左乳腺癌根治術后放療對心功能的影響

陳 宇，陳奇松，趙云輝，陳 翔

莆田學院附屬醫(yī)院1乳腺外科，2放療科 ，福建 莆田 351100

左乳腺癌根治術后放療對心功能的影響

陳 宇1，陳奇松2，趙云輝2，陳 翔2

莆田學院附屬醫(yī)院1乳腺外科，2放療科 ，福建 莆田 351100

目的比較左乳腺癌根治術后患者放療前、中、后不同時期血清肌鈣蛋白及心臟收縮舒張功能變化，分析放療對心功能的影響。觀察左卡尼汀對左側乳腺癌根治術后放療致心臟毒性的預防作用。方法隨機入組70例左乳腺癌根治術后放療患者。治療組35例，對照組35例。治療組在放療治療中予左卡尼汀1～2 g/d靜滴，對照組不予使用保護心肌藥物。所有患者均行同側鎖骨上下區(qū)及胸壁調強放療：2 Gy/（次·d），5 d/周，5周。所有放療病人均于放療前、放療2周、放療結束、放療結束后4周進行肌鈣蛋白T檢測及超聲檢查心臟收縮舒張功能。比較放療前后肌鈣蛋白T、心臟收縮舒張功能變化及兩組差異。結果開始放療后cTnT顯著高于放療前（F=292.548，P=0.000）；治療組對cTnT保護效應優(yōu)于對照組（F=88.960，P=0.000）。左心房收縮末期內徑、左心室舒張末期內徑、射血分數(shù)、短軸縮短率、二尖瓣舒張早期峰值流速、心房收縮期峰值流速、二尖瓣舒張早期峰值流速/心房收縮期峰值流速、二尖瓣瓣環(huán)室間隔側收縮期峰值速度、二尖瓣瓣環(huán)室外側的收縮期峰值速度、舒張早期峰值速度、舒張晚期運動速度、舒張早期峰值速度/舒張晚期運動速度在放療后均低于放療前（P＜0.05）；治療組和對照組在左心房收縮末期內徑、二尖瓣舒張早期峰值流速、心房收縮期峰值流速、二尖瓣舒張早期峰值流速/心房收縮期峰值流速、二尖瓣瓣環(huán)室外側的收縮期峰值速度、舒張早期峰值速度、舒張晚期運動速度、舒張早期峰值速度/舒張晚期運動速度差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療組對于心臟收縮舒張指標左心室舒張末期內徑、射血分數(shù)、短軸縮短率、二尖瓣瓣環(huán)室間隔側收縮期峰值速度保護效應優(yōu)于對照組（P＜0.05）。結論左乳癌術后放療后心功能明顯受損，放療期間聯(lián)合應用左卡尼汀保護心肌可以有效預防左側乳腺癌根治術后放療致心臟毒性。

乳腺癌；放療；心功能；左卡尼汀

乳腺癌是全球女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤，而且是女性死于癌癥的首要原因[1-3]。大多數(shù)乳腺癌患者需行術后輔助放療，有研究[4-5]表明術后輔助放療可以使局部復發(fā)率明顯降低。臨床實踐發(fā)現(xiàn)左乳腺癌放療后長期生存的患者中，部分死于放射性心臟病。隨著放療技術的發(fā)展和先進放療設備的應用，腫瘤患者的生存期明顯延長，患者對生存質量的要求亦明顯提高。如何早期發(fā)現(xiàn)放療所致的心肌損害，早期防治放射所致的心功能下降，降低放療后癌癥患者的死亡率，提高生活質量，是值得臨床關注探索的問題。本研究收集分析70例左乳癌根治術后放療不同時期血清肌鈣蛋白及心臟收縮舒張功能變化，分析放療對心功能的影響。觀察左卡尼汀對左側乳腺癌根治術后放療致心臟毒性的預防作用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2015年1月～2016年12月在莆田學院附屬醫(yī)院放療的70例左乳腺癌根治術后患者臨床資料。納入標準：（1）術后病理均證實為浸潤性癌；（2）入組患者無心血管疾病，無胸壁放療史。（3）術后均行ACT方案化療8周期；（4）放療前乳腺彩超、胸部增強CT、腹部CT或彩超、全身骨掃描、顱腦MR等檢查未發(fā)現(xiàn)復發(fā)、轉移；（5）左乳癌根治術后均行同側鎖骨上下區(qū)及胸壁調強放療：2 Gy/次 /d，5 d/周，5周。

