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    湖北:盯住“保大病”本位

    2017-12-07 08:46:40戴偉張霄艷李曦
    中國社會保障 2017年9期
    關鍵詞:大病使用率病患者

    ■文/戴偉 張霄艷 李曦

    湖北:盯住“保大病”本位

    ■文/戴偉 張霄艷 李曦

    大病保險,作為基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸,是當前我國守護困難群眾生命健康的一項重要醫(yī)療保障制度。自國務院2012年《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》出臺以來,各地積極探索并不斷完善城鄉(xiāng)居民大病保險制度。湖北2013年出臺大病保險方案,并在實踐中不斷調整,保障水平不斷提高,基金使用效率也有明顯提升。

    初期 “保大病”效果欠佳

    2013年湖北省人社廳出臺了《湖北省城鄉(xiāng)居民大病保險工作實施方案(試行)》,在全省范圍內統(tǒng)一啟動實施城鄉(xiāng)居民大病保險制度。按照方案,大病保險的資金來源全部從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?;饎潛堋U邩藴嗜〗y(tǒng)一,基金實行市級統(tǒng)籌。起付線標準統(tǒng)一為8000元,起付線不含基本醫(yī)保起付標準以下個人負擔部分。采用累進分段比例支付,年度內符合大病保障范圍的累計個人自付費用在8001—30000元部分賠付50%;30001—50000元的部分賠付60%;50000元以上部分賠付70%。

    但初期方案存在以下幾方面問題。

    ?!按蟛 钡闹贫仍O計未有效體現(xiàn)。湖北省91.25%的大病保險受益患者集中在個人自付費用小于1.5萬元的人群,91.54%的大病保險基金補償給個人自付費用低于3萬元的人群,只有10%的大病保險基金用于個人自付費用高于3萬元的患者。表明由于起付線較低,大病保險基金主要被低費用段的患者消費,而高費用段患者受合規(guī)范圍、封頂線等條件限制,保障力度有限。

    個人負擔隨醫(yī)療總費用的增加而增大。在個人負擔達2萬元后,隨著醫(yī)療費用的增加,患者個人負擔費用呈指數(shù)上升趨勢。表明高額費用患者的報銷比例偏低。當醫(yī)療總費用超過5萬元后,個人自費占比明顯上升,主要是因為合規(guī)目錄范圍已不能滿足這部分病人的醫(yī)療需求。同時,大病患者在后期有過度醫(yī)療現(xiàn)象。

    防止災難性醫(yī)療支出的效果有限。

    大病保險補償前,湖北省各地災難性醫(yī)療支出發(fā)生人數(shù)占總受益人數(shù)的比例為57.2%。經大病保險補償后,減少幅度僅為9.5%。許多經過補償后的家庭,仍然處于災難性支出的范圍內。

    商業(yè)保險公司承辦服務不規(guī)范。大部分商業(yè)保險機構并未參與醫(yī)療服務管理,僅承擔大病保險事后報銷支付的“出納”工作。有的地方因商保機構二次審核,反而使報銷變得麻煩。

    方案更新旨在提待增效

    為更好實現(xiàn)大病保險的制度宗旨,2015年湖北省政府辦公廳出臺了《關于進一步做好城鄉(xiāng)居民大病保險工作的通知》,從省級層面確定了全省大病保險的政策調整思路和具體方案。

    首先,提高起付線。為避免大病保險與基本醫(yī)療保險功能的混淆,提高大病保險基金的成本效益,從2016年起湖北省大病保險的起付線從原8000元提高到1.2萬元。

    其次,提高報銷比例。調整方案確定,各累進分段支付比例在原基礎上分別提高5個百分點。12001—30000元部分賠付55%,30001—100000元部分賠付65%,10萬元以上部分賠付75%。另外,與商業(yè)保險公司修訂了合同范本,由各市(州)通過招標確定承辦商業(yè)保險公司,同時將大病保險的籌資標準從每參保人27元提高到34元,將封頂線額度從 29萬元提高到33萬元。

    方案調整后,改革效果明顯。首先,大病保險籌資額度穩(wěn)步增長。截至2016年底,全省城鎮(zhèn)居民大病保險參保人數(shù)達1000萬人,各地按照新的籌資標準,居民大病保險基金收入3.4億元,同比增長15.65%,占當年居民基本醫(yī)?;鹗杖氲?.23%。其次,大病保險的保障水平不斷提高。在享受待遇人次方面,2016年,享受大病醫(yī)保待遇3.34萬人,占同期居民醫(yī)保住院人次的4.76%,占參保人數(shù)的0.33%。與政策調整前的2014年相比,由于大病保險的起付線提高,受益人次從7.1萬減少至3.3萬,將有限的大病保險基金集中用于保障醫(yī)療費用數(shù)額巨大的困難群眾。可見,在起付線從8000元上調至1.2萬元后,受益人次在3萬元以下費用段的占比較2014年減少約2.44個百分點,而3—5萬元和5萬元以上費用段的受益人次占比均上升,說明政策調整的實際效果正趨近于目標設計(見表 1)。

