寰樞關(guān)節(jié)脫位合并枕頸部畸形法醫(yī)學(xué)鑒定1例

王瀏瀏，邱云亮，薛 楊

（1.南京康寧司法鑒定中心，江蘇 南京 210000；2.南京森林警察學(xué)院，江蘇 南京 210046）

訴訟與案例Litigation and Case Report

寰樞關(guān)節(jié)脫位合并枕頸部畸形法醫(yī)學(xué)鑒定1例

王瀏瀏1，邱云亮2，薛 楊1

（1.南京康寧司法鑒定中心，江蘇 南京 210000；2.南京森林警察學(xué)院，江蘇 南京 210046）

法醫(yī)學(xué)；傷病關(guān)系；寰樞關(guān)節(jié)脫位；枕頸部畸形

1 案例

1.1 簡(jiǎn)要案情

傷者黃某，男性，42周歲，在工作中跌傷，傷后不能站立，立即被人送往醫(yī)院就診。病歷記載：頭頂部可見皮下血腫，頭部壓痛，雙上肢麻木。左手握力Ⅱ級(jí)，左下肢肌力Ⅳ級(jí)，右側(cè)尚可。MRI及CT示：寰樞關(guān)節(jié)半脫位，樞椎齒狀突與寰椎前弓后壁間隙增寬，但＜0.5 cm，相應(yīng)節(jié)段頸髓見水腫信號(hào)。傷后5 d查體頸部未及明顯壓痛、叩擊痛，左上肢及下肢皮膚淺感覺減退，左手握力、左肱二頭肌、肱三頭肌肌力Ⅳ級(jí)，左拇趾背伸肌力Ⅳ級(jí)，左側(cè)霍夫曼征（+），雙膝腱反射亢進(jìn)。予非手術(shù)治療。半年后復(fù)查CT及MRI示寰齒前間隙進(jìn)一步增寬（＞0.5 cm），并見寰樞椎發(fā)育異常，樞椎水平頸髓變性，住院行頸椎后路復(fù)位內(nèi)固定植骨融合術(shù)，術(shù)中見寰椎后弓左側(cè)及相應(yīng)椎弓根發(fā)育異常。出院時(shí)四肢肌力恢復(fù)至Ⅴ級(jí)，觸、痛覺正?！，F(xiàn)要求進(jìn)行傷殘等級(jí)鑒定。

1.2 影像學(xué)表現(xiàn)

圖1示寰椎左側(cè)后弓先天性缺損，后方游離小骨，寰齒前間隙增寬；圖2示寰椎向前方脫位，第2～7頸椎序列整齊，無明顯退變現(xiàn)象；圖3、圖4示寰樞相應(yīng)節(jié)段脊髓局部有信號(hào)增高改變，頸5～7椎間盤有突出。

圖1 頸部CT平掃

圖2 頸椎CT正中矢狀面

圖3 傷后當(dāng)天MRI（T2WI）

圖4 半年后MRI（T2WI）

1.3 鑒定意見

依據(jù)本案?jìng)唿S某的受傷方式及其傷后病歷記載、影像學(xué)所見，其存在寰椎左側(cè)后弓發(fā)育不良的病理基礎(chǔ)，在外力作用下較易引起寰樞關(guān)節(jié)失穩(wěn)，系導(dǎo)致目前損害后果的主要原因，而本次外傷起到加重和促進(jìn)作用，屬次要因素。故依據(jù)黃某目前頸部活動(dòng)受限情況（遵醫(yī)囑內(nèi)固定不?。┰u(píng)定為九級(jí)傷殘（建議外傷參與度為20%左右）。

