甲狀腺癌側(cè)頸淋巴結(jié)清掃易遺漏的區(qū)域與對策

王宇 嵇慶海 李端樹 吳毅 魏文俊 楊舒雯 王玉龍 向俊 孫團起 孫國華 馬奔 徐偉博

·專家筆談·

甲狀腺癌側(cè)頸淋巴結(jié)清掃易遺漏的區(qū)域與對策

王宇 嵇慶海 李端樹 吳毅 魏文俊 楊舒雯 王玉龍 向俊 孫團起 孫國華 馬奔 徐偉博

甲狀腺腫瘤； 頸淋巴結(jié)清掃； 對策

甲狀腺癌是人體最常見的內(nèi)分泌系統(tǒng)惡性腫瘤，其發(fā)病率逐年遞增。甲狀腺癌常見病理類型中甲狀腺乳頭狀癌(PTC)和濾泡狀癌(FTC)，兩者約占所有甲狀腺癌的90%以上，也被統(tǒng)稱為分化型甲狀腺癌(DTC)，其生物學(xué)行為相對惰性，預(yù)后良好，經(jīng)合理治療后的10年生存率超過90%。甲狀腺癌較易發(fā)生頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，尤其是PTC，頸部淋巴結(jié)Ⅱ～Ⅶ區(qū)均可出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，而中央?yún)^(qū)(Ⅵ)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移常先于頸側(cè)區(qū)(Ⅱ～Ⅴ)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移出現(xiàn)。 多個大型回顧性分析顯示甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是其預(yù)后不良的獨立預(yù)后因素之一[1-3]。與甲狀腺癌原發(fā)灶一樣，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶的首選治療方式也以外科手術(shù)為主，而頸淋巴結(jié)區(qū)域同時也是甲狀腺癌復(fù)發(fā)最常見的部位，復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院每年收治五百多例再次手術(shù)病人中有60%以上為側(cè)頸部淋巴結(jié)區(qū)域復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。本文擬結(jié)合國內(nèi)外各大臨床指南和本院治療經(jīng)驗，對甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)清掃易忽略區(qū)域及相應(yīng)對策進(jìn)行探討。

甲狀腺癌頸清掃范圍

國內(nèi)外有多個甲狀腺癌臨床指南對PTC中央?yún)^(qū)清掃(CND)的適應(yīng)證存在爭議[4-7]，但目前國內(nèi)外各大醫(yī)學(xué)中心對DTC頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃適應(yīng)證的定義較為統(tǒng)一，對臨床術(shù)前影像學(xué)(B超、CT)發(fā)現(xiàn)并有細(xì)胞學(xué)病理證實的cN1b病人行治療性側(cè)頸清掃術(shù)，而不建議對cN0的病人行預(yù)防性側(cè)頸清掃術(shù)。經(jīng)典的頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)的范圍上至二腹肌，下至鎖骨上，內(nèi)側(cè)界為頸動脈鞘內(nèi)側(cè)緣(甚至至頸白線)，外界至斜方肌前緣，包括了頸部Ⅱ～Ⅴ區(qū)的脂肪、淋巴結(jié)等組織。由于DTC預(yù)后較后好，臨床對于是否有必要對其進(jìn)行重新定義成為熱點之一[8-9]。2012年ATA發(fā)表的甲狀腺癌臨床指南頸清掃手術(shù)修訂中，將cN1b的DTC病人的頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃常規(guī)范圍規(guī)定為：Ⅱa、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴb，Ⅱb和Ⅴa區(qū)淋巴結(jié)只有在Ⅱ區(qū)和Ⅴ區(qū)臨床懷疑有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況下才建議進(jìn)行清掃[10]。2017中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會甲狀腺外科醫(yī)師委員會、中國研究型醫(yī)院學(xué)會甲狀腺疾病專業(yè)委員會《分化型甲狀腺癌頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃專家共識》認(rèn)為，cN1b的DTC病人的頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴb區(qū)為規(guī)范的頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃范圍。對于術(shù)前評估側(cè)頸Ⅲ區(qū)或Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，Ⅱ、Ⅴ區(qū)未見明確轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的病例，也可以考慮清掃Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區(qū)。Ⅱ(Ⅱa)、Ⅲ、Ⅳ區(qū)是頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃可接受的最小范圍。頸深淋巴結(jié)分區(qū)方法見表1。

