腹腔鏡胃穿孔修補(bǔ)術(shù)治療胃穿孔對(duì)炎癥因子的影響

靳和平

(安陽(yáng)市中醫(yī)院，河南 安陽(yáng)，455000)

腹腔鏡胃穿孔修補(bǔ)術(shù)治療胃穿孔對(duì)炎癥因子的影響

靳和平

(安陽(yáng)市中醫(yī)院，河南 安陽(yáng)，455000)

目的探討腹腔鏡胃穿孔修補(bǔ)術(shù)治療胃潰瘍并發(fā)胃穿孔的臨床效果及對(duì)血清白細(xì)胞介素-6、腫瘤壞死因子-α、超敏C反應(yīng)蛋白水平的影響。方法選取胃潰瘍并發(fā)胃穿孔的120例患者進(jìn)行回顧性研究，其中63例行腹腔鏡手術(shù)(腹腔鏡組)，57例行傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)(開(kāi)腹組)，分析兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、血清胃泌素及炎癥因子水平、手術(shù)并發(fā)癥情況。結(jié)果腹腔鏡組術(shù)中出血量、手術(shù)切口長(zhǎng)度、術(shù)后肛門首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間均低于開(kāi)腹組(P<0.05)；術(shù)后24 h、72 h，腹腔鏡組血清胃泌素水平、炎癥因子水平均優(yōu)于開(kāi)腹組(P<0.05)；兩組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論腹腔鏡胃穿孔修補(bǔ)術(shù)治療胃潰瘍并發(fā)胃穿孔的臨床效果肯定，術(shù)后患者胃腸道功能恢復(fù)更快，炎癥反應(yīng)更輕。

消化性潰瘍穿孔；腹腔鏡檢查；白細(xì)胞介素6；腫瘤壞死因子α；C反應(yīng)蛋白質(zhì)

胃潰瘍穿孔的發(fā)生率為123～156/10萬(wàn)人[1]。胃潰瘍并發(fā)胃穿孔的發(fā)生，可導(dǎo)致患者消化道大出血及休克，病死率可達(dá)0.5%以上[2]。手術(shù)治療仍是目前臨床治療胃潰瘍并發(fā)胃穿孔的主要方式，傳統(tǒng)開(kāi)腹條件下施行的修補(bǔ)術(shù)，可在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行黏膜完整性的修補(bǔ)，控制出血，但開(kāi)腹手術(shù)的創(chuàng)傷較大、術(shù)后并發(fā)癥較多[3-4]。腹腔鏡手術(shù)是近年發(fā)展較快的內(nèi)鏡技術(shù)，損傷小，術(shù)后機(jī)體恢復(fù)較快[5-7]，本研究選取2015年6月至2016年10月我院手術(shù)治療的120例胃潰瘍并發(fā)胃穿孔患者進(jìn)行回顧性分析，以探討腹腔鏡下胃穿孔修補(bǔ)術(shù)的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年6月至2016年10月我院手術(shù)治療的120例胃潰瘍并發(fā)胃穿孔患者，其中63例行腹腔鏡手術(shù)(腹腔鏡組)，57例行傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)(開(kāi)腹組)。兩組患者基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)胃潰瘍病史，既往經(jīng)胃鏡檢查確診；(2)≤79歲；(3)患者入院后經(jīng)腹部平片檢查發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體，手術(shù)證實(shí)為胃穿孔；(4)術(shù)前與患者家屬簽署知情同意書(shū)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)胃癌；(2)合并腸道梗阻；(3)伴有凝血功能障礙、心肝腎功能障礙；(4)有胃部手術(shù)史；(5)體質(zhì)量指數(shù)(BMI)>25 kg/m2。

