差異，表明由經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者施術(shù)，腹腔鏡組并未導(dǎo)致更多的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。但本研究尚無(wú)遠(yuǎn)期局部復(fù)發(fā)率及生存率的數(shù)據(jù)。

術(shù)后排尿功能障礙原因：(1)PAN損傷；(2)膀胱后傾后尿道梗阻；(3)膀胱周圍無(wú)菌性炎性反應(yīng)；(4)導(dǎo)尿致膀胱過(guò)度活動(dòng)綜合征。后三者為短期的排尿功能障礙。術(shù)后3個(gè)月，排尿功能腹腔鏡組優(yōu)于開(kāi)放組，考慮腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、周圍組織炎性反應(yīng)輕、纖維化程度輕，最大程度地減少了PAN副損傷。術(shù)后1年兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，多因術(shù)后6個(gè)月后膀胱周圍炎癥消退，疤痕組織軟化，膀胱恢復(fù)到原有的功能。不足之處為本研究為回顧性，術(shù)前排尿功能為問(wèn)答式獲取，無(wú)客觀數(shù)據(jù)，缺乏配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。

術(shù)后性功能障礙的原因：(1)PAN尤其NVB損傷；(2)盆底肌群損傷，導(dǎo)致肌源性射精功能障礙；有研究表明，Miles術(shù)后ED高于Dixon術(shù)；(3)血管因素造成ED；(4)年齡因素；(5)心理因素：尤其Miles術(shù)后患者的焦慮；(6)術(shù)后放化療。術(shù)后3個(gè)月，腹腔鏡組性功能優(yōu)于開(kāi)放組，考慮：(1)腹腔鏡下精細(xì)、放大的操作減少了PAN副損傷；(2)腹腔鏡手術(shù)后康復(fù)快，患者心理及身體創(chuàng)傷小。術(shù)后1年兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮手術(shù)及放化療結(jié)束，局部炎癥消退，PAN功能恢復(fù)，患者焦慮情緒緩解。然而性功能均通過(guò)問(wèn)卷獲得數(shù)據(jù)，缺乏客觀數(shù)據(jù)；且中國(guó)人自古以來(lái)是“談性色變”，尤其農(nóng)村患者，羞于啟齒，術(shù)后性功能問(wèn)卷調(diào)查可能并不能反映真實(shí)情況；希望后期研究可尋求量化的數(shù)據(jù)，以避免數(shù)據(jù)的誤差。

綜上所述，保留盆腔自主神經(jīng)的腹腔鏡直腸癌根治術(shù)是基于TME、PANP的理論，利用腹腔鏡、超聲刀的優(yōu)勢(shì)，對(duì)直腸癌進(jìn)行精準(zhǔn)切除的一種手術(shù)方式，對(duì)手術(shù)醫(yī)師解剖、手術(shù)層面提出了更高要求；其在根治前提下，術(shù)后短時(shí)期內(nèi)更好地維護(hù)了(男性)排尿及性功能；但因性功能的數(shù)據(jù)獲得均依靠問(wèn)卷，而中國(guó)人對(duì)談“性”忌諱，期待獲得更準(zhǔn)確客觀的數(shù)據(jù)，同時(shí)對(duì)于直腸前壁、側(cè)方的盆腔神經(jīng)結(jié)構(gòu)與功能，期待進(jìn)一步的研究與認(rèn)識(shí)，以便更準(zhǔn)確的應(yīng)用于直腸癌手術(shù)。

[1] Heald RJ,Husband EM,Ryall RD.The mesorectum in rectal cancer surgery--the clue to pelvic recurrence?[J].Br J Surg,1982,69(10):613-616.

[2] Keating JP.Sexual function after rectal excision[J].ANZ J Surg,2004,74(4):248-259.

[3] Burgos FJ,Romero J,Fernandez E,et al.Risk factors for developing voiding dysfunction after abdominoperineal resection for adenocarcinoma of the rectum[J].Dis Colon Rectum,1988,31(9):682-685.

[4] Hojo K,Sawada T,Moriya Y.An analysis of survival and voiding,sexual function after wide iliopelvic lymphadenectomy in patients with carcinoma of the rectum,compared with conventional lymphadenectomy[J].Dis Colon Rectum,1989,32(2):128-133.

[5] 土屋周二.大腸癌の手術(shù),自律神経を溫存する直腸癌手術(shù)[J].手術(shù),1983,37(9):1367-1373.

[6] Rosen RC,Riley A,Wagner G,et al.The international index of erectile function(IIEF):a multidimensional scale for assessment of erectile dysfunction[J].Urology,1997,49(6):822-830.

[7] Enker WE.Total mesorectal excision--the new golden standard of surgery for rectal cancer[J].Ann Med,1997,29(2):127-133.