    值得注意的是,根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)的災難性衛(wèi)生支出標準、2016年湖北省城鎮(zhèn)居民人均可支配收入29386元以及平均每個家庭戶的人口為3.06人的經濟和社會水平,粗算湖北省2016年災難性衛(wèi)生支出標準為3.6萬元??梢姾笔〈蟛”kU基金目前仍主要用于保障非災難性衛(wèi)生支出的患者,2016年3萬元以下費用段的受益人次占比仍高達87.74%。這直接影響到真正大病患者的保障水平的提高,今后進一步提高湖北省大病保險起付線的空間仍較大。

    表1 湖北省大病保險各費用段受益人次占比(%)

    在報銷比例方面,2016年享受大病保險人群的醫(yī)療總費用為25.57億元,人均費用為7.66萬元?;踞t(yī)保政策內報銷比例為55.3%;大病保險基金支付近3.28億元,平均報銷比例提高到了70.5%,整體上保障水平較2014年的68.9%有所提高(見表2)。

    最后,大病保險的管理水平逐步提高。經過測算,2016年,大病保險基金使用率由2014年的104.63%調整為96.47%。一般來說,結余過多即基金使用率小于85%,使用合適即基金使用率在85%—100%。2014年大病保險建立之初,由于改革處于探索階段,各地基金使用率差別較大,其區(qū)間在42.40%—167.51%。2016年,通過調整起付線和報銷比例,大病保險基金的使用率開始趨向合理,基金使用率的區(qū)間分布為46.53%—139.43%,管理水平逐步提高。

    政策調整仍有空間

    合理控費是實現(xiàn)大病保險制度目標的最關鍵環(huán)節(jié)。湖北省近3年來,大病保險的籌資規(guī)模、支出總額、政策范圍內報銷比例均不斷增加,但從表2可見受益人群的醫(yī)療負擔卻不降反增。究其原因,根源在于人均醫(yī)療費用的增長過快,年均增幅達34.73%,遠較大病保險基金籌資和支出規(guī)模的增幅大(其二者分別是16.62%和24.65%)。從而造成大病保險雖提高了報銷比例,但大病患者的人均自付費用仍從2014年的1.31萬元增長到2.26萬元,年均增幅達31.35%。因此,不能僅依靠增加大病保險的籌資水平和報銷比例來實現(xiàn)對患大病的群眾的保障水平。只有推進三醫(yī)聯(lián)動,切實通過完善綜合監(jiān)管制度,合理控制醫(yī)藥費用的增長,才是實現(xiàn)大病保險制度解決“因病致貧、因病返貧”社會問題的關鍵。

    表2 大病保險政策調整前后受益人群待遇水平情況

    建立大病保險的報銷目錄是有效保障大病患者的緊迫任務。表2數(shù)據(jù)表明,雖然大病保險政策調整后,整體報銷水平在提高,但受益人群的自費比例仍明顯上升。這說明沿用基本醫(yī)療保險的報銷目錄已嚴重制約了當前全民醫(yī)保體系中大病保險的保障作用。而大病患者由于疾病的嚴重性,其所需的藥品和診療服務與常見疾病必然有較大差別。目前的大病保險仍采用基本醫(yī)療保險的報銷目錄顯然不能有針對性地滿足大病患者的實際需求,因此在大病保險政策進一步上調報銷比例后,受益人群的自費率仍大幅提升,年均增幅達28.41%。自費率過高是大病患者就醫(yī)負擔未能有效減輕的主要原因之一,也是大病保險基金未能真正保障高額醫(yī)療費用支出的患者的制度層面根源。建立符合大病患者需求,體現(xiàn)大病特點的有針對性的報銷目錄,是大病保險制度急需改革的重要內容。

    提高起付線,建立科學動態(tài)調整機制。湖北省大病保險政策雖在2016年上調了起付線,一定程度上減少了大病保險基金的低效支出,但目前絕大部分的基金仍被用于未發(fā)生災難性衛(wèi)生支出的患者,這使得真正就醫(yī)負擔重的大病患者的保障水平難以有效提高。因此,后續(xù)政策調整仍需進一步上調起付線。另外,政策調整后,湖北省各地大病保險基金的使用率雖在向合理區(qū)間集中,但基金使用率合適的統(tǒng)籌地區(qū)仍為少數(shù)。目前湖北省雖然在起付線和報銷比例上統(tǒng)一了全省的政策,但各地可在科學分析的基礎上,自行設計合理的籌資標準和起付線,在有效控制基金風險的同時,提高基金的使用效率,更好地保障大病患者的權利。

    探索與商業(yè)保險公司的合作共贏機制。目前,仍有約30%的統(tǒng)籌地區(qū)未實現(xiàn)商業(yè)保險公司與人社部門的合署辦公。二者的協(xié)作仍多停留在補充人力的較淺層次。為提高大病保險的管理水平,充分發(fā)揮商保承辦的優(yōu)勢,需在政策設計、數(shù)據(jù)共享、綜合監(jiān)管等更深層次建立協(xié)同機制,最終實現(xiàn)參保人群、商保公司和人社部門的共贏?!?/p>

    作者單位:湖北省人力資源社會保障廳湖北大學
    貴州省人力資源社會保障廳

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