1.3 手術(shù)方法 開(kāi)腹組：行傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)，患者取仰臥位，常規(guī)腹部消毒鋪單，連續(xù)硬膜外麻醉，采用腹直肌縱切口。術(shù)后常規(guī)予以質(zhì)子泵抑制劑及抗生素預(yù)防感染。腹腔鏡組：臍孔及麥?zhǔn)宵c(diǎn)、反麥?zhǔn)宵c(diǎn)為手術(shù)操作路徑，入腹后建立CO2氣腹，壓力維持在12 mmHg，臍上1 cm處置入腹腔鏡，觀察病變位置。較小的血管電凝止血；較大的血管夾閉處理。用2-0線縫合殘端，沖洗腹腔，觀察無(wú)活動(dòng)性出血后退出腹腔鏡，縫合皮膚，術(shù)后予以抗生素預(yù)防感染。

組別例數(shù)(n)年齡(歲)性別(n)男女潰瘍病程(年)穿孔至手術(shù)時(shí)間(h)穿孔直徑(cm)穿孔位置(n)胃竇胃大彎胃小彎體溫(℃)WBC(×109/L)腹腔鏡組6362．8±9．039243．3±1．914．3±7．20．84±0．2037161036．8±0．54．9±0．8開(kāi)腹組5760．4±10．235223．8±2．313．0±6．40．87±0．2834131036．7±0．45．2±1．0t/χ2值1．3670．0031．2980．5280．4911．1091．211．815P值0．1740．9550．1970．5770．6040．2050．2190．072

1.4 觀察指標(biāo)及檢測(cè)方法 分析兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)切口長(zhǎng)度、術(shù)后肛門首次排氣時(shí)間、引流管留置時(shí)間、住院時(shí)間。檢測(cè)兩組患者術(shù)前、術(shù)后24 h、術(shù)后72 h的血清胃泌素、白細(xì)胞介素-6(interleukin-6，IL-6)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-alpha，TNF-α)、超敏C反應(yīng)蛋白(high sensitive C-reactive protein，hs-CRP)水平。統(tǒng)計(jì)術(shù)后切口感染、肺部感染、再出血、泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥。入院后24 h內(nèi)(或術(shù)后24 h)常規(guī)采集患者肘部靜脈血3 ml，加入抗凝劑2 ml，1 000 r/min離心(離心半徑10 cm)5 min，采用生物酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)檢測(cè)相關(guān)指標(biāo)，IL-6、TNF-α、hs-CRP檢測(cè)試劑盒購(gòu)自羅氏生物檢測(cè)應(yīng)用公司。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較 腹腔鏡組術(shù)中出血量、手術(shù)切口長(zhǎng)度、術(shù)后肛門首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間均顯著低于開(kāi)腹組(P<0.05)，兩組引流管留置時(shí)間、手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；見(jiàn)表2。

2.2 兩組患者血清胃泌素及炎癥因子水平的比較 術(shù)前，兩組患者血清胃泌素、IL-6、TNF-α、hs-CRP水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后24 h、72 h，腹腔鏡組血清胃泌素水平高于開(kāi)腹組(P<0.05)，血清IL-6、TNF-α、hs-CRP水平低于開(kāi)腹組(P<0.05)；見(jiàn)表3、圖1。

2.3 兩組患者手術(shù)并發(fā)癥的比較 腹腔鏡組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率(6.35%)低于開(kāi)腹組(15.79%)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4。

圖1 術(shù)后24 h、72 h兩組患者各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)柱狀圖

組別例數(shù)(n)手術(shù)時(shí)間(min)出血量(ml)切口長(zhǎng)度(cm)肛門首次排氣時(shí)間(h)引流管留置時(shí)間(h)住院時(shí)間(d)腹腔鏡組6375．6±11．348．5±8．53．8±0．728．4±9．134．5±8．05．9±1．1開(kāi)腹組5773．0±10．882．0±10．616．2±2．243．0±10．536．1±9．47．8±1．5t值1．28519．18142．4428．1591．0077．963P值0．201;0．001;0．001;0．0010．316;0．001

