兩種手術(shù)方案治療進(jìn)展期胃中上部癌的臨床對(duì)比研究

郭永鋒，張洪偉，李祎龍，喬 偉，羅孔亮，韓 冰

(1.西安市第九醫(yī)院，陜西 西安，710054；2.第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院)

兩種手術(shù)方案治療進(jìn)展期胃中上部癌的臨床對(duì)比研究

郭永鋒1，張洪偉2，李祎龍1，喬 偉1，羅孔亮1，韓 冰1

(1.西安市第九醫(yī)院，陜西 西安，710054；2.第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院)

目的探討D2淋巴結(jié)清掃術(shù)與全系膜切除術(shù)治療進(jìn)展期胃中上部癌的臨床療效及安全性。方法選取2011年5月至2014年1月收治的100例進(jìn)展期胃中上部癌患者，分為對(duì)照組(n=50)與觀(guān)察組(n=50)，分別采用D2淋巴結(jié)清掃術(shù)與全系膜切除術(shù)，比較兩組患者手術(shù)相關(guān)臨床指標(biāo)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、隨訪(fǎng)復(fù)發(fā)率及生存率。結(jié)果觀(guān)察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)量、首次排氣時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及隨訪(fǎng)復(fù)發(fā)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀(guān)察組隨訪(fǎng)生存率高于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論全系膜切除術(shù)治療進(jìn)展期胃中上部癌可有效縮短手術(shù)時(shí)間，減少醫(yī)源性創(chuàng)傷，并有助于提高遠(yuǎn)期生存率，優(yōu)于D2淋巴結(jié)清掃術(shù)。

進(jìn)展期胃癌；D2淋巴結(jié)清掃術(shù)；全系膜切除術(shù)；腹腔鏡檢查；對(duì)比研究

目前對(duì)于胃癌患者，外科手術(shù)切除仍是推薦的治療手段，大量臨床研究證實(shí)，外科手術(shù)方式與患者臨床預(yù)后密切相關(guān)[1]。D2淋巴結(jié)清掃術(shù)是胃癌臨床治療最主要、最成熟的術(shù)式之一，但已被證實(shí)術(shù)后遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高[2]。近年，全結(jié)腸系膜切除術(shù)在腸癌臨床治療中獲得廣泛應(yīng)用及良好的臨床收益，因此國(guó)外學(xué)者在此基礎(chǔ)上提出全胃系膜切除的理念，并經(jīng)相關(guān)研究證實(shí)在根治效果方面與D2淋巴結(jié)清掃術(shù)基本一致[3]，但國(guó)內(nèi)尚缺乏相關(guān)隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)[3]。本研究以2011年5月至2014年1月西安市第九醫(yī)院收治的100例進(jìn)展期胃中上部癌患者作為研究對(duì)象，分別采用D2淋巴結(jié)清掃術(shù)、全系膜切除術(shù)，探討兩種術(shù)式治療進(jìn)展期胃中上部癌的相關(guān)臨床指標(biāo)、生存率及術(shù)后并發(fā)癥，將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2011年5月至2014年1月西安市第九醫(yī)院收治的100例進(jìn)展期胃中上部癌患者，根據(jù)手術(shù)方案分為對(duì)照組與觀(guān)察組，每組50例；兩組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；見(jiàn)表1。

組別性別(n)男女年齡(歲)腫瘤直徑(cm)腫瘤位置(n)上1/3區(qū)中1/3區(qū)TNM分期(n)Ⅱa期Ⅱb期Ⅲa期Ⅲb期Ⅲc期對(duì)照組272357．35±6．824．72±1．0984212201062觀(guān)察組292157．49±6．864．79±1．1264410191272t/χ2值1．050．870．941．331．17P值0．690．790．700．610．65

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)經(jīng)消化內(nèi)鏡病理活檢確診胃癌；(2)影像學(xué)提示無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；(3)病灶位于胃中上部；(4)TNM分期為Ⅱ～Ⅲ期[4]；(5)行全胃切除術(shù)，且符合R0切除；(6)45～75歲；(7)患者或家屬知情同意。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)腹腔鏡手術(shù)禁忌；(2)有上腹部手術(shù)史；(3)周?chē)馨徒Y(jié)腫大融合；(4)術(shù)前行輔助化療；(5)合并其他系統(tǒng)惡性腫瘤；(6)精神系統(tǒng)疾??；(7)免疫系統(tǒng)疾病；(8)凝血功能障礙；(9)心腦肝腎功能障礙；(10)臨床資料不全。