根據納入標準隨機入組70例左乳癌根治術后放療患者，左卡尼汀治療組35例，對照組35例。兩組患者臨床資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表1）。治療組在放療治療中均予左卡尼汀1～2 g/d靜滴，對照組不予左卡尼汀，也不使用其他保護心肌的中西藥物。兩組患者放療方法、肌鈣蛋白檢測、超聲檢查參數(shù)等相同。

1.2 標本采集及超聲心動圖檢查方法

標本采集及檢測：所有受檢者均清晨采集空腹靜脈血3 mL，室溫自然凝固后離心10 min。分離血清-20 ℃冰箱保存待測肌鈣蛋白。所有放療病人均于放療前、放療2周、放療結束、放療結束后4周分別采血1次，采用ELISA酶聯(lián)免疫吸附分析法進行肌鈣蛋白T檢測。

超聲心動圖檢查方法：所有放療病人均于放療前、放療2周、放療結束、放療結束后4周分別進行超聲檢查，參數(shù)測定如下：

1.2.1 常規(guī)參數(shù)測定 囑患者左側臥位，連接心電圖同步監(jiān)測。首先測量左心房收縮末期內徑 （LADs）、左心室舒張末期內徑 （LVDd）、射血分數(shù)（EF）和短軸縮短率（FS）。于心尖四腔心切面測量二尖瓣舒張早期峰值流速（E）、心房收縮期峰值流速（A）及二者比值E/A，以及E峰減速時間（DT）。

1.2.2 組織多普勒參數(shù)測定 TDI模式下于標準心尖四腔心切面測量二尖瓣瓣環(huán)室間隔側、外側的收縮期峰值速度（Sa）、舒張早期峰值速度（Ea）和舒張晚期運動速度（Aa），并計算Ea/Aa。

1.3 統(tǒng)計學方法

應用SPSS17.0進行統(tǒng)計學分析，臨床資料組間差異用χ2檢驗；兩組間心臟收縮舒張功能差異、兩組間肌鈣蛋白T差異、不同時間點上兩組間的差異用重復測量的多因素方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

表1 兩組臨床資料比較（n）

2 結果

2.1 血清肌鈣蛋白

患者放療后cTnT顯著高于放療前（F=66.000，P=0.000）；治療組對于cTnT保護效應優(yōu)于對照組（F=88.960，P=0.000，表2）。

表2 治療組和對照組cTnT的比較（）

表2 治療組和對照組cTnT的比較（）

時間效應方差分析: F=292.548, P=0.000; 兩組間效應對比: F=88.960,P=0.000.

分組 放療前 放療2周 放療結束 放療結束后4周治療組 0.06±0.01 0.09±0.01 0.08±0.01 0.07±0.01對照組 0.06±0.01 0.1±0.02 0.14±0.02 0.11±0.02

2.2 心臟收縮舒張功能

LADS、LVDd、EF、FS、E、A、F、E/A、Sa間隔側、Sa外側、Ea、Aa、Ea/Aa在放療后均較放療前差異有統(tǒng)計學意義，放療后各指標低于放療前（P＜0.05）；治療組和對照組在LADS、E、A、E/A、Sa外側、Ea、Aa、Ea/Aa比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療組對于心臟收縮舒張指標LVDd、EF、FS、Sa間隔側保護效應優(yōu)于對照組（P＜0.05，表3）。

表3 兩組患者所測心臟彩超參數(shù)值（）

表3 兩組患者所測心臟彩超參數(shù)值（）

LADs: 左心房收縮末期內徑; LVDd: 左心室舒張末期內徑; EF: 射血分數(shù); FS: 短軸縮短率; E: 二尖瓣舒張早期峰值流速; A: 心房收縮期峰值流速; Sa間隔側:二尖瓣瓣環(huán)室間隔側收縮期峰值速度; Sa外側: 二尖瓣瓣環(huán)室外側的收縮期峰值速度; Ea: 舒張早期峰值速度; Aa: 舒張晚期運動速度; 時間效應方差分析:P＜0.05;兩組間效應對比(LVDd, EF, FS, Sa間隔側): P＜0.05.