觀察指標(biāo)組別術(shù)前術(shù)后24h術(shù)后72h胃泌素(ng/L)腹腔鏡組37．2±8．1 46．3±9．4? 66．3±10．2?開(kāi)腹組38．3±7．942．4±7．560．1±11．4IL?6(pg/ml)腹腔鏡組13．2±3．4 19．8±4．1?14．7±3．8?開(kāi)腹組12．8±3．122．4±5．318．9±4．6 TNF?α(μg/L)腹腔鏡組1．8±0．5 2．3±0．7?2．0±0．6?開(kāi)腹組1．7±0．53．2±1．13．0±0．9hs?CRP(mg/L)腹腔鏡組5．4±2．0 8．7±2．9?8．3±3．2?開(kāi)腹組5．2±1．812．5±3．310．5±3．6

*P<0.05 vs.同一時(shí)間點(diǎn)開(kāi)腹組

表4 兩組患者手術(shù)并發(fā)癥的比較(n)

組別例數(shù)切口感染肺部感染泌尿系統(tǒng)感染再出血總計(jì)[n(%)]腹腔鏡組6302114(6．35)開(kāi)腹組5725209(15．79)χ2值2．761P值0．097

3 討 論

自身免疫功能的改變、幽門螺桿菌的感染或由于長(zhǎng)期胃潰瘍導(dǎo)致的胃黏膜損傷，會(huì)導(dǎo)致胃黏膜上皮物理性屏障的破壞。胃潰瘍出血容易導(dǎo)致較嚴(yán)重的失血性休克，休克發(fā)生率較高，同時(shí)繼發(fā)性感染的發(fā)生率也可達(dá)5%以上[8]。開(kāi)腹手術(shù)對(duì)于胃黏膜穿孔部位的修補(bǔ)，可顯著改善患者的近期臨床預(yù)后。但一項(xiàng)包含了382例胃潰瘍穿孔的臨床隨訪研究發(fā)現(xiàn)，開(kāi)腹手術(shù)行潰瘍修補(bǔ)術(shù)后，患者再次發(fā)生胃穿孔的幾率仍可達(dá)5%以上，術(shù)后發(fā)生切口愈合不良、脂肪液化及血腫的幾率仍然較高，提示了開(kāi)腹手術(shù)的局限性。

腹腔鏡手術(shù)的創(chuàng)傷較小，術(shù)中出血較少，能通過(guò)雙極電凝、輔助超聲刀等方式較徹底的止血，在相同病灶修補(bǔ)效果的基礎(chǔ)上，降低對(duì)機(jī)體炎癥反應(yīng)的刺激作用，穩(wěn)定細(xì)胞炎癥因子[9-10]。同時(shí)腹腔鏡手術(shù)中對(duì)于癌腫瘤病灶的機(jī)械性牽拉傳遞較低，可避免開(kāi)腹手術(shù)中術(shù)者操作導(dǎo)致的鄰近正常胃黏膜的損傷，改善鄰近胃穿孔的復(fù)發(fā)率，提高生存預(yù)后[11-12]。已有研究探討了腹腔鏡下胃穿孔修補(bǔ)術(shù)治療胃穿孔的臨床效果，表明手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血量少，但缺乏對(duì)術(shù)后機(jī)體炎癥反應(yīng)指標(biāo)如IL-6、TNF-α、hs-CRP的研究[13]。

