乳腺良性葉狀腫瘤復(fù)發(fā)相關(guān)危險因素及麥默通手術(shù)的可行性

朱 婧，朱大江，范旭龍，平 靜

佛山市婦幼保健院1乳腺疾病防治中心，2病理科，廣東 佛山 528000

乳腺良性葉狀腫瘤復(fù)發(fā)相關(guān)危險因素及麥默通手術(shù)的可行性

朱 婧1，朱大江1，范旭龍1，平 靜2

佛山市婦幼保健院1乳腺疾病防治中心，2病理科，廣東 佛山 528000

目的探討乳腺良性葉狀腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)相關(guān)危險因素及麥默通手術(shù)的可行性。方法2007年1月～2016年5月，佛山市婦幼保健院收治乳腺良性葉狀腫瘤113例，開放手術(shù)擴(kuò)大切除58例，麥默通旋切手術(shù)活檢55例，對患者臨床及病理資料進(jìn)行回顧性研究。結(jié)果開放手術(shù)治療與麥默通微創(chuàng)旋切治療組間復(fù)發(fā)率無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），發(fā)病年齡分別為38.8±8.1歲與34.9±8.1歲，腫瘤直徑分別為3.6±1.3 cm與2.0±0.7 cm，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。復(fù)發(fā)組與無復(fù)發(fā)組間腫瘤大小及核分裂有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。但以腫瘤大小分組后, 腫瘤＜2.5 cm組術(shù)式選擇與復(fù)發(fā)無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.67）。結(jié)論乳腺良性葉狀腫瘤患者術(shù)后復(fù)發(fā)與腫瘤病理特征有關(guān)，大?。?.5 cm的葉狀腫瘤通過麥默通微創(chuàng)旋切治療是安全可行的。

乳腺良性葉狀腫瘤；臨床特點(diǎn)；復(fù)發(fā)因素；麥默通

乳腺葉狀腫瘤是一種具有潛在侵襲性的纖維上皮性腫瘤，臨床上少見，約占乳腺腫瘤的0.3%～1%[1]。其生物學(xué)行為有復(fù)發(fā)甚至惡變傾向，目前臨床對其局部復(fù)發(fā)的預(yù)測無精確有效的指標(biāo)。有學(xué)者認(rèn)為擴(kuò)大切除可減少復(fù)發(fā)，也有學(xué)者認(rèn)為復(fù)發(fā)與腫瘤間質(zhì)增生、核分裂、細(xì)胞異形等增殖性質(zhì)有關(guān)[2-4]。由于麥默通旋切手術(shù)的微創(chuàng)性，臨床中越來越多將其應(yīng)用于BI-RADS 3級腫瘤活檢治療。當(dāng)術(shù)后病理結(jié)果提示為良性葉狀腫瘤時，是否需要再次開放手術(shù)擴(kuò)大切除，選擇觀察處理是否安全，這些問題讓乳腺外科醫(yī)生感到困惑。本研究收集了佛山市婦幼保健院乳腺科2007年1月～2016年5月共113例乳腺良性葉狀腫瘤患者臨床及病理資料，進(jìn)行回顧性研究，探討乳腺良性葉狀腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)相關(guān)危險因素及麥默通微創(chuàng)旋治療乳腺良性葉狀腫瘤的安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集佛山市婦幼保健院乳腺科2007年1月～2016年5月收治的手術(shù)治療并經(jīng)病理確診乳腺良性葉狀腫瘤病例共計113例。納入標(biāo)準(zhǔn)：主訴為新發(fā)乳腺腫瘤，已行腫瘤切除（麥默通切除或開放手術(shù)切除），術(shù)后病理提示良性葉狀腫瘤。排除標(biāo)準(zhǔn)：局部復(fù)發(fā)乳腺腫瘤，術(shù)后病理提示為交界性葉狀腫瘤或惡性葉狀腫瘤者。