對照組放療前 放療2周 放療結束 放療結束后4周 放療前 放療2周 放療結束 放療結束后4周LADs 29.2±3.0 28.5±3.3 27.8±2.8 26.7±2.9 29.2±3.0 27.6±3.1 23.6.2±2.8 25.1±2.7 LVDd 44.6±2.3 44.3±2.4 44.9±2.4 45.1±2.2 44.6±2.3 43.8±2.3 43.2±2.4 42.8±2.4 EF 63.7±3.7 66.2±3.1 64.6±2.4 63.3±2.9 64.1±3.6 6.27±3.9 61.6±3.7 60.2±3.7 FS 33.3±2.2 33.3±1.6 33.5±2.2 32.4±2.0 32.3±1.6 31.7±1.7 30.0±1.6 28.6±1.5 E 67.7±10.3 66.0±11.6 63.3±10.7 61.8±10.8 68.9±9.7 63.9±11.2 60.1±11.3 56.2±11.1 A 72.0±5.9 73.8±6.3 75.3±6.1 76.5±6.3 70.7±5.3 73.7±5.8 75.4±6.0 77.7±6.0 E/A 0.9±0.2 0.9±0.2 0.8±0.2 0.8±0.2 1.0±0.2 0.9±0.2 0.8±0.2 0.7±0.2 Sa間隔側 8.3±0.7 8.0±0.5 7.6±0.7 6.9±0.6 8.4±0.6 7.8±0.5 7.2±0.7 6.4±0.6 Sa外側 10.9±1.8 9.1±1.2 9.3±1.4 9.4±1.6 11.0±1.7 9.3±1.2 8.9±1.2 8.1±1.4 Ea 8.9±1.4 8.5±1.3 8.8±1.4 9.1±1.0 9.5±1.1 8.7±1.2 8.1±1.1 7.3±1.0 Aa 8.2±1.5 7.2±1.3 7.0±1.4 6.9±1.3 8.2±1.5 7.1±1.4 6.7±1.2 5.8±1.0 Ea/Aa 1.1±0.2 1.2±0.2 1.3±0.3 1.3±0.2 1.2±0.2 1.2±0.3 1.2±0.2 1.3±0.2治療組項目

3 討論

乳腺癌放療后心臟毒性直接影響長期生存患者的生活質量。目前國內外對左乳腺癌術后放療對左心功能影響的研究鮮有報道，主要利用影像學超聲或血清學肌鈣蛋白分別對心臟損傷進行評價[6-16]。有研究通過超聲多普勒組織成像對35例左乳腺癌術后患者分別在放療前、放療3周、放療5周測量二尖瓣環(huán)前壁、下壁、前間隔、后壁收縮期峰值速度，舒張早期峰值速度，舒張晚期峰值速度等評價放療早期左心功能變化，研究認為DTI可用于定量分析左乳腺癌術后放療患者早期左心功能[7]。但單獨應用超聲來評價放療對心功能的影響，因缺少血清學肌鈣蛋白來證實心肌損害，可能受到高血壓、冠心病等基礎疾病的干擾。

王書文等[10]采用酶聯(lián)免疫吸附法分別測定10例調強放療組、10例切線野組、10例胸部以外部位放療對照組患者放療前后cTnT的變化。結果顯示所有放療病人放療前cTnT均在正常范圍，放療后均顯著性升高。然而獨立利用血清學肌鈣蛋白評價放療對心臟影響，往往無法直觀判斷其對心室舒張與收縮功能的影響，即無法測量左心舒張或收縮的各項參數(shù)變化情況。目前國內尚未見聯(lián)合應用超聲及肌鈣蛋白來研究左乳腺癌術后放療對心功能影響的文獻報道，國外亦少有研究報道[17-19]。目前國內外對左卡尼汀的臨床報道，主要見于臨床上對于心絞痛、心力衰竭、急性腎功能衰竭、血液透析相關性低血壓等研究。國內有研究觀察左卡尼汀注射液對80例肺癌放療所致心臟損傷的預防作用[20]，其結果認為左卡尼汀注射液可有效地預防放療所致肺癌患者的心臟損傷，有利于放療的順利完成。劉平等[21]研究報道左卡尼汀降低了乳腺癌化放療的急性心臟毒性，心電圖異常明顯減少（P＜0.05），尤其是治療組中患者在6周期化療完成后無心電圖異常者。而國外目前尚未見左卡尼汀對左乳腺癌術后放療所致心肌損害的保護的臨床研究。