解剖學(xué)上胸鎖乳突肌下端與頸部帶狀肌存在部分重疊，該重疊部分隸屬于Ⅲ、Ⅳ區(qū)頸淋巴結(jié)區(qū)域，但是臨床上在行Ⅲ、Ⅳ區(qū)清掃時極易忽視對該區(qū)域的清掃，如圖3。我們在對115例cN1b的PTC病人進(jìn)行回顧性分析后發(fā)現(xiàn)22.6%(26/115)的病人存在胸鎖乳突肌-帶狀肌間淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(LNSS)，并且與病灶位于甲狀腺下極、Ⅲ/Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)陽性等因素顯著相關(guān)，該結(jié)果提示我們在改良性側(cè)頸清掃或擇區(qū)性Ⅲ、Ⅳ區(qū)清掃時應(yīng)對LNSS足夠重視，并行徹底清掃[13]。考慮到治療的規(guī)范性，我院將LNSS的范圍作了如下定義：1)前界：胸鎖乳突肌；2)后界：胸骨舌骨??；3)上界：胸鎖乳突肌與胸骨舌骨肌的交叉點；4)下界：胸骨及鎖骨上窩；5)內(nèi)外側(cè)界：胸鎖乳突肌的內(nèi)外側(cè)緣。此處由于與胸骨及鎖骨關(guān)系密切，在B超及CT均可能無典型表現(xiàn)，因此建議在側(cè)頸清掃中對于該區(qū)需要常規(guī)解剖及清掃，尤其是Ⅲ～Ⅳ區(qū)轉(zhuǎn)移較嚴(yán)重者。

初次手術(shù)遺漏區(qū)域及原因分析

有相當(dāng)一部分病人在初次手術(shù)中側(cè)頸清掃不徹底而導(dǎo)致再次手術(shù)。根據(jù)我院的數(shù)據(jù)，統(tǒng)計2012～2015年間收治13413例甲狀腺癌中，再次手術(shù)病人為1308例，占10%，其中約50%的病人距上一次手術(shù)不足一年，65%以上的病人是由于側(cè)頸部復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移而再次手術(shù)。常見的再次手術(shù)區(qū)域包括了目前側(cè)頸清掃涉及的各個區(qū)域，其中尤其以Ⅳ最為常見。分析前一次側(cè)頸手術(shù)不足的原因主要涉及如下。

一、術(shù)前評估、計劃不足

1.B超、CT是目前主要用于甲狀腺術(shù)前評估的手段，同時B超、CT對側(cè)頸淋巴結(jié)的評估有一定假陰性率。而在目前多數(shù)醫(yī)院尚未將CT用于甲狀腺癌術(shù)前常規(guī)評估，僅根據(jù)術(shù)前B超即確定了手術(shù)計劃，對于各區(qū)淋巴結(jié)評估不足會導(dǎo)致手術(shù)計劃不足，使手術(shù)計劃小于腫瘤外侵轉(zhuǎn)移范圍，圖1、圖2所示即為術(shù)前未充分評估忽略了Ⅱb及Ⅴ區(qū)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)而造成術(shù)后殘留。我院對于甲狀腺癌術(shù)前評估包括了B超及CT(平掃+增強，下頜角到隆突水平)，對兩者結(jié)果進(jìn)行交叉對比，對于CT影像有異常而B超未有提示者可能提請重新B超評估。如有必要也會對頸部淋巴結(jié)進(jìn)行FNA(也可選擇B超引導(dǎo))檢查，獲取病理學(xué)依據(jù)。對于病灶可能侵犯血管、食管、氣管及其他軟組織者，MRI、食管鏡、氣管鏡等相關(guān)檢查也需考慮，以保障術(shù)前充分了解頸部病灶范圍，為制定手術(shù)計劃提供依據(jù)。

表1 美國耳鼻咽喉頭頸外科及腫瘤委員會(AAO-HNS)提出并修訂的方法

2.手術(shù)計劃制定不規(guī)范：手術(shù)計劃制定過程中包括了對甲狀腺的切除以及對頸部淋巴結(jié)清掃范圍(具體頸淋巴結(jié)分區(qū)范圍)、其他可能切除器官、組織(如胸鎖乳突肌、頸內(nèi)靜脈、頸叢等)，如對手術(shù)范圍計劃不足可能造成轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的遺留，而對重要器官組織損害預(yù)估不足，也會增加術(shù)中意外發(fā)生。確定手術(shù)范圍后進(jìn)一步確定入路或切口?？傮w而言，手術(shù)計劃優(yōu)先順序為：安全性-徹底性-美容。