患者均為女性，年齡20～59歲（36.9±8.3歲）。腫物大小直徑0.8～6.5 cm，平均2.8±1.3 cm，多呈圓形、分葉狀，邊界清楚，質(zhì)韌，活動度好。術(shù)前均行乳腺高頻B超檢查，BI-RADS分級3-4a類；39例患者年齡＞35歲，加行乳腺鉬靶檢查。

1.2 治療方法

全部病例采用手術(shù)治療，24例患者B超報告BIRADS 4a類，手術(shù)前行腫瘤空芯針穿刺活檢，病理提示乳腺纖維腺瘤9例，葉狀腫瘤15例，診斷符合率62.5%。

腫瘤開放手術(shù)擴(kuò)大切除54例，切除腫瘤、包膜及周圍少許正常腺體。麥默通旋切術(shù)后再次行擴(kuò)大切除者4例，按腫瘤開放手術(shù)患者統(tǒng)計，擴(kuò)大切除標(biāo)本均未見腫瘤殘留。

單純麥默通旋切治療55例，超聲引導(dǎo)下完全切除腫瘤，超聲檢查未見原病灶區(qū)低回聲病變，最后切除標(biāo)本肉眼檢查為正常腺體。

手術(shù)標(biāo)本均行病理檢查，參照WHO分級法診斷為良性葉狀腫瘤[5]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

按術(shù)式不同分組行常規(guī)項目及病理特征項目統(tǒng)計，行開放手術(shù)患者較微創(chuàng)手術(shù)患者年齡較大，腫瘤體積較大（P＜0.05，表1）。

表1 患者一般情況（, n）

表1 患者一般情況（, n）

指標(biāo) 開放手術(shù) 微創(chuàng)手術(shù) χ2 P年齡（歲） 38.8±8.1 34.9±8.1 0.01＜35 20 24 0.995 0.319≥35 38 31腫瘤大?。╟m） 3.6±1.3 2.0±0.7 0.000＜2.5 13 43 35.122 0.000≥2.5 45 12核分裂無52 53 1.931 0.165有6 2

2.2 隨訪結(jié)果

患者術(shù)后首2年內(nèi)每3月復(fù)查，其后每6～12月門診隨訪，隨訪時間13～113月，平均35.6±19.8月，復(fù)發(fā)17例，其中1例復(fù)發(fā)為交界性葉狀腫瘤，余均為良性葉狀腫瘤，復(fù)發(fā)率15%。最短復(fù)發(fā)間隔時間為術(shù)后7月，最長為術(shù)后63月，中位復(fù)發(fā)間隔時間為術(shù)后16月，平均20.3月。未復(fù)發(fā)與復(fù)發(fā)分組相比，腫瘤體積較小，核分裂少具有統(tǒng)計學(xué)意義；而組間患者年齡、手術(shù)方式等方面則差異無統(tǒng)計學(xué)意義（表2）。

表2 復(fù)發(fā)分組情況（n）

2.3 腫瘤大小分組結(jié)果

因腫瘤大小在手術(shù)方式選擇及復(fù)發(fā)風(fēng)險分組中均有統(tǒng)計學(xué)意義，排除腫瘤大小因素，分組后再進(jìn)行χ2檢驗，在腫瘤＜2.5 cm時復(fù)發(fā)風(fēng)險與手術(shù)方式無關(guān)（P=0.670），腫瘤≥2.5 cm后，復(fù)發(fā)風(fēng)險在不同術(shù)式間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.021，表3）。

表3 大小腫瘤組術(shù)式與復(fù)發(fā)情況(n)

3 討論

乳腺葉狀腫瘤在1838年首先由Muller[6]命名為“葉狀囊肉瘤”，描述該腫瘤大體切面標(biāo)本呈魚肉樣、分葉狀且有囊腫的外觀。1982年WHO推薦更名為“分葉狀腫瘤”，2003 年WHO統(tǒng)稱其為乳腺葉狀腫瘤[5]。其發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚，葉狀腫瘤臨床上發(fā)病率較低，占所有乳腺腫瘤的0.3%～1%，占乳腺纖維上皮性腫瘤的2.5%[7]。發(fā)病年齡多數(shù)在40歲以后，病變多為單側(cè)，大多數(shù)病程較長，腫瘤體積較大，可有腫瘤突然加速生長的病史，有術(shù)前診斷率低、術(shù)后易復(fù)發(fā)等特點(diǎn)。

