結直腸手術手術部位感染危險因素的logistic回歸分析

胡瀟云,秦桂英,邱隆敏,龍盛雙,張啟鵬,王 勰,鐘 鳴,周遠忠

(1 遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院，貴州 遵義 563003； 2 遵義醫(yī)學院公共衛(wèi)生學院，貴州 遵義 563003)

·論著·

結直腸手術手術部位感染危險因素的logistic回歸分析

胡瀟云1,秦桂英1,邱隆敏1,龍盛雙1,張啟鵬1,王 勰1,鐘 鳴1,周遠忠2

(1 遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院，貴州 遵義 563003； 2 遵義醫(yī)學院公共衛(wèi)生學院，貴州 遵義 563003)

目的探索結直腸手術手術部位感染(SSI)的危險因素，為制定SSI預防措施提供依據(jù)。方法回顧性調(diào)查2013年6月—2016年6月某院胃腸外科結直腸手術患者，對影響感染的相關危險因素進行非條件logistic回歸分析。結果397例結直腸手術患者中，67例發(fā)生SSI,SSI發(fā)生率為16.88%。logistic回歸分析結果顯示，吸煙、低清蛋白、手術醫(yī)生年資<5年、圍手術期抗菌藥物使用不規(guī)范、NNIS評分高5項因素是結直腸手術SSI的獨立危險因素(均P<0.05)。結論結直腸手術SSI存在多種危險因素，應重視并針對其危險因素制定干預措施，以降低SSI發(fā)生率。

結直腸手術； 手術部位感染； 醫(yī)院感染； 危險因素； logistic回歸分析

手術部位感染(surgical site infection,SSI)是醫(yī)院感染的常見類型之一，在我國醫(yī)院感染現(xiàn)患率中排第三位[1]。SSI作為手術治療后的主要并發(fā)癥影響患者生存質(zhì)量，重則引發(fā)全身膿毒血癥導致患者死亡[2]。此外，SSI可增加經(jīng)濟負擔。據(jù)報道[3]每例SSI增加3 000～29 000美元的支出，美國每年由SSI造成的經(jīng)濟損失高達100億美元。結直腸手術SSI多為內(nèi)源性感染，喬治等[4]發(fā)現(xiàn)細菌移位成為腹部外科手術潛在易感菌株，與術后SSI的發(fā)生密切相關。因結直腸腸腔內(nèi)細菌含量高且菌群復雜，結直腸手術相對于一些清潔手術(如心臟手術)更容易發(fā)生SSI[5-6]。文獻[7]報道，結直腸手術SSI發(fā)生率可高達26%；不同研究[8-10]報道的結直腸SSI危險因素不完全相同。本研究應用非條件logistic回歸分析法研究某三甲醫(yī)院結直腸手術SSI的主要危險因素，為制定預防與控制措施提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2013年6月—2016年6月某三甲醫(yī)院胃腸外科行開腹結直腸手術患者，收集其病歷資料進行調(diào)查，排除腹腔鏡手術者。

1.2 調(diào)查方法 采取回顧性調(diào)查方法，在查閱文獻的基礎上制定《結直腸開腹手術部位感染情況調(diào)查表》，內(nèi)容包括患者一般情況、基礎疾病、手術信息、SSI情況等。開展預調(diào)查后根據(jù)預調(diào)查結果和專家意見修改調(diào)查表，對收集和錄入數(shù)據(jù)的專業(yè)人員統(tǒng)一培訓后進行病案調(diào)查，用雙錄入法將結果錄入Epidata 3.1軟件。手術切口分類標準參照衛(wèi)生部2010年印發(fā)的《外科手術部位感染預防與控制技術指南(試行)》通知[11]，醫(yī)院感染診斷標準參照2001年衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染診斷標準(試行)》[12]。手術風險分級標準評分(NNIS)的計算方法參照美國國家醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)(NNIS)的SSI危險因素評分標準[13]。

1.3 統(tǒng)計學分析 應用SPSS 18.0軟件對資料進行非條件logistic回歸分析，單因素分析年齡、性別、術前住院時間、吸煙、糖尿病、惡性腫瘤、貧血、低清蛋白、是否轉入ICU治療、急診手術、術中失血量、手術醫(yī)生年資、圍手術期抗菌藥物使用是否規(guī)范、NNIS評分對SSI的影響，將單因素分析中有統(tǒng)計學意義的變量納入非條件多因素logistic回歸分析模型，探索結直腸手術SSI的獨立危險因素(P<0.05)。各研究因素的賦值詳見表1。

表1 結直腸手術SSI危險因素名稱及賦值

注：NNIS賦值=手術切口類型賦值+手術時間賦值+ASA評分賦值；手術切口類型賦值：污染切口、感染切口=1，清潔切口、清潔-污染切口=0；手術時間賦值：>P75=1，≤P75=0；ASA評分賦值：>2分=1，≤2分=0

