不同手術(shù)固定方式治療AO-C3型Pilon骨折的臨床對照研究

陳劍，彭傳華

（鄱陽縣人民醫(yī)院骨科，江西 上饒 333100）

--臨床研究--

不同手術(shù)固定方式治療AO-C3型Pilon骨折的臨床對照研究

陳劍，彭傳華

（鄱陽縣人民醫(yī)院骨科，江西 上饒 333100）

目的探索不同手術(shù)固定方式治療AO-C3型脛骨Pi lon骨折的臨床治療效果以及并發(fā)癥狀況，為選擇最佳治療方式提供有力的理論依據(jù)。方法 將AO-C3型脛骨pilon骨折的患者64例分為對照組與試驗組，各32例，采用有限內(nèi)固定結(jié)合外固定的支架固定方式治療的患者組成對照組，采用切開復(fù)位的內(nèi)固定方式治療的患者組成試驗組。觀察兩組臨床治療效果及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果術(shù)后持續(xù)隨訪12～24個月，試驗組骨折患者中踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)者16例，療效良者9例，療效差者7例，總有效率78.125%明顯高于對照組總有效率46.875%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；試驗組關(guān)節(jié)僵直1例，創(chuàng)口感染1例，試驗組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論切開復(fù)位的內(nèi)固定治療方式的療效優(yōu)于有限內(nèi)固定結(jié)合外固定的支架固定治療方式，值得在臨床實踐中推廣學(xué)習(xí)。

Pilon骨折；切開復(fù)位；固定方式；療效；并發(fā)癥

脛骨pilon骨折為脛骨下端關(guān)節(jié)及脛骨遠端骨干粉碎性骨折，其發(fā)生率約占脛骨骨折的1%，下肢骨折的3%～10%[1]。如不立即進行有效的治療會對患者預(yù)后的工作和生活產(chǎn)生嚴重影響，并且該類下肢骨折預(yù)后較差，并發(fā)癥多，治療效果不佳，尤其是其中的AO-C3型Pilon骨折可以說是下肢最復(fù)雜的外傷之一，它的治療到現(xiàn)在仍是骨科醫(yī)師的嚴峻課題[2]。本院分別采用有限內(nèi)固定結(jié)合外固定與切開復(fù)位的內(nèi)固定方式兩種方法對患者進行了治療，比較了兩種固定方法的療效，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2014年5月～2016年10月間于本院就診，且經(jīng)踝關(guān)節(jié)正，側(cè)位X線檢查確認為AO-C3型脛骨pi lon骨折的患者共64例，均勻分為試驗組和對照組，各32例。其中對照組患者中男20例，女12例，平均年齡（39.2±1.9）歲，車禍傷18例，高空墜落傷12例，其他2例；試驗組患者中男23例，女9例，平均年齡（41.5±1.3）歲，車禍傷21例，高空墜落傷7例，其他4例。以上兩組患者的臨床資料，在性別，年齡，損傷類別等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 對照組的32例患者均實施椎管內(nèi)麻醉下的有限內(nèi)固定結(jié)合外固定的支架固定的方式進行治療，對于合并腓骨骨折的患者，應(yīng)首先對其進行腓骨的解剖復(fù)位，盡量恢復(fù)下肢的正常長度。手術(shù)入路應(yīng)選踝關(guān)節(jié)外側(cè)入路，逐層切開，復(fù)位標準后牢固固定，有骨骺塌陷缺損情況時需要進行植骨。植骨后利用克氏針或骨松質(zhì)螺釘固定好骨折塊，保證穩(wěn)定性良好后，利用三維外固定支架重新連上骨干與干骺端，復(fù)位滿意后沖洗切口，留置引流管，逐層縫合，進行無菌包扎。

1.2.2 試驗組 試驗組的32例患者均實施持續(xù)硬膜麻醉下的切開復(fù)位的內(nèi)固定方式進行醫(yī)治。依次進行腓骨固定，重建脛骨的干骺端與關(guān)節(jié)面，干骺端植骨，重新連接骨干與干骺端。在兼顧整體治療原則同時需特別注意術(shù)中避免損傷脛骨后緣血管神經(jīng)[3]，且有兩大技術(shù)要點：①選擇切口要點：除需考慮軟組織基礎(chǔ)水平條件，還需注意根據(jù)具體骨折位置選擇適宜切口進入部位，以脛骨外側(cè)柱為主的骨折選擇外側(cè)入路切口，以脛骨中間柱及后踝骨折為主時選擇后外側(cè)入路切口，以脛骨內(nèi)側(cè)柱骨折為主時采用前內(nèi)側(cè)入路切口。②植骨技術(shù)要點：AO-C3型脛骨pi lon骨折關(guān)節(jié)面的粉碎位移和程度比較嚴重，多有骨骺的大片缺損，難以修復(fù)，常需大面積的打掉脛骨踝關(guān)節(jié)面的中央脛骨對沖區(qū)，采用帶骨膜的方法進行進一步的修復(fù)。