區(qū)別葉狀腫瘤良性、交界性和惡性的組織學(xué)指標(biāo)包括：間質(zhì)細(xì)胞豐富程度、間質(zhì)細(xì)胞非典型性/多形性、間質(zhì)細(xì)胞核分裂象數(shù)量、腫瘤邊緣情況和間質(zhì)過度生長[7]。良性葉狀腫瘤的一般特征為間質(zhì)細(xì)胞數(shù)量中等、間質(zhì)細(xì)胞核輕度多形性和核分裂象少。腫瘤邊界大多界限清晰，或呈推擠性?？沙霈F(xiàn)小灶性浸潤。無間質(zhì)過度生長。可有異源性間質(zhì)成分如脂肪、骨、軟骨和骨骼肌等。常需要與富于細(xì)胞性纖維腺瘤鑒別。無論良性、交界性還是惡性葉狀腫瘤，都有局部復(fù)發(fā)的傾向，隨著復(fù)發(fā)次數(shù)增加，腫瘤惡性程度逐步增加[2-3]。

手術(shù)切除是葉狀腫瘤的主要治療方式，但由于其較高復(fù)發(fā)風(fēng)險，國內(nèi)外大量研究針對手術(shù)范圍及腫瘤病理等研究，認(rèn)為病變復(fù)發(fā)主要取決于切除范圍、腫瘤大小以及腫瘤組織學(xué)類型[8-11]。有研究認(rèn)為即使初次手術(shù)切緣陰性的良性乳腺葉狀腫瘤也存在復(fù)發(fā)的可能，應(yīng)定期隨訪[12]。另有研究分析118例良性及交界性葉狀腫瘤卻發(fā)現(xiàn)交界性腫瘤復(fù)發(fā)率高，腫瘤復(fù)發(fā)狀態(tài)與切緣寬度無統(tǒng)計學(xué)差異，腫瘤廣泛切除并不能預(yù)防其復(fù)發(fā)[13]。

乳房是女性重要的美學(xué)器官，手術(shù)治療乳腺疾病時能更好保證其美學(xué)功能尤為重要[14]。1996年首先有文獻(xiàn)報道Mammotome在乳腺活檢中應(yīng)用[15]。由于其較小的手術(shù)切口、較短的手術(shù)及住院時間、較少的手術(shù)出血、較輕微的術(shù)后疼痛等優(yōu)越性，麥默通微創(chuàng)旋切術(shù)越來越多應(yīng)用于乳腺疾病的臨床治療[16-18]。這其中不乏術(shù)后病理診斷為葉狀腫瘤的患者，但是否所有患者都需要再次手術(shù)擴(kuò)大切除？這明顯違背了微創(chuàng)手術(shù)治療的初衷。臨床工作中也觀察到并非所有患者都出現(xiàn)局部腫瘤復(fù)發(fā)。什么情況下擴(kuò)大切除可降低復(fù)發(fā)風(fēng)險，或者說哪些患者選擇觀察治療是安全的，在葉狀腫瘤復(fù)發(fā)原因不明的情況下，后續(xù)的治療選擇讓乳腺外科醫(yī)生困惑。

