局部皮損區(qū)及椎旁區(qū)封閉治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的療效觀察

陳友元，丁迎，廖霞

（湖南省永州職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院皮膚科，湖南 永州 425000）

--臨床研究--

局部皮損區(qū)及椎旁區(qū)封閉治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的療效觀察

陳友元，丁迎，廖霞

（湖南省永州職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院皮膚科，湖南 永州 425000）

目的觀察局部皮損區(qū)及椎旁區(qū)封閉治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的療效。方法對(duì)照組：口服加巴噴丁膠囊與甲鈷胺片；治療組:在對(duì)照組基礎(chǔ)上，加用曲安奈德、鹽酸利多卡因、維生素Bl2等混合藥液在局部皮損區(qū)及椎旁區(qū)作封閉治療。結(jié)果治療組較對(duì)照組在疼痛消失及緩解程度上有明顯差別，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Χ2=25.69，P＜0.01）。結(jié)論局部皮損區(qū)及椎旁區(qū)封閉治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛，可使患者局部疼痛迅速緩解，疼痛消失時(shí)間明顯加快，與對(duì)照組相比，治愈率高，治愈時(shí)間短。

封閉治療；局部皮損區(qū)；椎旁區(qū)；帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛；皮下浸潤(rùn)注射

帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛是一種嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量的頑固性、難治性疼痛，尤以老年及免疫功能低下者多見。目前就該病的治療方法很多，但療效不滿意。本研究采用曲安奈德等混合藥液局部皮損區(qū)及椎旁區(qū)封閉治療，臨床效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 從2014年1月～2017年3月，經(jīng)本科室收治的92例帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛患者（皮疹完全消退，僅有部分色沉、瘢痕等，局部皮膚疼痛不適，且持續(xù)1個(gè)月以上），病程1個(gè)月～10年。其中男49例，女43例，年齡36～90歲，平均（55.40±6.75）歲。受累神經(jīng)：三叉神經(jīng)16例，肋間神經(jīng)66例，腰骶神經(jīng)10例。有嚴(yán)重肝腎損害，嚴(yán)重高血壓、糖尿病、冠心病、消化道潰瘍，長(zhǎng)期服用皮質(zhì)激素與免疫抑制劑及各種原因中斷治療者，均為排除對(duì)象。隨機(jī)分為兩組，治療組50例，對(duì)照組42例，兩組患者在年齡、性別、病程等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 治療方法 對(duì)照組：甲鈷胺片（海南斯達(dá)制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)H20050997，每片0.5 mg）每次0.5 mg，每天3次；加巴噴丁膠囊（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)H20051068，每粒0.3 g）口服，首次睡前300 mg；第2天每次300 mg，每天2次；第3天每次300 mg，每天3次。根據(jù)疼痛緩解情況，可逐漸增加藥量最大至每次600 mg，每天3次。治療組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上，加用曲安奈德為主的藥物局部皮損區(qū)及椎旁區(qū)封閉治療（加巴噴丁膠囊每次300 mg，每天3次維持治療，不增加藥量）。將曲安奈德注射液60 mg（昆明積大制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)H53021604，每瓶1 mL：40 mg）、2%鹽酸利多卡因注射液15 mL（上海朝暉藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)H31021072，每支5 mL：0.1 g）、維生素Bl2注射液1 mg（華中藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)H42021509，每支1 mL：0.5 mg）加入聚丙烯瓶裝的0.9%氯化鈉液50 mL中混勻（合并糖尿病者曲安奈德注射液減半），備用。首先在后遺神經(jīng)痛最明顯皮損區(qū)域，沿神經(jīng)分布方向作皮下浸潤(rùn)注射，位置可達(dá)真皮深層及皮下組織層，以皮膚稍隆起為度，使藥液浸潤(rùn)整個(gè)疼痛區(qū)域；接著在次疼痛皮損區(qū)域，依前法皮下浸潤(rùn)注射；逐次在其它疼痛皮損區(qū)域皮下浸潤(rùn)注射；最后，根據(jù)皮損部位，確定椎骨：面頰部取頸2～頸4，胸背部取胸4～胸11，腰腹部取胸10～腰2，上肢部取頸5～胸2，下肢部取腰1～腰5，于患側(cè)相應(yīng)椎骨旁2～4 cm處，從下至上同皮損區(qū)作皮下浸潤(rùn)注射，7～10天1次，1個(gè)月3次為一療程，共一療程。1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 治愈：VAS 0分，經(jīng)治療后，疼痛完全消失，觸摸或刺激疼痛區(qū)域不引起疼痛；顯效：VAS l～3分，疼痛明顯減輕，有輕微疼痛，能忍受；有效：VAS 4～6分，疼痛稍有緩解，尚能忍受，但影響睡眠；無(wú)效：VAS 7～10分，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠。有效率以治愈率加顯效率計(jì)，總有效率=治愈率+顯效率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究數(shù)據(jù)運(yùn)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，組間率（%）的比較采用Χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較 兩組總有效率從表中可看出，治療組總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Χ2=25.69，P＜0.01），見表1。