1.2 手術(shù)方法 對(duì)照組行D2淋巴結(jié)清掃術(shù)，即依據(jù)日本《胃癌處理規(guī)約》(15版)[5]操作規(guī)范進(jìn)行淋巴結(jié)分區(qū)及清掃，消化道重建方式為食管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，采用常規(guī)弧形五孔法置入腹腔鏡器械。觀(guān)察孔置入腹腔鏡，全面探查腹腔，確定腫瘤位置。離斷大網(wǎng)膜抬起胃部頭側(cè)，游離切斷胃網(wǎng)膜左動(dòng)靜脈，清掃第4組淋巴結(jié)；剝離暴露胃網(wǎng)膜右動(dòng)靜脈，清掃第6組淋巴結(jié)。剝離胰腺被膜，切斷胃左動(dòng)靜脈，清掃第7、8a及9組淋巴結(jié)。游離解剖肝胃韌帶、胃右動(dòng)靜脈，清掃第5、10組淋巴結(jié)；離斷肝胃韌帶，清掃第1、3組淋巴結(jié)。以上操作完成后游離幽門(mén)下方，完成胃十二指腸吻合，最后做上腹部正中切口，切口長(zhǎng)度4～5 cm，并于切口外切除胃部組織；觀(guān)察組行全系膜切除術(shù)，即首先游離橫結(jié)腸與大網(wǎng)膜連接處，經(jīng)橫結(jié)腸系膜進(jìn)入融合間隙；自右側(cè)胃結(jié)腸靜脈干根部行網(wǎng)膜右靜脈離斷，清掃第4d、6組淋巴結(jié)；分離網(wǎng)膜左動(dòng)靜脈后離斷網(wǎng)膜左血管，清掃第4sb組淋巴結(jié)；再離斷十二指腸并翻轉(zhuǎn)胃體向上。經(jīng)胰腺背膜于Toldt間隙向各方向分離，切斷胃左動(dòng)靜脈、后動(dòng)靜脈等相應(yīng)走行血管，清掃第2、3、5、9、10、11d、11p、12a及7、8a淋巴結(jié)，清掃范圍至食管裂孔處；最后向下翻轉(zhuǎn)胃體，于肝下緣處切斷肝胃韌帶、小網(wǎng)膜前葉，并徹底切除胃相關(guān)系膜。手術(shù)見(jiàn)圖1～圖4。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) (1)記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、首次排氣時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間，計(jì)算平均值；(2)記錄術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)，包括肺部感染、腸梗阻、胃癱及淋巴瘺，計(jì)算百分比；(3)隨訪(fǎng)3年，記錄患者復(fù)發(fā)與生存例數(shù)，計(jì)算百分比。

2 結(jié) 果

觀(guān)察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)量、首次排氣時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、隨訪(fǎng)復(fù)發(fā)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀(guān)察組隨訪(fǎng)生存率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2、表3。

圖1 胃網(wǎng)膜左系膜分離 圖2 胃網(wǎng)膜右系膜分離

圖3 胃左系膜分離 圖4 胃右系膜分離

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率、生存率的比較[n(%)]

組別例數(shù)(n)術(shù)后并發(fā)癥肺部感染腸梗阻胃癱淋巴瘺總計(jì)隨訪(fǎng)復(fù)發(fā)率隨訪(fǎng)生存率對(duì)照組502(4)1(2)1(2)2(4)6(12)7(14)36(72)觀(guān)察組502(4)1(2)01(2)4(8)5(10)46(92)χ2值2．041．748．26P值0．390．430．01

3 討 論

解剖學(xué)研究顯示[6]，背側(cè)胃系膜被脾臟分割為胃脾韌帶、脾腎韌帶兩部分，其中一部分與鄰近組織融合后往往難以識(shí)別；而全胃系膜切除概念認(rèn)為應(yīng)將既往指南認(rèn)為可切除與不易識(shí)別系膜同時(shí)切除，即將系膜包繞淋巴脂肪及周?chē)芙M織作為整體，要求切除胃及部分胃周組織，徹底清除可能存在殘留轉(zhuǎn)移灶脂肪結(jié)締組織，達(dá)到近似全腸系膜切除的效果[7]。