本研究中觀察共113例病理確診為良性葉狀腫瘤患者，自主選擇開刀擴(kuò)大切除手術(shù)及麥默通微創(chuàng)手術(shù)。門診隨訪結(jié)果經(jīng)統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)腫瘤大小與有無核分裂是局部復(fù)發(fā)重要預(yù)測因素，這與既往研究結(jié)果較一致[19]。當(dāng)本研究以腫瘤大小將患者分組后發(fā)現(xiàn)，在腫瘤＜2.5 cm時，麥默通微創(chuàng)手術(shù)及開放擴(kuò)大切除組間復(fù)發(fā)無統(tǒng)計學(xué)差異。腫瘤＜2.5 cm共43例患者，復(fù)發(fā)2例，考慮其原因是麥默通刀槽大小2.3 cm×0.3 cm，由于腺體及瘤體組織具有一定變形性，到一般腫瘤＜2.5 cm可以達(dá)到完全切除效果。有學(xué)者認(rèn)為良性腫瘤＜3.0 cm都可以通過麥默通微創(chuàng)手術(shù)治療[20]。有研究[21]統(tǒng)計了2003年1月～2011年12月間5434例患者行真空輔助微創(chuàng)旋切手術(shù)，其中53例為乳腺良性葉狀腫瘤，31例進(jìn)行了＞24月隨訪，對這31例患者進(jìn)行回顧性分析，平均隨訪75.9月，只有1例復(fù)發(fā)。31例患者腫瘤大小平均1.6±0.88 cm，微創(chuàng)手術(shù)后復(fù)發(fā)僅1例，可能也與研究組腫瘤體積較小，切除病變較完全有關(guān)。

良性葉狀腫瘤呈膨脹性生長，大體標(biāo)本常有肉眼可見的邊界。麥默通微創(chuàng)手術(shù)時，從標(biāo)本觀察到腫瘤邊界時，再切除多1條正常組織，即可達(dá)到擴(kuò)大切除約2～5 mm的手術(shù)效果。這可能是腫瘤較小時麥默通微創(chuàng)手術(shù)腫瘤復(fù)發(fā)率與開放手術(shù)無差異的原因。當(dāng)腫瘤體積增大，切割次數(shù)多，容易造成瘤腔內(nèi)積氣，影響超聲觀察，增加腫瘤殘留風(fēng)險，亦增加了腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)良性葉狀腫瘤的體積大小及有無核分裂是復(fù)發(fā)的預(yù)測因素。在腫瘤大小＜2.5 cm時，不同手術(shù)方式選擇間腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險無統(tǒng)計學(xué)差異，即麥默通微創(chuàng)活檢發(fā)現(xiàn)的＜2.5 cm良性葉狀腫瘤手術(shù)患者，特別是病理提示無核分裂時，無需行擴(kuò)大切除手術(shù)治療。麥默通微創(chuàng)活檢手術(shù)后病理提示良性葉狀腫瘤患者，腫瘤平均復(fù)發(fā)時間20.3月，術(shù)后2年內(nèi)每3月1次的密切隨訪檢查對早期發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)有意義。

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Risk factors associated with recurrence of benign breast phyllodes tumors and the feasibility of Mammotome operation

ZHU Jing1, ZHU Dajiang1, FAN Xulong1, PING Jing2

1The Center of Breast Diseases,2Department of Pathology, Maternal and Children Healthcare Hospital of Foshan, Foshan 528000, China

ObjectiveTo explore the risk factors associated with recurrence of benign breast phyllodes tumors and the feasibility of Mammotome operation.MethodsThe clinic and pathological data were retrospectivly analyzed in 113 cases with benign PT who

surgery in the Maternal and Children Healthcare Hospital of Foshan from Jan 2007 to May 2016. There were 58 cases of open surgery and 55 cases of Mammotome surgery.ResultsThe recurrence rate in two groups were not significantly different. The differences of age and tumor size in 2 group were significant.The average age were 38.8±8.1 and 34.9±8.1 years. The average tumor diameter were 3.6±1.3 cm and 2.0±0.7 cm. The differences of tumor size and mitosis in recurrence group and no recurrence group were significant. However, difference of recurrence was not significant between different surgery choice in the small tumor group (P=0.67).ConclusionRecurrence of PT is related to pathological features.Mammotome treatment is safe and feasible when tumor size ＜2.5 cm.

benign breast phyllodes tumor; clinical characteristics; recurrence factors; Mammotome

2017-06-18

朱 婧，副主任醫(yī)師，E-mail: zjsmalll@vip.sina.com