本研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡組術(shù)中出血較少，切口較小，提示其本身的手術(shù)創(chuàng)傷較小；與此同時(shí)，術(shù)后肛門首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間均顯著優(yōu)于開(kāi)腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示腹腔鏡手術(shù)后患者恢復(fù)較快，胃腸道功能的恢復(fù)可促進(jìn)術(shù)后早期下床活動(dòng)，避免下肢靜脈血栓的形成，但本研究中兩組手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示腹腔鏡手術(shù)并不會(huì)增加胃潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)的手術(shù)難度。有學(xué)者[14-15]通過(guò)前瞻性分析研究了83例胃潰瘍導(dǎo)致胃體部穿孔患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)腹腔鏡手術(shù)的術(shù)中出血量較開(kāi)腹手術(shù)下降25%～30%，且術(shù)后下床時(shí)間可縮短1.5 d。IL-6、TNF-α、hs-CRP是促進(jìn)患者術(shù)后機(jī)體炎癥反應(yīng)、加劇術(shù)后組織損傷的重要因子，本研究中腹腔鏡手術(shù)后患者的相關(guān)炎癥因子指標(biāo)明顯低于對(duì)照組，相關(guān)指標(biāo)的下降可避免術(shù)后氧化應(yīng)激反應(yīng)或炎癥反應(yīng)導(dǎo)致的胃黏膜的再次損傷，從機(jī)制上考慮，腹腔鏡手術(shù)后患者IL-6、TNF-α、hs-CRP等下降，主要與以下因素有關(guān)[16]：(1)腹腔鏡手術(shù)對(duì)機(jī)體的機(jī)械性牽拉作用較輕，術(shù)后機(jī)體反應(yīng)性誘導(dǎo)產(chǎn)生的IL-6、TNF-α、hs-CRP等因子較少；(2)腹腔鏡手術(shù)中雙極電凝等操作，可減輕局部胃黏膜損傷誘導(dǎo)的單核細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等激活，避免相關(guān)細(xì)胞因子的分泌。血清胃泌素水平的上升，提示腹腔鏡組患者術(shù)后胃黏膜內(nèi)分泌功能的恢復(fù)。本研究發(fā)現(xiàn)腹腔鏡手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，但兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮可能與本研究樣本量較少、病情嚴(yán)重程度的差別較大等有關(guān)。

綜上所述，腹腔鏡胃穿孔修補(bǔ)術(shù)治療胃潰瘍并發(fā)胃穿孔的臨床效果肯定，術(shù)后患者胃腸道功能恢復(fù)更快，炎癥反應(yīng)程度更低。

[1] Abou Hussein BM,Khammas AA,Al Ani AM,et al.Gastric Perforation following Intragastric Balloon Insertion:Combined Endoscopic and Laparoscopic Approach for Management:Case Series and Review of Literature[J].Obes Surg,2016,26(5):1127-1132.

[2] 于海濤.胃穿孔腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)與開(kāi)腹修補(bǔ)術(shù)在治療胃穿孔的臨床療效對(duì)比分析[J].現(xiàn)代診斷與治療,2014,25(15):3564-3565.

[3] 王小強(qiáng).腹腔鏡下與開(kāi)腹手術(shù)行胃穿孔修補(bǔ)術(shù)的效果比較[J].中國(guó)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理,2015,6(25):77-79.

[4] Hussain A,Khan A,El-Hasani S.Laparoscopic management of ischemic gastric perforation after banded plication for obesity[J].Surg Obes Relat Dis,2014,10(4):745-746.

[5] 何勁松,李利發(fā),張井瀟,等.國(guó)內(nèi)腹腔鏡與開(kāi)腹修補(bǔ)術(shù)在良性胃穿孔患者中應(yīng)用的Meta分析[J].川北醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2016,31(4):493-499.

[6] 黃志強(qiáng),陸永秀.65歲以上老年急性胃十二指腸穿孔患者腹腔鏡手術(shù)效果分析[J].中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展,2015,18(4):307-309.

[7] 姜正科,俞曉軍,朱順福,等.腹腔鏡胃穿孔修補(bǔ)術(shù)患者圍術(shù)期血清白介素、應(yīng)激激素及氧化應(yīng)激的變化研究[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2014,20(5):522-525.

[8] Miyano G,Nouso H,Morita K,et al.Laparoscopic suture repair of idiopathic gastric perforation in Duchenne muscular dystrophy[J].Afr J Paediatr Surg,2015,12(3):197-199.