本研究聯(lián)合應用cTnT、心臟彩超所測心臟收縮舒張參數(shù)來研究左乳腺癌術后放療對心功能影響，以及左卡尼汀對于左側乳腺癌根治術后放療致心臟毒性預防作用，研究表明放療后心肌明顯受損，心臟收縮舒張功能明顯變差，左卡尼汀可以有效預防放療引起的心臟毒性，與相關文獻報道[6-21]大致相同。

綜上所述，左乳癌術后放療后心功能明顯受損，放療期間聯(lián)合應用左卡尼汀保護心肌可以有效預防左側乳腺癌根治術后放療致心臟毒性，提高左乳癌放療后長期生存患者生活質量，左乳癌術后放療期間應用左卡尼汀是否可延長長期生存，還有待進一步研究。

[1]Jemal A, Bray F, Center MM, et al. Global cancer statistics[J]. CA Cancer J Clin, 2011, 61(2): 69-90.

[2]師 金, 梁 迪, 李道娟, 等. 全球女性乳腺癌流行情況研究[J]. 中國腫瘤, 2017, 26(9): 683-90.

[3]張敏璐, 黃哲宙, 鄭 瑩. 中國2008年女性乳腺癌發(fā)病、死亡和患病情況的估計及預測[J]. 中華流行病學雜志, 2012, 33(10):1049-51.

[4]Early breast cancer trialists'collabor ative group. Favourable,unfavourable effects on long-Term survival of radiotherapy for early breast cancer:an over-view of the randomized trials[J].Lancet, 2000, 355(9217): 1757-70.

[5]茍?zhí)m英, 高紅飛, 韓解非, 等. 2013年臨床腫瘤學重大進展-美國臨床腫瘤學會年度報告[J]. 循證醫(yī)學, 2014, 14(1): 4-29.

[6]丁秋娥, 葉有強, 鄭 芳, 等. 彩色多普勒超聲對乳腺癌供血動脈及術后放療胸壁測定的價值[J]. 中華腫瘤防治雜志, 2012,19(3): 220-2.

[7]田 青, 袁建軍. 多普勒組織成像評價左乳腺癌放療早期左心功能[J]. 中華醫(yī)學超聲雜志: 電子版, 2011, 8(10): 2148-52.

[8]Dogan SM, Bilici HM, Bakkal H, et al. The effect of radiotherapy on cardiac function[J]. Coron Artery Dis, 2012, 23(3): 146-54.

[9]Erven K, Jurcut R, Weltens C, et al. Acute radiation effects on cardiac function detected by strain rate imaging in breast cancer patients[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2011, 79(5): 1444-51.

[10]王書文, 和新盈, 何海濤, 等. 左側乳腺癌保乳術后放療對病人心肌鈣蛋白的影響[J]. 現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學, 2009, 17(6): 1079-81.

[11]Hughes D L, Sacks D, Rescigno J, et al. Serum cardiac troponin T levels during treatment of early-stage breast cancer[J]. J Clin Oncol, 1995, 13(10): 2582-4.

[12]戴曉萍, 郭建萍. 乳腺癌術后放療病人血清心肌鈣蛋白T測定與心臟損傷的研究[J]. 腫瘤學雜志, 2005, 11(4): 292-3.

[13]陳 剛, 金冶寧, 李安臨, 等. 乳腺癌術后放療心肌鈣蛋白T的變化研究[J]. 上海交通大學學報: 醫(yī)學版, 2014, 34(10): 1489-92.

[14]陳 晨, 孫 斌, 常 才. 超聲心動圖的心臟功能測定在腫瘤治療中的應用[J]. 中華醫(yī)學超聲雜志: 電子版, 2009, 6(3): 556-62.