2 結果

2.1 一般情況 共收集397例患者的臨床資料，病種分布見表2。其中結腸手術281例，直腸手術116例，男性240例，女性157例，平均年齡(57.67±14.24)歲，術前住院時間(7.63±8.225)d。共67例患者發(fā)生SSI，SSI發(fā)生率為16.88%。結腸手術與直腸手術SSI發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.216，P=0.642)。見表3。

表2結直腸手術患者的病種資料

Table2Disease data of patients undergoing colorectal surgery

病種例數(shù)構成比(%)結腸癌22456．42直腸癌10025．19腸梗阻369．07腸穿孔338．31直腸脫垂30．76消化道出血(結腸)10．25合計397100．00

表3結腸和直腸手術患者SSI發(fā)生情況

Table3Occurrence of SSI in patients undergoing colorectal surgery

感染類型結腸手術(n=281)感染例數(shù)發(fā)生率(%)直腸手術(n=116)感染例數(shù)發(fā)生率(%)表淺切口感染3813．521412．07深部切口感染103．5643．45器官腔隙感染10．3600．00合計4917．441815．52

2.2 單因素分析 采用非條件單因素logistic回歸分析14個因素與結直腸手術SSI的關系，得出吸煙、貧血、低血清清蛋白、轉入ICU治療、急診手術、手術醫(yī)生年資<5年、圍手術期抗菌藥物使用不規(guī)范、NNIC評分高8個有意義的影響因素(均P<0.05)。詳見表4。

表4 結直腸手術SSI的單因素非條件logistic回歸分析結果

2.3 多因素分析 將單因素logistic回歸分析有統(tǒng)計學意義的8個因素納入多因素回歸分析模型，結果顯示，吸煙、低血清清蛋白、手術醫(yī)生年資<5年、圍手術期抗菌藥物使用不規(guī)范、NNIS評分高是結直腸手術SSI的獨立危險因素(均P<0.05)。見表5。

表5 結直腸手術SSI的多因素非條件logistic回歸分析結果

3 討論

本研究結果顯示，結腸和直腸手術SSI均較高，與以往報道[14-15]一致，經(jīng)分析結腸手術與直腸手術SSI發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義，且結腸與直腸腸腔內(nèi)菌群差異不大，因此，本研究將結直腸手術合并探討SSI的危險因素。研究結果顯示，貧血、急診手術和轉入ICU治療單因素分析有意義，納入多因素回歸模型后相關性不存在，可能由于多因素間相互作用所致，如需要急診手術或伴有貧血的患者因其基礎病情較重，術后更易轉入ICU治療，易感因素間可能存在協(xié)同作用。吸煙、低血清清蛋白、手術醫(yī)生年資<5年、圍手術期抗菌藥物使用不規(guī)范，NNIS評分高在單因素和多因素分析中均有意義，是結直腸手術SSI的獨立危險因素。(1)吸煙。香煙在燃燒過程中所產(chǎn)生的一氧化碳、氮氧化物、多環(huán)芳烴、尼古丁、丙烯醛等有毒、有害物質(zhì)吸入人體后，使體內(nèi)碳氧血紅蛋白濃度升高，降低血紅蛋白攜氧的功能，造成機體缺氧，紅細胞壓積增高，全血黏度增大，從而使中性粒細胞抗氧化能力降低，影響膠原合成，不利于切口愈合[16]，建議擇期手術患者術前戒煙以降低SSI風險。(2)術前低血清清蛋白。術前血清清蛋白低可導致血漿膠體滲透壓下降而出現(xiàn)水腫，低血清清蛋白所致的機體營養(yǎng)不良可破壞機體抗感染屏障，導致感染風險增加，但目前低血清清蛋白與SSI關系的研究有限，可進一步探索糾正圍手術期血清低清蛋白水平對術后切口感染的影響。(3)手術醫(yī)生年資<5年。周軍等[17]發(fā)現(xiàn)，結直腸全層連續(xù)縫合技術比分層縫合SSI發(fā)生率低，縫合方法和縫合材料等手術因素對術后切口并發(fā)癥的影響比患者自身病理因素的影響更大。劉劍等[18]報道，經(jīng)驗豐富的醫(yī)生縫合切口SSI發(fā)生為2.73%，經(jīng)驗不足者縫合切口SSI發(fā)生為13.7%，手術醫(yī)生對電刀的使用、手術熟練度、縫合的技巧等均影響SSI發(fā)生率。因此，提高臨床醫(yī)生的手術技巧，醫(yī)務人員嚴格按無菌操作技術及時更換手套等對降低SSI有重要意義。(4)圍手術期不規(guī)范使用抗菌藥物，本研究中圍手術期抗菌藥物使用不規(guī)范主要體現(xiàn)在手術時間>3 h未及時追加抗菌藥物，患者血藥濃度達不到有效抑菌濃度?？蓪εR床醫(yī)生進行針對性培訓，加強圍手術期用藥的管理以降低SSI風險。(5)NNIS評分高。本研究采用NNIS評分，綜合考慮了手術時長、ASA評分和手術切口類型三個因素對SSI的影響，認為手術時間長(>P75)，ASA評分>2分，手術切口為污染或感染切口的患者發(fā)生SSI風險更高。NNIS評分可應用于臨床，盡早發(fā)現(xiàn)并關注感染高風險人群，針對性采取措施以降低SSI的風險，但其局限性在于該評分未包含所有易感因素，可探索包含多種易感因素的模型更精確評估SSI的風險。