近年大量研究證實(shí)[8]，全腸系膜切除術(shù)治療結(jié)直腸癌患者較傳統(tǒng)術(shù)式臨床受益顯著增加，為全胃系膜切除術(shù)式的應(yīng)用奠定了良好基礎(chǔ)。在解剖學(xué)上胃系膜與腸系膜具有一定的相似性與對(duì)稱(chēng)性，國(guó)外學(xué)者通過(guò)分析消化功能、系膜血管淋巴走行及淋巴結(jié)分區(qū)進(jìn)一步證實(shí)了全胃系膜切除術(shù)的可操作性[9]。已有研究顯示[10]，全胃系膜切除操作基礎(chǔ)為胚胎解剖學(xué)，較常規(guī)D2淋巴結(jié)清掃術(shù)切除系膜范圍明顯增加，更為強(qiáng)調(diào)手術(shù)切除系膜完整性，有助于預(yù)防腫瘤細(xì)胞因術(shù)中操作導(dǎo)致的腹腔種植轉(zhuǎn)移，實(shí)現(xiàn)真正的無(wú)瘤操作。

本研究中，觀(guān)察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，證實(shí)全系膜切除方案用于進(jìn)展期中上部胃癌患者有助于降低操作難度，減少手術(shù)時(shí)間與術(shù)中出血量；胃系膜血管、神經(jīng)及淋巴管均走行其內(nèi)，而發(fā)育過(guò)程中系膜不斷融合使得筋膜間容易存在間隙形成疏松結(jié)締組織，而全系膜切除術(shù)的操作主要循筋膜走行完成分離，解剖結(jié)構(gòu)更為清晰，減少血管找尋的盲目性及醫(yī)源性血管損傷，而組織疏松亦降低了剝離難度，這是手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量減少的主要原因[11-12]。

本研究中，兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)量、首次排氣時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明兩種手術(shù)治療進(jìn)展期中上部胃癌在淋巴結(jié)清掃、術(shù)后恢復(fù)方面效果相當(dāng)；以往報(bào)道顯示[13]，全系膜切除術(shù)胃周淋巴結(jié)清掃數(shù)量應(yīng)多于D2淋巴結(jié)清掃術(shù)，筆者認(rèn)為造成這一差異的原因可能與入選樣本量少、術(shù)者操作熟練程度有關(guān)，因此需要進(jìn)一步研究證實(shí)。目前醫(yī)學(xué)界將全系膜切除術(shù)清掃淋巴結(jié)劃分為胃周、胃中間及胃中央，與結(jié)直腸淋巴分區(qū)基本一致，且與D2淋巴結(jié)清掃范圍相吻合；而通過(guò)對(duì)系膜劃分、淋巴結(jié)分群，結(jié)合常規(guī)自下而上系膜間隙操作方式有效降低了全胃系膜切除術(shù)的難度[14-15]。

本研究中，兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、隨訪(fǎng)復(fù)發(fā)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀(guān)察組隨訪(fǎng)生存率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，提示進(jìn)展期胃癌患者行全系膜切除術(shù)可有效提高遠(yuǎn)期生存率，而術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率兩種手術(shù)較為一致。以往報(bào)道顯示[16]，全系膜切除術(shù)與D2淋巴結(jié)清掃術(shù)應(yīng)用后進(jìn)展期胃癌患者隨訪(fǎng)生存時(shí)間并無(wú)差異，筆者認(rèn)為這可能與本研究納入人群多為Ⅲ～Ⅳ期有關(guān)。

綜上所述，全系膜切除術(shù)治療進(jìn)展期胃中上部癌可有效縮短手術(shù)時(shí)間，減少醫(yī)源性創(chuàng)傷，并有助于提高遠(yuǎn)期生存率，價(jià)值優(yōu)于D2淋巴結(jié)清掃術(shù)。

[1] 田貴,王方平,孫作成.腹腔鏡D2根治術(shù)治療進(jìn)展期胃癌的近期療效分析[J].腹腔鏡外科雜志,2017,22(1):39-41.

[2] Lin JX,Huang CM,Zheng CH,et al.Laparoscopy-assisted gastrectomy with D2 lymph node dissection for advanced gastric cancer without serosa invasion:a matched cohort study from South China[J].World J Surg Oncol,2013,11:4.

[3] Kim KH,Kim MC,Jung GJ.Is the rate of postoperative complications following laparoscopy-assisted gastrectomy higher in elderly patients than in younger patients?[J].World J Surg Oncol,2014,12:97.

[4] Ajani JA,Bentrem DJ,Besh S,et al.Gastric cancer,version 2.2013:featured updates to the NCCN Guidelines[J].J Natl Compr Canc Netw,2013,11(5):531-546.