2 討論

2.1 寰樞關(guān)節(jié)脫位及枕頸部畸形概述

寰樞關(guān)節(jié)從解剖上來說由寰椎、樞椎、寰椎的橫韌帶、齒狀突尖韌帶、翼狀韌帶以及關(guān)節(jié)囊等結(jié)構(gòu)組成[3]。暴力可造成寰椎橫韌帶損傷和（或）齒狀突骨折，而導(dǎo)致復(fù)合體喪失穩(wěn)定性，從而失去正常對(duì)位關(guān)系導(dǎo)致外傷性寰樞關(guān)節(jié)脫位。寰樞關(guān)節(jié)不穩(wěn)又是另一個(gè)涉及面更為寬泛的概念，脫位或者半脫位均是寰樞關(guān)節(jié)不穩(wěn)的一種表現(xiàn)，輕癥病例在中立位時(shí)不會(huì)表現(xiàn)出寰樞關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)的異常，僅在過屈或過伸時(shí)表現(xiàn)出來。寰樞關(guān)節(jié)脫位的影像學(xué)特征表現(xiàn)主要是樞椎齒狀突與寰椎兩側(cè)外側(cè)塊的間距不對(duì)稱，但臨床上對(duì)于寰樞關(guān)節(jié)半脫位的診斷標(biāo)準(zhǔn)一直存在爭(zhēng)議，經(jīng)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)齒狀突偏移在正常人群中是較為普遍的[4]。

通常認(rèn)為，導(dǎo)致寰樞關(guān)節(jié)脫位的原因包括創(chuàng)傷、先天性畸形、炎癥、腫瘤、結(jié)核或手術(shù)等。據(jù)報(bào)道，國(guó)人最常見的寰樞關(guān)節(jié)脫位原因是寰枕融合和（或）頸2～3融合，國(guó)外則以類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎為常見。強(qiáng)直性脊柱炎、顱頸交界區(qū)結(jié)核等炎癥性病變也是重要原因。目前，交通事故、高危極限運(yùn)動(dòng)或高空墜落致急性寰樞關(guān)節(jié)脫位也較為常見[5]。

人類依賴枕頸部完整的骨性結(jié)構(gòu)和精細(xì)的纖維和韌帶結(jié)構(gòu)來維持穩(wěn)定、運(yùn)動(dòng)和保護(hù)脊髓功能。枕頸部發(fā)育異常者，外傷后較正常人更易發(fā)生寰樞關(guān)節(jié)急性脫位。而多數(shù)發(fā)育異常的病例是在成年之后逐漸發(fā)生的寰樞關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，故枕頸部畸形其實(shí)是導(dǎo)致寰樞關(guān)節(jié)脫位的重要原因之一。據(jù)估計(jì)，在臨床診斷為寰樞關(guān)節(jié)脫位的病例中，約1/3是枕頸部畸形所致，1/3可能為誤診，僅1/3為單純由外傷引起的脫位或半脫位。在法醫(yī)臨床鑒定工作中，先天性畸形所致（半）脫位較難與外傷性鑒別，因此導(dǎo)致的錯(cuò)誤鑒定很可能并非少見。

枕頸部畸形有時(shí)不是獨(dú)立存在的，某處發(fā)育畸形常伴發(fā)鄰近部位的其他畸形，如顱底凹陷和Arnold-Chiari畸形，寰椎前弓缺如和先天性寰樞椎融合，寰椎枕骨化、齒狀突發(fā)育不良和先天性頸2～3融合等。骨性結(jié)構(gòu)失穩(wěn)和神經(jīng)組織受壓損害是枕頸部畸形的兩個(gè)主要的病理變化。枕頸部畸形的臨床表現(xiàn)是復(fù)雜多樣的，即使是同一種類型的畸形也可具有不同的臨床表現(xiàn)。許多畸形可以終生不出現(xiàn)癥狀或僅有輕微的局部癥狀。枕頸部畸形出現(xiàn)臨床癥狀較晚，一般在成年以后，往往由外傷和感染等因素誘發(fā)起病，也可沒有誘因而突然發(fā)病[2]。