[8] 季福建,姜俊男,陳學(xué)博,等.低位直腸癌側(cè)方淋巴結(jié)清掃爭(zhēng)議與進(jìn)展[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2015,35(3):336-338.

[9] 梁賢文,王勝忠,彭勃.低位直腸癌側(cè)方淋巴結(jié)清掃的進(jìn)展與爭(zhēng)論[J].實(shí)用癌癥雜志,2012,27(1):101-106.

[10] Sugihara K,Moriya Y,Akasu T,et al.Pelvic autonomic nerve preservation for patients with rectal carcinoma.Oncologic and functional outcome[J].Cancer,1996,78(9):1871-1880.

[11] NCCN.The NCCN rectal cancer clinical practice guidelines in oncology(version 1,2016)[EB/OL].Fort Washington:NCCN,2016.[2016-12-01].https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp.

[12] 應(yīng)敏剛,周東,嚴(yán)俊.低位直腸癌腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)(附42例報(bào)告)[J].腹腔鏡外科雜志,2007,12(2):130-131.

[13] 張策,李國(guó)新,丁自海,等.直腸癌外科與自主神經(jīng)保留:腸系膜下動(dòng)脈結(jié)扎的神經(jīng)解剖因素[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2006,26(1):49-52.

[14] 江東根,高新.男性盆腔內(nèi)臟神經(jīng)解剖研究進(jìn)展[J/CD].中華腔鏡泌尿外科雜志(電子版),2013,7(2):81-85.

[15] Takahashi T,Ueno M,Azekura K,et al.Lateral node dissection and total mesorectal excision for rectal cancer[J].Dis Colon Rectum,2000,43(10 Suppl):S59-68.

[16] van Ophoven A,Roth S.The anatomy and embryological origins of the fascia of Denonvilliers:a medico-historical debate[J].J Urol,1997,157(1):3-9.

[17] Walsh PC,Donker PJ.Impotence following radical prostatectomy:insight into etiology and prevention[J].J Urol,1982,128(3):492-497.

[18] 衛(wèi)洪波,黃江龍,鄭宗珩,等.腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中保留Denonvilliers筋膜對(duì)男性排尿及性功能的影響[J].中華胃腸外科雜志,2015,18(3):282-287.

[19] 池畔,陳致奮.腹腔鏡低位直腸癌術(shù)中保護(hù)盆叢及其血管神經(jīng)束要點(diǎn)[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2014,34(9):831-847.

[20] 顧晉,李學(xué)松.保留盆腔自主神經(jīng)的直腸癌手術(shù)對(duì)男性排尿和性功能的影響[J].中華胃腸外科雜志,2001,4(2):126.

[21] 楊曉平,王平.雙隧道分離技術(shù)在腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2015,15(3):263-265.

[22] 池畔,林惠銘,盧星榕,等.確保腹腔鏡直腸系膜完全切除的手術(shù)技巧:介紹一種自創(chuàng)骶前隧道式分離法[J].中華胃腸外科雜志,2009,12(3):317-318.

(英文編輯：程玉剛)

Clinicaleffectofpelvicautonomicnervepreservationinlaparoscopicradicalresectionofrectalcarcinomaformalepatients

XIONGChao.
WuhanCommercialEmployeesHospital,Wuhan430021，China

Objective:To investigate the feasibility and treatment effect of total mesorectal excision (TME) and pelvic autonomic nerve preservation (PANP) for rectal carcinoma in specific stage as well as the impact on postoperative urination function,erectile function and ejaculation function dominated by the pelvic autonomic nerve.MethodsMale patients (n=117) with rectal carcinoma in Wuhan Commercial Employees Hospital from Jan.2012 to Dec.2015 were selected in this retrospective study,they were divided into laparoscopic group (laparoscopic TME+PANP) and open group (open TME+PANP).Intraoperative and postoperative clinical indexes as well as urination function and sexual function within one year after the operation were comparatively analyzed.ResultsAfter the operation for three months,the urine storage,urination,erectile and ejaculation function in the laparoscopic group were better than those in the open group.There was no significant difference in the long-term (1 year after surgery) therapeutic effect between the two groups.ConclusionsFor rectal carcinoma below T3N2M0stage,PANP in laparoscopic radical resection of rectal carcinoma is safe and feasible.It maintains urination function and sexual function of male patients to the greatest extent.

Rectal neoplasms;Laparoscopy;Total mesorectal excision;Pelvic autonomic nerve preservation

1009-6612(2017)10-0747-06

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.10.747

熊 超(1980—)男，湖北省武漢商職醫(yī)院外科主治醫(yī)師，主要從事胃腸外科的研究。

R735.3+7

A

2017-06-11)