[9] Zhang LP,Chang R,Matthews BD,et al.Incidence,mechanisms,and outcomes of esophageal and gastric perforation during laparoscopic foregut surgery:a retrospective review of 1,223 foregut cases[J].Surg Endosc,2014,28(1):85-90.

[10] Hussain A,Khan A,El-Hasani S.Laparoscopic management of ischemic gastric perforation after banded plication for obesity[J].Surg Obes Relat Dis,2014,10(4):745-746.

[11] 陳志興,盧增紅,何曉.腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)行胃穿孔修補(bǔ)術(shù)的臨床療效對(duì)比分析[J].現(xiàn)代診斷與治療,2014,25(5):1105-1106.

[12] 陳子彪,陳聰,王觀勝,等.腹腔鏡下和常規(guī)開(kāi)腹胃穿孔修補(bǔ)術(shù)在治療胃潰瘍性穿孔中的效果對(duì)比[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2016,37(24):3043-3044.

[13] Babaei M,Dashti N,Lamei N,et al.Evaluation of plasma concentrations of homocysteine,IL-6,TNF-alpha,hs-CRP,and total antioxidant capacity in patients with end-stage renal failure[J].Acta Med Iran,2014,52(12):893-898.

[14] 蔡生之,張永振,管小青.胃穿孔腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)與開(kāi)腹修補(bǔ)術(shù)術(shù)后胃腸動(dòng)力恢復(fù)對(duì)比研究[J/CD].中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志(電子版),2014,6(9):115-117.

[15] 陳文,吳雄輝,黃錦遠(yuǎn).腹腔鏡下與開(kāi)腹手術(shù)行胃穿孔修補(bǔ)術(shù)的綜合療效對(duì)比分析[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué),2015,5(16):119-121.

[16] Zheng X,Yao Y,Liu Q.Gastric perforation after laparoscopic splenectomy and esophagogastric devascularization for portal hypertension:report of a case[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2011,21(4):e209-e212.

(英文編輯：夏平鈿)

Effectoflaparoscopicrepairofgastricperforationoninflammatoryfactorsinpatientswithgastricperforation

JINHe-ping.
DepartmentofSurgery,AnyangHospitalofTraditionalChineseMedicine,Anyang455000，China

Objective:To investigate the clinical effect of laparoscopic gastric perforation repair in the treatment of gastric ulcer complicated with gastric perforation and the effect on serum levels of interleukin-6,tumor necrosis factor-alpha and high sensitive C-reactive protein.MethodsOne hundred and twenty patients of gastric ulcer complicated with gastric perforation were retrospectively studied.63 patients underwent laparoscopic surgery (laparoscopic group),and 57 patients underwent conventional open surgery (laparotomy group).The surgical related indicators,serum gastrin,inflammatory factors and operative complications of the two groups were analyzed.ResultsThe amount of bleeding,the length of incision,the first exhaust time of the anus and the hospital stay in the laparoscopic group were significantly lower than those in the laparotomy group (P<0.05).The levels of serum gastrin and inflammatory factors in the laparoscopic group were better than those in the laparotomy group after 24 h and 72 h (P<0.05).There was no significant difference in the complication incidence between laparoscopic group and laparotomy group (P>0.05).ConclusionsLaparoscopic gastric perforation repair in the treatment of gastric ulcer complicated with gastric perforation is associated of certain clinical effect,faster postoperative gastrointestinal function recovery and less inflammatory reaction.

Peptic ulcer perforation;Laparoscopy;Interleukin-6;Tumor necrosis factor-alpha;C-reactive protein

1009-6612(2017)10-0734-04

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.10.734

靳和平(1975—)男，河南省安陽(yáng)市中醫(yī)院外一科副主任醫(yī)師，主要從事普通外科的研究。

R656.6+2

A

2017-03-13)