[15]張 娜. 超聲心動圖評價胸部放療對心臟損傷的研究進展[J]. 臨床超聲醫(yī)學雜志, 2013, 15(2): 111-3.

[16]萬里凱, 張 琴, 張雅莉, 等. 左乳腺癌調強放射治療前后彩色多普勒超聲心動圖的對比研究[J]. 中國臨床新醫(yī)學, 2015, 8(11):1022-4.

[17]D'errico M, Grimaldi L, Petruzzelli MF, et al. N-terminal pro-B-type natriuretic peptide plasma levels as a potential biomarker for cardiac damage after radiotherapy in patients with left-sided breast cancer[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2012, 82(2): e239-46.

[18]Erven K, Florian A, Slagmolen P, et al. Subclinical cardiotoxicity detected by strain rate imaging up to 14 months after breast radiation therapy[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2013, 85(5):1172-8.

[19]王 祎, 龍書敬, 王 軍. 放射性心臟損傷研究進展[J]. 中華腫瘤防治雜志, 2015, 22(13): 1068-72.

[20]曹杰紅, 譚華清. 左卡尼汀預防放療所致肺癌患者心臟損傷的效果觀察[J]. 腫瘤藥學, 2013, 3(4): 290-2, 296.

[21]劉 平, 馬進安, 朱道奇, 等. 左卡尼汀對乳腺癌化放療心臟毒性的保護[J]. 中華普通外科雜志, 2008, 23(12): 977-8.

Effect of radiotherapy on cardiac function after radical operation of left breast cancer

CHEN Yu1, CHEN Qisong2, ZHAO Yunhui2, CHEN Xiang2

1Department of Breast Surgery,2Department of Radiation Oncology, Affiliated Hospital of Putian University, Putian 351100, China

ObjectiveTo compare the changes of serum troponin and systolic and diastolic function in patients with left breast cancer before and after radiotherapy,analyze the effect of radiotherapy on cardiac function, and observe the preventive effect of levocarnitine on cardiac toxicity induced by radiotherapy after left radical mastectomy.MethodsSeventy patients with left breast cancer underwent radiotherapy after radical surgery were randomly assigned with treatment group of 35 cases and control group of 35 cases. The treatment group in the radiotherapy treatment was performed with levocarnitine of 1-2 g/d intravenous infusion. The control group was not treated with myocardial protective drugs. All patients underwent ipsilateral supraclavicular region and chest wall intensity modulated radiotherapy: 2 Gy/(times· d), 5 d/week, 5 weeks. All radiotherapy patients were examined for troponin T detection, ultrasound examination of cardiac systolic and diastolic function before radiotherapy, radiotherapy for 2 weeks, the end of radiotherapy, 4 weeks after radiotherapy. Troponin T, diastolic and diastolic function of the two groups before and after radiotherapy were compared. Results CTnT after radiotherapy was significantly higher than that before radiotherapy (F=292.548,P=0.000). The protective effect of cTnT on the treatment group was better than that of the control group (F=88.960,P=0.000). Left atrial contraction end diameter (LADs), Left ventricular end diastolic diameter (LVDd), ejection fraction (EF), short axis shortening (FS), early mitral valve diastolic peak velocity (E), atrial systolic peak velocity (A), E/A, mitral annulus ventricular septal systolic peak velocity (Sa), systolic peak velocity (Sa), early diastolic peak velocity (Ea), diastolic velocity (Aa), Ea/Aa after radiotherapy were significantly lower than that before radiotherapy. There was no significant difference of LADS, E, A, E/A, Saoutside, Ea, Aa, Ea/Aa between the treatment group and the control group (P＞0.05). The protective effect of LVDd, EF, FS and Saintervalsideon the systolic and diastolic index of the treatment group was better than that of the control group (P＜0.05).ConclusionCardiac function of left breast cancer is significantly impaired after radiotherapy. Radiotherapy combined with application of levocarnitine during the radiotherapy can effectively prevent cardiac toxicity induced by radiotherapy after radical surgery.

breast cancer; radiotherapy; cardiac function; levocarnitine

2017-10-05

陳 宇，主任醫(yī)師，E-mail: 13905948898@139.com