[5] 胡祥.日本第15版《胃癌處理規(guī)約》及第5版《胃癌治療指南》更新內(nèi)容解讀[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2017,37(4):394-398.

[6] 汪雪,王夢(mèng)橋,汪樹(shù)林.腹腔鏡胃癌根治術(shù)治療老年進(jìn)展期胃癌的臨床療效分析[J].腹腔鏡外科雜志,2016,21(10):733-736.

[7] Gordon AC,Kojima K,Inokuchi M,et al.Long-term comparison of laparoscopy-assisted distal gastrectomy and open distal gastrectomy in advanced gastric cancer[J].Surg Endosc,2013,27(2):462-470.

[8] Takeuchi Y,Iishi H,Tanaka S,et al.Factors associated with technical difficulties and adverse events of colorectal endoscopic submucosal dissection:retrospective exploratory factor analysis of a multicenter prospective cohort[J].Int J Colorectal Dis,2014,29(10):1275-1284.

[10] Liang YX,Guo HH,Deng JY,et al.Impact of intraoperative blood loss on survival after curative resection for gastric cancer[J].World J Gastroenterol,2013,19(33):5542-5550.

[11] Chen K,Xu XW,Mou YP,el al.Systematic review and meta-analysis of laparoscopic and open gastrectomy for advanced gastric cancer[J].World J Surg Oncol,2013,11:182.

[12] Hu Y,Ying M,Huang C,et al.Oncologic outcomes of laparoscopy-assisted gastrectomy for advanced gastric cancer:a large-scale multicenter retrospective cohort study from China[J].Surg Endosc,2014,28(7):2048-2056.

[13] Li GC,Zhang YC,Xu Y,et al.Single-layer continuous suture contributes to the reduction of surgical complications in digestive tract anastomosis involving special anatomical locations[J].Mol Clin Oncol,2014,2(1):159-165.

[14] Kimura Y,Morita M,Saeki H,et al.Minimally invasive total pharyng-laryngo-esophagectomy and reconstruction with gastric tube:report of three cases[J].Fukuoka Igaku Zasshi,2013,104(11):442-448.

[15] Kim CH,Song KY,Park CH,et al.A comparison of outcomes of three reconstruction methods after laparoscopic distal gastrectomy[J].J Gastric Cancer,2015,15(1):46-52.

[16] Inokuchi M,Kojima K,Yamada H,et al.Long-term outcomes of Roux-en-Y and Billroth-I reconstruction after laparoscopic distal gastrectomy[J].Gastric Cancer,2013,16(1):67-73.

(英文編輯：夏平鈿)

Comparativestudyoftotalmesenteryexcisionandtraditionalradicalgastrectomyforproximalgastriccancer

GUOYong-feng1,ZHANGHong-wei2,LIYi-long1,etal.
1.DepartmentofGeneralSurgery,the9thPeople’sHospitalofXi’anCity,Xi’an710054,China;2.XijingHospitaloftheFourthMilitaryMedicalUniversity

Objective:To investigate the clinical effects and safety of D2 lymph node dissection and total mesentery excision (TME) in the treatment of patients with advanced gastric cancer in middle and upper part.MethodsOne hundred patients with advanced gastric cancer in middle and upper part were chosen in the period from May 2011 to Jan.2014 in the 9th People’s Hospital of Xi’an City and divided into control group (50 patients) for D2 lymph node dissection and observation group (50 patients) for TME operation.The operation-related clinical index,the postoperative complications incidence,the survival rate and the recurrence rate of the two groups were compared.ResultsThe operation time and the intraoperative blood loss of observation group were significantly better than those of control group (P<0.05).There were no significant differences in the lymph nodes dissection number,the first exhaust time,the first ambulation time,the hospital stay,postoperative complications incidence and recurrence rate during follow-up between the 2 groups (P>0.05).During follow-up the survival rate of observation group was significantly better than that of control group (P<0.05).ConclusionsCompared with D2 lymph node dissection,TME in the treatment of patients with advanced gastric cancer in middle and upper part can efficiently shorten the operation time,reduce the iatrogenic trauma and is helpful to improve the long-term survival rate.

Advanced gastric cancer;D2 lymph node dissection;Total mesentery excision;Laparoscopy;Comparative study

1009-6612(2017)10-0730-04

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.10.730

韓 冰，E-mail:gotohb@163.com

郭永鋒(1975—)男，陜西省西安市第九醫(yī)院普通外科副主任醫(yī)師，主要從事胃腸外科及急腹癥方面的研究。

R735.2

A

2017-05-02)