DTC頸側(cè)區(qū)清掃的可采用的術(shù)式包括根治性頸清掃術(shù)、改良根治性頸清掃術(shù)、保留頸叢的功能性頸清掃術(shù)和擇區(qū)性頸清掃術(shù)。(1)三保留的改良性頸清掃術(shù)是目前最為常用的術(shù)式，對大多數(shù)病人都適用，切口既可選擇傳統(tǒng)L形切口，也可從美觀考慮行下頸部橫切口或大弧形切口。由功能性頸清掃術(shù)進(jìn)一步發(fā)展而來的保留頸叢的功能性頸清掃術(shù)也因其對術(shù)后頸部功能保留較好，對于V區(qū)和Ⅱb區(qū)沒有可疑淋巴結(jié)的DTC病人治療中的應(yīng)用越來越廣泛，尤其適合于年輕女性和對外形有要求的病人。但需考慮到下頸部切口對于Ⅱ區(qū)暴露不足(圖1)，對于該處暴露可采用延長下頸部切口或可備選MacFee切口(增加頜下弧形切口幫助暴露Ⅱ、Ⅱ區(qū))。由于保留頸叢過程中，不可避免對于Ⅱb、Ⅴa、Ⅴb暴露存在不足，可能造成淋巴結(jié)遺留，對于該區(qū)多發(fā)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)者不宜使用(圖4)。(2)根治性頸清掃由于手術(shù)創(chuàng)傷較大，目前僅用于頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)外侵嚴(yán)重，轉(zhuǎn)移范圍廣泛的病人，切口選擇也以可充分暴露術(shù)野的L形切口為佳(圖5)。(3)隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，目前的甲狀腺手術(shù)切口或入路多樣，而各種入路及具體技術(shù)均有缺陷并有其適應(yīng)證，在臨床選擇中必須考慮到入路及手段滿足手術(shù)野的暴露。目前部分中心將腔鏡適應(yīng)證已擴展到低危組的DTC，包括擇區(qū)性頸部淋巴結(jié)清掃。然而，由于胸骨柄及鎖骨的遮擋，頸部以外入路對于頸部Ⅳ～Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃存在盲區(qū)，可能造成手術(shù)殘留。因此，我院對于部分低危DTC的腔鏡使用指征較為嚴(yán)格，切均基于以頸部入路為基礎(chǔ)的腔鏡輔助手術(shù)。腔鏡輔助行腺葉+峽部+Ⅵ區(qū)清掃病人要求如下：初治病例，既往無甲狀腺手術(shù)史，無頸部放療史；術(shù)前檢查B超或穿刺提示單側(cè)單發(fā)甲狀腺癌，原發(fā)病灶最大徑≤2 cm；B超及CT提示患側(cè)病灶無明確外侵，未提示對側(cè)甲狀腺有任何病灶，cN0或cN1a限于一側(cè)，淋巴結(jié)直徑<1.5 cm，無外侵，無液化。腔鏡輔助行側(cè)頸淋巴結(jié)清掃要求：除了以上要求外，要求淋巴結(jié)直徑<1.5 cm，無外侵，無液化，N+淋巴結(jié)限于Ⅲ、Ⅳ區(qū)常規(guī)開放手術(shù)中，目前對于早期低危cN1b病人。

圖1術(shù)前B超未提示Ⅱa、Ⅱb區(qū)淋巴結(jié)，術(shù)前未行CT，術(shù)者清掃手術(shù)計劃僅包括Ⅲ、Ⅳ區(qū)，未將Ⅱ區(qū)列入手術(shù)范圍；同時采用下頸弧形切口，未暴露Ⅱ區(qū)，導(dǎo)致初次術(shù)后Ⅱb區(qū)淋巴結(jié)殘留

圖2雙側(cè)甲狀腺癌雙頸轉(zhuǎn)移，初次手術(shù)B超提示頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但未予分區(qū)，術(shù)前未行CT檢查未發(fā)現(xiàn)V區(qū)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，初次術(shù)者僅行全甲切除及左側(cè)Ⅱ～Ⅳ清掃，造成術(shù)后Ⅴ區(qū)殘留；圖3LNSS的CT表現(xiàn)和術(shù)中所見；圖4右甲狀腺乳頭狀癌，伴右Ⅲ～Ⅴ區(qū)多發(fā)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，采用L形切口行全甲切除+Ⅱ～Ⅵ功能性頸淋巴結(jié)清掃，保留胸鎖乳突肌、頸內(nèi)靜脈、副神經(jīng)，未保留頸叢

圖5病人老年女性，術(shù)前頸部CT評估，發(fā)現(xiàn)左頸部多發(fā)腫大淋巴結(jié)，外侵明顯，與頸內(nèi)靜脈壁界限不清。選擇常規(guī)L形切口，行全甲切除+Ⅱ～Ⅵ根治性頸淋巴結(jié)清掃，同期切除左側(cè)頸內(nèi)靜脈、胸鎖乳突肌、頸叢。術(shù)后核素治療、內(nèi)分泌治療，隨訪中，未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移；圖6雙側(cè)甲狀腺癌術(shù)后，殘留雙側(cè)Ⅵ區(qū)、左側(cè)Ⅱb、Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)