2.2 傷病關(guān)系分析

影像學(xué)檢查是診斷寰樞椎脫位的重要手段，CT加上MRI是良好的檢查組合。本案?jìng)呓?jīng)CT檢查可見寰齒前間隙增寬，寰椎左側(cè)后弓缺如，傷后MRI與半年后復(fù)查的MRI示頸1、頸2節(jié)段頸髓信號(hào)改變，經(jīng)治醫(yī)院考慮存在頸髓損傷所致水腫，經(jīng)復(fù)查后診斷為頸髓變性。但分析傷者傷后臨床癥狀體征表現(xiàn)為：“左上肢及下肢皮膚淺表感覺減退，左手握力、左肱二頭肌、三頭肌肌力Ⅳ級(jí)，左側(cè)踇背伸肌力Ⅳ級(jí)，左側(cè)霍夫曼征（+）”。若該頸1、2節(jié)段頸髓信號(hào)改變?yōu)榧毙酝鈧拢瑧?yīng)可造成膈肌等呼吸肌的癱瘓甚至可危及生命，即傷者應(yīng)伴隨有呼吸困難的癥狀體征，但據(jù)記載傷者并無相關(guān)主訴和臨床表現(xiàn)，這與其早期僅有上肢麻木的臨床表現(xiàn)并不相符，根據(jù)傷者傷后的臨床表現(xiàn)其脊髓損傷節(jié)段應(yīng)定位于頸5、頸6更為合理。且根據(jù)其傷后多次MRI檢查結(jié)果，其寰樞椎水平脊髓信號(hào)半年來無明顯變化，故筆者認(rèn)為，該信號(hào)改變與本次外傷之間存在直接因果關(guān)系的依據(jù)明顯不足。

分析該損傷的形成機(jī)制，由于傷者自身存在寰椎發(fā)育異?？芍抡眍i部后方骨性結(jié)構(gòu)不穩(wěn)而引起反復(fù)移位，因移位長(zhǎng)期刺激、磨損寰枕覆膜和硬膜，可使其增厚，呈堅(jiān)硬的纖維束帶結(jié)構(gòu)。增生肥厚的纖維組織和后方發(fā)育異常的骨組織共同對(duì)脊髓進(jìn)行壓迫（在MRI及寰椎后弓切除減壓術(shù)中可見緊縮的束帶壓迫脊髓）。而由于神經(jīng)組織對(duì)這種慢性不穩(wěn)導(dǎo)致的壓迫具有一定的適應(yīng)能力，只要不是瞬間形成的強(qiáng)大壓迫，一般不會(huì)立即表現(xiàn)出神經(jīng)受壓的癥狀和體征，只有脊髓受壓超出一定限度時(shí)才會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)表現(xiàn)。隨著年齡增長(zhǎng)、頸椎退變，在自身頸椎不穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，寰樞區(qū)域的椎管內(nèi)徑相應(yīng)變小，導(dǎo)致椎管緩沖空間縮小。再加上枕頸部畸形周圍的軟組織由于骨結(jié)構(gòu)不穩(wěn)，反復(fù)刺激可形成粘連。病變?cè)缙?，軟組織粘連不嚴(yán)重，較小的椎體脫位在頸椎屈伸活動(dòng)時(shí)也會(huì)復(fù)位，如果脫位和復(fù)位反復(fù)交替發(fā)生，寰樞關(guān)節(jié)處于嚴(yán)重的不穩(wěn)定狀態(tài)，神經(jīng)組織反復(fù)受壓發(fā)生變性，直至導(dǎo)致不可逆的病理損害。故無論在是否存在外力的情況下，頸枕部畸形者均有可能發(fā)展至神經(jīng)損傷的后果，而是否發(fā)生損害后果應(yīng)與畸形的類型所致的不穩(wěn)定程度相關(guān)。樞椎齒狀突是枕頸部重要的穩(wěn)定和運(yùn)動(dòng)功能的中軸骨性結(jié)構(gòu)，其自身及周圍結(jié)構(gòu)（寰椎前弓、側(cè)塊及橫韌帶等）的變異對(duì)寰樞關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性有更直接的影響，而一般認(rèn)為多數(shù)單純寰椎后弓發(fā)育不良可不存在明顯的臨床癥狀[2]。