表1 治療組和對(duì)照組臨床療效比較（n）

2.2 不良反應(yīng) 口服藥物過(guò)程中，治療組與對(duì)照組共有8例反映出現(xiàn)了輕微的眩暈、嗜睡，未影響治療。曲安奈德封閉治療時(shí)，2例患者出現(xiàn)了輕度頭暈、胸悶，經(jīng)臥床休息及口服熱水?dāng)?shù)杯后，癥狀較快消失。

3 討論

一般認(rèn)為，帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛產(chǎn)生的機(jī)理是：潛伏在感覺神經(jīng)節(jié)內(nèi)的病毒復(fù)蘇、復(fù)制，造成外周神經(jīng)纖維大量壞死，對(duì)應(yīng)的感覺神經(jīng)節(jié)出現(xiàn)炎癥，甚至神經(jīng)元壞死缺失，使得小的刺激便引起大面積動(dòng)作電位，痛覺異常，以及中樞投射纖維病變，導(dǎo)致中樞敏化[1]。有皮膚病理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，病變區(qū)主要為淺筋膜、皮下組織以及皮膚的真皮層與表層，該處出現(xiàn)廣泛的纖維結(jié)締組織粘連、痙攣以及疤痕遺留，局部出現(xiàn)缺氧、缺血，對(duì)已經(jīng)損傷神經(jīng)末梢產(chǎn)生刺激，進(jìn)而導(dǎo)致強(qiáng)烈疼痛[2]。那么，修復(fù)受損神經(jīng)，防止神經(jīng)纖維和神經(jīng)元纖維化，減少神經(jīng)沖動(dòng)，使痛覺異常及中樞敏化恢復(fù)正常，是治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的關(guān)鍵。

曲安奈德是一種強(qiáng)效皮質(zhì)激素，具有強(qiáng)大的抗炎、抗免疫反應(yīng)及抗瘢痕等作用，可快速持續(xù)改善帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛，達(dá)到止痛目的[3]。利多卡因可與神經(jīng)細(xì)胞膜鈉通道軸漿內(nèi)側(cè)受體相互作用，阻斷鈉離子內(nèi)流，可逆性阻滯神經(jīng)纖維沖動(dòng)傳導(dǎo)[4]；也可以通過(guò)阻滯支配頭、面、頸、上肢及上胸部交感神經(jīng)的興奮傳遞，使其支配區(qū)血管阻力減小，血流量增加，組織的血供得到改善，以達(dá)到鎮(zhèn)痛和治療的作用[5]。維生素B12參與體內(nèi)核酸蛋白質(zhì)和脂質(zhì)的代謝，并參與神經(jīng)髓鞘的合成及末梢有鞘神經(jīng)纖維的功能完整[6]，可促進(jìn)神經(jīng)的恢復(fù)。

本研究認(rèn)為，曲安奈德等混合藥液局部皮損區(qū)及椎旁區(qū)封閉治療有效率高的原因，可能有以下幾方面因素：①曲安奈德、利多卡因及維生素B12聯(lián)合應(yīng)用，可協(xié)同發(fā)揮各自藥理作用，減少結(jié)締組織粘連及疤痕，阻滯神經(jīng)纖維沖動(dòng)的傳導(dǎo)，降低中樞敏感度，更好更快修復(fù)神經(jīng)，達(dá)到止痛目的。②皮膚的神經(jīng)主要分布在真皮和皮下組織層，將各種藥液皮下注入真皮深層及皮下組織層，使藥液直接與病變組織、神經(jīng)接觸，加快了神經(jīng)修復(fù)，并促進(jìn)局部血液循環(huán)。③皮損區(qū)神經(jīng)受各脊神經(jīng)的支配，目前國(guó)內(nèi)多數(shù)醫(yī)院采取椎旁神經(jīng)阻滯和穴位注射技術(shù)，但它的技術(shù)要求高，需麻醉科或?qū)？漆t(yī)師操作。本研究采用椎旁區(qū)皮下浸潤(rùn)注射，利用藥物局部滲透作用，達(dá)到神經(jīng)阻滯效果，它只需一般醫(yī)師就能獨(dú)立完成。局部皮損區(qū)及椎旁區(qū)皮下浸潤(rùn)注射治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛，具有操作簡(jiǎn)單，療效顯著，值得臨床推廣。

[1] 宋亞男,史林平,李苗苗.帶狀皰疹疼痛及后遺神經(jīng)痛產(chǎn)生的機(jī)理[J].特別健康,2014(5):7.

[2] 張建蘭,潘紅.皰疹甲鈷胺注射液治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的療效觀察[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2016,22(19):145-146.

[3] 李陳美,劉立,楊宏飛.神經(jīng)阻滯加皮下注射治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛18例效果觀察[J].南通大學(xué)學(xué)報(bào),2007,27(6):558-559.[4] 疏楠,許凝.復(fù)方鹽酸利多卡因肋間神經(jīng)阻滯及皮下組織封閉聯(lián)合PCEA用于胸外科患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛[J].吉林醫(yī)學(xué),2014,35(5):931-932.

[5] 朱永強(qiáng),劉宏玥,崔敬祿,等.紅外熱圖評(píng)價(jià)不同濃度利多卡因星狀神經(jīng)節(jié)阻滯效果[J].中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2016,22(1):64-70.

[6] 鐘鴻,李壯豐.維生素B12聯(lián)合銀杏達(dá)莫治療糖尿病性周圍神經(jīng)病變臨床分析[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2014,17(12):99-100.

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.34.058