二、術(shù)中操作不規(guī)范

外科手術(shù)為個體化及強的專業(yè)操作，與外科醫(yī)生的知識、技能、經(jīng)驗、責(zé)任心等關(guān)系密切。術(shù)者對頸部解剖、淋巴結(jié)分區(qū)、頸清掃概念不熟悉，手術(shù)操作技能不不佳均可能造成頸部病灶殘留。頸部淋巴組織位于頸部筋膜間隙內(nèi)，頸深筋膜包繞肌肉、神經(jīng)和血管，與淋巴系統(tǒng)隔離，起到了一定的屏障作用。當(dāng)這層筋膜屏障未遭到破壞時，正確的頸清掃過程中應(yīng)根據(jù)筋膜間隙劃定的界限進(jìn)行解剖，始終保持筋膜的完整性，并將其包括在手術(shù)標(biāo)本之內(nèi)，避免進(jìn)入包含淋巴、脂肪組織的間隙之中，力求達(dá)到整塊切除的目的。如圖6所示病例，手術(shù)記錄描述為全甲狀腺切除+左頸Ⅱ～Ⅵ區(qū)清掃，但術(shù)后CT可見，Ⅲ區(qū)有手術(shù)痕跡，術(shù)者僅僅摘除了該區(qū)的腫大淋巴結(jié)(berry picking)，而對于Ⅱ、Ⅵ、Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)均未進(jìn)行任何操作。部分術(shù)者對于淋巴結(jié)的清掃還停留于淋巴結(jié)活檢的理解，對于頸部各區(qū)腫大淋巴結(jié)進(jìn)行一個個剜除或摘除，此操作被形容為摘莓，此種操作方式在頸清掃中基本已被摒棄。此類操作后對各區(qū)的解剖結(jié)構(gòu)造成破壞、纖維結(jié)締組織增生，導(dǎo)致再次手術(shù)時解剖結(jié)構(gòu)不清，重要血管、神經(jīng)損傷概率大增，也可因解剖結(jié)構(gòu)、與腫瘤侵犯無法區(qū)分而切除頸內(nèi)靜脈、胸鎖乳突肌等組織，將本可能的功能性頸清掃改為根治性頸清掃。

圖1所顯示的常見Ⅱa、Ⅱb淋巴結(jié)表現(xiàn)，由于該處淋巴結(jié)與動靜脈、副神經(jīng)關(guān)系密切，部分對解剖、頸清掃操作不熟悉的術(shù)者，往往未能充分暴露、骨骼化頸內(nèi)靜脈、頸動脈、副神經(jīng)，顯露頭夾肌、肩胛提肌等重要解剖結(jié)構(gòu)，而殘留大量脂肪淋巴組織，導(dǎo)致術(shù)后該區(qū)域殘留轉(zhuǎn)移病灶。

圖7病例，手術(shù)記錄為全甲狀腺切除+左頸Ⅱ～Ⅵ清掃，但術(shù)后CT提示左側(cè)下頸多發(fā)腫大淋巴結(jié)，二次術(shù)中可見左側(cè)鎖骨下水平Ⅳ、Ⅴ區(qū)部分未予解剖，殘留大量淋巴結(jié)，左側(cè)Ⅵ區(qū)殘留多發(fā)腫大淋巴結(jié)。Ⅳ區(qū)及Ⅴ區(qū)定義以鎖骨水平為下界，但鎖骨水平區(qū)域由于該處解剖特征，會形成斜角肌與鎖骨間鎖骨水平以下凹向胸腔的區(qū)域，也有作者標(biāo)識為鎖骨下區(qū)域或鎖骨上窩等，該處本質(zhì)上為Ⅳ或Ⅴ區(qū)一部分。部分術(shù)者機械認(rèn)為Ⅳ、Ⅴ區(qū)到鎖骨水平為止，或者解剖不熟悉，僅暴露到頸橫動脈水平即認(rèn)為已到下界，而造成術(shù)后殘留。在右側(cè)，部分病人的頭臂干走行較高，在鎖骨上水平即可分出鎖骨下動脈及頸總動脈，其下方與鎖骨之間仍可能存在轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，有些初次術(shù)者誤將鎖骨下動脈作為Ⅳ區(qū)下界，導(dǎo)致該區(qū)域淋巴結(jié)殘留。