1.3 評價指標

1.3.1 臨床療效評價指標[4]Pilon骨折的臨床療效主要表現(xiàn)為術(shù)后踝關(guān)節(jié)的癥狀及體征，本文采用Mazur制定的踝關(guān)節(jié)癥狀功能評分標準，對手術(shù)療效進行分級三評價。①優(yōu)：術(shù)后患者關(guān)節(jié)功能評分＞92分，踝關(guān)節(jié)無腫痛的癥狀，步態(tài)恢復(fù)正常，關(guān)節(jié)活動水平基本自如。②良：術(shù)后患者關(guān)節(jié)功能評分在87～92分，踝關(guān)節(jié)輕微的腫痛，步態(tài)大體恢復(fù)，且活動范圍高于正常水平50%。③差：術(shù)后患者關(guān)節(jié)功能評分＜65分，踝關(guān)節(jié)嚴重腫痛，不能正常行走，踝關(guān)節(jié)活動范圍低于正常水平50%。總有效率=（優(yōu)+良）/該組患者總數(shù)×100%。

1.3.2 并發(fā)癥情況 評價指標：選擇創(chuàng)口感染，關(guān)節(jié)僵直，兩種主要并發(fā)癥隨訪統(tǒng)計，總并發(fā)癥發(fā)生率=（感染+關(guān)節(jié)僵直）/患者數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 本文運用SPSS 18.0對實驗獲得的數(shù)據(jù)進行處理，計數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，組間率（%）的比較采用Χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 經(jīng)過術(shù)后隨訪12～24個月后，試驗組骨折患者中療效優(yōu)者16例，療效良者9例，療效差者7例，總有效率為78.125%；試驗組總有效率高于對照組總有效率，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效對比（n)

2.2 兩組并發(fā)癥情況比較 經(jīng)過術(shù)后隨訪12～24個月后，對照組關(guān)節(jié)僵直4例，創(chuàng)口感染4例，總并發(fā)癥數(shù)8例；試驗組關(guān)節(jié)僵直1例，創(chuàng)口感染1例，總并發(fā)癥數(shù)2例。試驗組并發(fā)癥例數(shù)明顯少于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（Χ2=4.267，P＜0.05）。

3 討論

脛骨Pilon骨折處常呈粉碎的不穩(wěn)定性軟骨損傷，關(guān)節(jié)表面不平整，預(yù)后較差，目前其治療依然是骨外科領(lǐng)域的難題之一[5]。就目前情況來看，以有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架固定法應(yīng)用最為廣泛，該法結(jié)合了單純內(nèi)固定和單純外固定的長處，摒棄了單純固定中的主要問題，在相對強韌固定的基礎(chǔ)上，一方面不用大面積剝離骨膜，減少了手術(shù)對局部血液循環(huán)供應(yīng)的毀壞，可將骨折處變?yōu)橐惑w，恢復(fù)關(guān)節(jié)面的完整，防止骨折塊在生理解剖位置上與舊骨組織分離，另一方面更接近BO原則，有利于骨折早日愈合和后期功能恢復(fù)鍛煉的進行[6]。但根據(jù)預(yù)后情況分析該法依然存在一定程度缺陷，手術(shù)固定方式的選擇成為骨外科醫(yī)師一大難題。切開復(fù)位固定術(shù)具有內(nèi)固定支架穩(wěn)定的優(yōu)點，術(shù)中無需塑形不會給術(shù)區(qū)軟組織造成刺激，有利于患者提前進行功能鍛煉，縮短了患者術(shù)后康復(fù)進程。由于AO-C3型脛骨pi lon骨折伴有關(guān)節(jié)面與骺間的骨質(zhì)缺損，需采用自體髂骨板植骨的方法作修復(fù)，以恢復(fù)關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)。

為探索新興的切開內(nèi)復(fù)位固定方式與舊有的有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架固定方式的臨床治療效果，本次試驗采用對照試驗法進行研究，結(jié)果表明切開復(fù)位內(nèi)固定方式治療的AO-C3型脛骨pi lon骨折試驗組患者有效例數(shù)為25例，有效率78.125%，明顯高于采用有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架固定方式治療的對照組患者有效率46.875%（P＜0.05）；另一方面，試驗組并發(fā)癥例數(shù)2例，明顯低于對照組的8例（P＜0.05）。提示試驗組方法對骨折處的固定堅強有力，對軟骨組織刺激更少，一定程度上獲得了更為令人滿意的臨床療效，且并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，試驗患者預(yù)后對照組。

綜上所述，在治療AO-C3型pilon骨折時采用切開復(fù)位內(nèi)固定法治療可以獲得更好的臨床效果，具有愈合快，并發(fā)癥少，操作簡便等突出優(yōu)點，值得在臨床實踐中大力推廣。

[1] 楊佳.兩種術(shù)式治療AO-C2/C3型pi lon骨折的療效比較分析[D].山西.山西醫(yī)科大學(xué),2014.

[2] 趙宏謀,梁曉軍,俞光榮,等.三種內(nèi)固定方法治療后側(cè)Pi lon骨折的臨床與生物力學(xué)分析[J].中國修復(fù)重建外科雜志,2013,27(10):1190-1195.

[3] 牟勇，黃東，胡春蘭.兩種不同固定方式治療脛骨pi lon骨折的療效分析[J].廣東醫(yī)學(xué)，2011,32(24):3228-3229.

[4] 王臻.微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù)治療AO-C3型Pi lon骨折的應(yīng)用研究[J].浙江創(chuàng)傷外科,2016,22(1):54-55.

[5] 殷圣銀,陳亞洲.pi lon骨折的治療體會[J].臨床骨科雜志,2011,14(2):141-142.

[6] 張振雨.切開復(fù)位進行內(nèi)固定在治療脛骨pi lon骨折中的應(yīng)用效果研究[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2015,21(26):87-88.

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.34.068