結(jié)合本案，在考慮損傷與疾病因果關(guān)系時(shí)應(yīng)該考慮以下幾個(gè)方面：（1）傷者黃某存在寰樞椎左側(cè)后弓發(fā)育不良的病理基礎(chǔ)，盡管寰椎后弓缺如部分較多，但并不處于寰樞關(guān)節(jié)的核心部位，故不能排除外傷對(duì)本次脫位的發(fā)生存在影響；（2）傷后當(dāng)時(shí)CT示寰齒前間隙尚不足0.5 cm但隨著時(shí)間推移呈增寬趨勢(shì)，該寰樞關(guān)節(jié)失穩(wěn)在外傷后存在且有所進(jìn)展，存在時(shí)間上的關(guān)聯(lián)性；（3）傷后臨床檢查僅見傷者頂部頭皮下血腫，無明顯枕頸部疼痛等急性頸部外傷表現(xiàn)，傷后MRI未見到頸椎椎體內(nèi)骨髓水腫或椎旁軟組織腫脹等急性損傷表現(xiàn)，頭部外傷也相對(duì)輕微，通常此類損傷不應(yīng)導(dǎo)致類似病歷記載的癥狀體征；（4）傷者頸髓信號(hào)變化與其上肢麻木及肌力下降的表現(xiàn)并不符，也并無隨時(shí)間變化的過程，考慮與本次外傷無明顯因果關(guān)系，同時(shí)證明了其自身枕頸部畸形的疾病已發(fā)展到了一定程度；（5）法醫(yī)學(xué)鑒定查體時(shí)，傷者雙上肢肌力已達(dá)Ⅴ級(jí)，感覺正常，據(jù)此認(rèn)為其原發(fā)性損傷并不嚴(yán)重。綜上，本次外傷并非導(dǎo)致寰樞關(guān)節(jié)脫位的直接原因。傷者因行椎體融合術(shù)治療，目前遺留頸部活動(dòng)受限，考慮到該手術(shù)的目的在于糾正寰樞關(guān)節(jié)的失穩(wěn)，具有醫(yī)學(xué)上的必要性，頸部活動(dòng)受限應(yīng)當(dāng)進(jìn)行傷殘?jiān)u定。寰樞關(guān)節(jié)失穩(wěn)是傷者癥狀體征出現(xiàn)的主要因素，而明顯又系自身發(fā)育異常所致，外傷僅考慮為該寰樞關(guān)節(jié)脫位的加重或促進(jìn)因素。因此，作出外傷在本次后果中為次要因素，自身病變?yōu)橹饕蛩氐呐袛嗍沁m宜的。

該案例提示我們，影像學(xué)檢查是明確枕頸部畸形診斷的最主要手段。CT可較清晰的顯示枕骨、寰樞椎和齒狀突的形態(tài)、位置及其相對(duì)關(guān)系，CT平掃+三維重建，則可以更加直觀的顯示畸形形態(tài)。而MRI可以顯示脊髓受壓的位置、性質(zhì)、來源和神經(jīng)損害的性狀及程度，通過早期的MRI檢查可明確寰樞椎及橫韌帶等重要結(jié)構(gòu)是否有損害和損害的輕重程度，還可依此判斷損傷的新舊與否，能給法醫(yī)鑒定損傷存在以及傷病關(guān)系的判斷提供最客觀的依據(jù)。

2.3 傷病關(guān)系鑒定要點(diǎn)

如何對(duì)頸部畸形、退變合并外傷時(shí)，對(duì)傷殘程度及外傷參與度進(jìn)行合理考量？筆者結(jié)合以上討論的案例認(rèn)為，應(yīng)著重把握以下幾點(diǎn)：