圖7雙側(cè)甲狀腺癌術(shù)后，手術(shù)記錄行左甲狀腺切除+左側(cè)Ⅱ～Ⅵ區(qū)清掃，術(shù)后B超及CT提示左側(cè)下頸多發(fā)腫大淋巴結(jié)，二次術(shù)中可見左側(cè)鎖骨下水平Ⅳ、Ⅴ區(qū)部分未予解剖，殘留大量淋巴結(jié)

再次手術(shù)策略

二次清掃是臨床工作中不可避免的問題，清掃的對象可能為中央?yún)^(qū)或側(cè)頸區(qū)。需要行二次清掃的病人主要可分為兩類：1)規(guī)范頸清掃術(shù)后淋巴結(jié)復(fù)發(fā)病人；2)不規(guī)范的擇區(qū)性頸清掃及淋巴結(jié)切除活檢術(shù)后的病人。對于前者一般可行擇區(qū)性頸清掃術(shù)或切除復(fù)發(fā)淋巴結(jié)，而后者則無論B超或CT等影像學(xué)檢查是否提示有殘留病灶，都應(yīng)再次行規(guī)范系統(tǒng)的頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。

一、再次手術(shù)風(fēng)險

如果在既往手術(shù)區(qū)域再次手術(shù)，以前手術(shù)形成的瘢痕和粘連使得解剖結(jié)構(gòu)改變、正常層次的破壞，難以找到重要組織器官，交感、迷走、副神經(jīng)甚至舌下神經(jīng)、臂叢神經(jīng)損傷風(fēng)險提高，而頸動脈、頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈等血管破損造成出血更可危及生命。因此，術(shù)前應(yīng)行詳細(xì)的檢查，明確病變范圍，做好術(shù)前準(zhǔn)備。

二、再次手術(shù)時間選擇

根據(jù)我國《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》中提到及我院經(jīng)驗，對需要再次手術(shù)的病人，應(yīng)在自身條件允許的情況下，及早 1周內(nèi)或待術(shù)區(qū)水中消退后3個月后進(jìn)行，也可根據(jù)病人自身情況及首次手術(shù)的切除范圍而定，如首次手術(shù)范圍未涉及區(qū)域，可提前再次手術(shù)時間；如首次手術(shù)后出現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷，若為非離斷性損傷，可觀察喉返神經(jīng)恢復(fù)情況，相對推遲再次手術(shù)時間。

三、側(cè)頸再次手術(shù)流程

建議由有經(jīng)驗外科醫(yī)生進(jìn)行再次手術(shù)，再次術(shù)前建議術(shù)前獲取病理證實殘留或復(fù)發(fā)，應(yīng)行詳細(xì)的檢查如B 超、CT、喉鏡等檢查，對于軟組織可能侵犯或結(jié)構(gòu)不清者可進(jìn)行MRI檢查，以明確病灶性質(zhì)、TNM 及淋巴結(jié)分區(qū)、確定喉返神經(jīng)有無功能障礙，做好術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)前確定再次手術(shù)治療的目的，姑息性或根治性；手術(shù)范圍大??；器官切除或保留；確定入路或切口。手術(shù)時通?；谑状涡g(shù)后的瘢痕，必要時延長切口，盡可能從上次未手術(shù)區(qū)域入手，辨別主要解剖結(jié)構(gòu)，并盡可能切除前次手術(shù)的瘢痕區(qū)。預(yù)估側(cè)頸清掃術(shù)中對于迷走神經(jīng)辨識不清可能時，可采用神經(jīng)監(jiān)測設(shè)備幫助定位神經(jīng)、確定損傷部位、幫助手術(shù)決策。術(shù)中應(yīng)盡量從上次手術(shù)未解剖處、解剖結(jié)構(gòu)較清晰處著手，術(shù)中應(yīng)精細(xì)操作，避免暴力牽拉、擠壓。必要時果斷舍棄頸內(nèi)靜脈、胸鎖乳突肌、副神經(jīng)、頸叢，甚至交感、迷走神經(jīng)，而優(yōu)先保護頸動脈、臂叢等更重要結(jié)構(gòu)。

對于多數(shù)甲狀腺癌而言，手術(shù)依然是最主要的治療手段之一，首次手術(shù)不當(dāng)將增加復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移概率。臨床醫(yī)生應(yīng)通過?？婆嘤?xùn)掌握理論知識，同時提高手術(shù)操作技能，在診療過程中規(guī)范術(shù)前評估及手術(shù)計劃、規(guī)范手術(shù)操作，才利于提高病人的生存率，改善生存質(zhì)量。

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200433 上海，復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院頭頸外科

2017-10-30)

楊澤平)