值得注意的是，目前普遍觀點認為糖尿病是SSI的獨立危險因素，糖尿病影響機體免疫力，切口滲出液的高糖環(huán)境利于細菌生長，從而導致SSI風險增加。Jeon等[19]發(fā)現(xiàn)，保持血糖水平的穩(wěn)定或預防高血糖能降低術后病死率。Yuan等[20]發(fā)現(xiàn)，嚴格控制血糖能降低SSI發(fā)生率，但同時會增加低血糖的發(fā)生率。本研究結果中糖尿病并不是結直腸手術SSI的危險因素，筆者認為可能與該院圍手術期嚴格控制患者血糖水平有關，未來可開展更多科學的大樣本研究探索最優(yōu)化的圍手術期血糖控制方案。此外，術前住院時間長的患者因接受診療操作的概率更高，與醫(yī)院環(huán)境中定植菌接觸的機會更多，其發(fā)生SSI的風險增加，而本研究中此因素為陰性結論,可能與該院門診術前檢查較完善，縮短了術前平均住院時間有關。

本研究的局限性在于采用回顧性隊列研究方法，不能事先設計和確定某些可能對感染有重要影響和預測價值的變量，如術中體溫、身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)等。張俊爍等[21]的隨機對照研究認為，術中低體溫組胃腸開腹手術SSI高于術中使用加溫毯組。此外，以胃腸外科出院患者為篩選條件調(diào)查病歷，可能會缺失部分手術后轉入ICU并直接從ICU出院或轉入其他科治療的患者，對轉入ICU治療是否影響SSI這一結論有一定影響，應謹慎對待此結果。盡管如此，本研究每個環(huán)節(jié)均采取了嚴格的質(zhì)量控制措施，研究數(shù)據(jù)真實可靠，適用于臨床。

綜上所述，結直腸手術SSI危險因素不但與患者自身健康基礎狀況相關，也與圍手術期診療活動相關。感控專職人員在工作中應針對本院感染高發(fā)科室探尋發(fā)生感染的危險因素，發(fā)現(xiàn)管理工作中的弱點和盲點，提高感控工作的效率，降低醫(yī)院感染發(fā)生率。

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Logisticregressionanalysisonriskfactorsforsurgicalsiteinfectionaftercolorectalsurgery

HUXiao-yun1,QINGui-ying1,QIULong-min1,LONGSheng-shuang1,ZHANGQi-peng1,WANGXie1,ZHONGMing1,ZHOUYuan-zhong2

(1AffiliatedHospitalofZunyiMedicalCollege,Zunyi563003,China; 2SchoolofPublicHealth,ZunyiMedicalCollege,Zunyi563003,China)

ObjectiveTo explore risk factors for surgical site infection(SSI) in colorectal surgery, and provide evidence for formulating measures for preventing SSI.MethodsPatients who underwent colorectal surgery in the department of gastrointestinal surgery of a hospital from June 2013 to June 2016 were surveyed retrospectively, the related risk factors for SSI were analyzed by unconditional logistic regression analysis.ResultsAmong 397 patients who underwent colorectal surgery, 67 (16.88%) had SSI. Logistic regression analysis showed that smoking, low albumin, seniority of surgeons less than 5 years, irrational use of antimicrobial agents during perioperative period, and high National Nosocomial Infection Surveillance (NNIS) score were independent risk factors for SSI after colorectal surgery (all P<0.05).ConclusionThere are multiple risk factors for SSI after colorectal surgery, it is necessary to pay attention to it and formulate preventive measures, so as to reduce the occurrence of SSI effectively.

colorectal surgery; surgical site infection; risk factor; logistic regression analysis

[Chin J Infect Control，2017，16(12)：1147-1151]

2017-03-10

胡瀟云(1988-)，女(漢族)，貴州省遵義市人，公共衛(wèi)生執(zhí)業(yè)醫(yī)師，主要從事醫(yī)院感染管理研究。

周遠忠 E-mail：zhouyuanzhong@163.com

10.3969/j.issn.1671-9638.2017.12.009

R181.3+2 R656

A

1671-9638(2017)12-1147-05

付陳超、左雙燕)