（1）外傷史。頭頸部遭受外傷作用的大小和損傷機(jī)制，如頭頸部（各向）撞擊、揮鞭樣損傷、頸部扭轉(zhuǎn)等。

（2）病程的發(fā)展轉(zhuǎn)歸。外傷前后的癥狀體征的特點(diǎn)，如傷后是否立即出現(xiàn)頸部疼痛，活動(dòng)受限，一側(cè)或雙側(cè)上肢的肌力下降或麻木甚或感覺過敏，同時(shí)要用發(fā)展和聯(lián)系的觀點(diǎn)來評(píng)價(jià)癥狀體征的發(fā)展轉(zhuǎn)歸，對(duì)損傷和疾病要有本質(zhì)性的把握。

（3）影像學(xué)表現(xiàn)。是認(rèn)識(shí)傷病本質(zhì)的重要手段，對(duì)于確認(rèn)有寰樞椎（半）脫位的傷者，應(yīng)行枕頸部MRI檢查，以確認(rèn)脊椎及其周圍的軟組織有否拉傷、水腫、出血，包括寰樞椎的各個(gè)韌帶松緊程度及有否新鮮或陳舊損傷，以確定是損傷還是長(zhǎng)期勞損或是先天性結(jié)構(gòu)異常，筆者建議影像學(xué)檢查要采取動(dòng)態(tài)隨訪方案，即前后要有復(fù)查對(duì)比。

（4）體格檢查與影像檢查相印證。在脊髓損傷發(fā)生時(shí)，如呼吸困難存在與否可以作為判斷脊髓損傷節(jié)段的印證依據(jù)，上頸髓受壓時(shí)通常出現(xiàn)呼吸功能受影響，傷者會(huì)感覺到換氣困難或出現(xiàn)紫紺等體征，這是粗略把握傷者傷病情嚴(yán)重程度及是否存在夸大傷病情的重要途徑。

筆者認(rèn)為，以上四點(diǎn)的綜合把握，對(duì)于合理判斷被鑒定人的傷殘程度以及外傷在傷殘構(gòu)成中的參與度是有所幫助的。

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關(guān)于變更論文“近紅外光譜法鑒定簽字筆字跡形成時(shí)間的化學(xué)計(jì)量學(xué)模型的建立”署名的聲明

《中國(guó)司法鑒定》于2017年第3期刊登《近紅外光譜法鑒定簽字筆字跡形成時(shí)間的化學(xué)計(jì)量學(xué)模型的建立》一文，原署名為“張平1，張振宇1，吳志生2（1.中國(guó)刑事警察學(xué)院 法化學(xué)系，遼寧 沈陽110035；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京100102）”。由于文章原作者在署名上存在錯(cuò)誤，現(xiàn)將本文作者署名修正如下：“雷忠貴1，張平2，李紹辰1，王廣平1，吳志生1，張振宇2（1.北京長(zhǎng)城司法鑒定所，北京100038；2.中國(guó)刑事警察學(xué)院 法化學(xué)系，遼寧 沈陽 110035）”，通信作者：王廣平（1954—），男，高級(jí)工程師，主要從事物證類文書司法鑒定，E-mail：bjccsj@126.com；張振宇（1960—），男，教授，主要從事微量物證研究，E-mail：ccpczzy@163.com。

論文原作者：張平，張振宇，吳志生

署名更正后的作者：雷忠貴，張平，李紹辰，王廣平，吳志生，張振宇

二○一七年十一月十五日

DF795.4

B

10.3969/j.issn.1671-2072.2017.06.015

1671-2072-（2017）06-0093-04

2017-08-17

王瀏瀏（1981—），女，醫(yī)師，主要從事法醫(yī)臨床學(xué)鑒定工作。 E-mail：8974103@qq.com。

邱云亮（1970—），男，副教授，主要從事法醫(yī)學(xué)研究工作。 E-mail：qiuyunliang70@163.com。

（本文編輯：夏文濤）