胃腸道間質(zhì)瘤臨床病理分析

祁真玉+曹娟+王駿+王干勛

摘要：目的 探討胃腸間質(zhì)瘤的臨床病理特點(diǎn)。方法 回顧分析淮南東方醫(yī)院集團(tuán)總院2012年10月～2016年10月收治的30例GIST 的臨床資料及病理特征。結(jié)果 30例GIST中，男性15例，女性15 例，平均年齡63.8歲。臨床表現(xiàn)為腹部隱痛、腹脹不適等非特異性癥狀。腫瘤發(fā)生部位為胃23例，小腸6例，1例位于腸系膜。30例中梭形細(xì)胞型29 例，混合細(xì)胞型1 例。免疫組化：CD117（+）陽性率83.30%，DOGl（+）陽性率94.40%，CD34（+）陽性率70.00%，vimentin陽性率100.00%，SMA（+）陽性率6.70%，desmin及S-100均（-）。結(jié)論 胃腸道間質(zhì)瘤缺乏臨床特異性，極易誤診，形態(tài)學(xué)、免疫組化及分子病理檢測有助于GIST的診斷。

關(guān)鍵詞：胃腸間質(zhì)瘤；病理診斷；免疫組化；鑒別診斷

中圖分類號(hào)：R735 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-1959（2017）23-0051-02

Clinicopathological Analysis of Gastrointestinal Stromal Tumors

QI Zhen-yu1，CAO Juan2，WANG Jun1，WANG Gan-xun1

（Department of Pathology1，Department of Dermatology2，General Hospital of Huainan Dongfang Hospital，Huainan 232001，Anhui，China）

Abstract：Objective To investigate the clinicopathological features of gastrointestinal stromal tumors.Methods The clinical data and pathologic features of 30 cases of GIST were analyzed retrospectively from October 2012 to October 2016 in Huainan Dongfang Hospital.Results 30 cases of GIST，15 males and 15 females，the average age of 63.8 years old.Clinical manifestations of abdominal pain，abdominal distension and other non-specific symptoms.The tumor was 23 cases of stomach，6 cases of small intestine，1 in the mesentery.30 cases of spindle cell type in 29 cases，mixed cell type in 1 case.Immunohistochemistry：the positive rate of CD117（+）was 83.30%，The positive rate of DOGl（+）was 94.40%，the positive rate of CD34（+）was 70.00%， the positive rate of vimentin was 100.00%，the positive rate of SMA（+）was 6.70%，desmin and S-100 were（-）.Conclusion Gastrointestinal stromal tumors lack clinical specificity，easily misdiagnosed，morphological，immunohistochemical and molecular pathologic detection contribute to the diagnosis of GIST.

Key words：Gastrointestinal stromal tumors；Pathological diagnosis；Immunohistochemistry；Differential diagnosis

大部分胃腸道間葉性腫瘤為胃腸間質(zhì)瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST），約占胃腸道腫瘤1%～2%，中位發(fā)病年齡為40～60 歲。發(fā)生部位從食管到肛門，其中60%～70% 起源于胃，20%～30%起源于小腸，其他部位少見[1]。GIST起源于胃腸道Cajal 間質(zhì)細(xì)胞，是c-kit或PDGFRα基因獲得功能性突變所致。GIST生物學(xué)行為多變，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，極易誤診?，F(xiàn)將本院收治30例GIST病例，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集30例來自我院病理科2012年10月～2016年10月診斷為胃腸道間質(zhì)瘤的病例。男性15例，女性15例，平均年齡63.8歲，其中≥60歲者22例（73.30%）。30例病例中27例有臨床癥狀，主要為腹部隱痛、腹脹不適等非特異性癥狀。另外體檢發(fā)現(xiàn)1例、其他手術(shù)發(fā)現(xiàn)2例。腫瘤發(fā)生于胃23例，小腸6例，腸系膜1例。

1.2方法

1.2.1病理形態(tài)觀察及免疫組織化學(xué)檢測 將標(biāo)本連續(xù)間隔1 cm切開，10%中性福爾馬林固定，常規(guī)取材，切片，染色，光鏡觀察。免疫組化采用SP染色法，檢測CD117、CD34、DOG1、S-100、SMA、Desmin、vimentin、CKpan、Ki-67。上述抗體及試劑盒均購自福州邁新生物技術(shù)有限公司。

1.2.2免疫組化結(jié)果判定 CD117、DOGl、SMA、Des、CKpan 、vimentin 和CD34 陽性部位出現(xiàn)在相應(yīng)細(xì)胞漿/包膜，S-100陽性部分出現(xiàn)在相應(yīng)細(xì)胞漿和核，Ki-67細(xì)胞核著色為陽性。endprint

2 結(jié)果

2.1巨檢

腫瘤主要位于黏膜下、固有肌層內(nèi)，漿膜下。腫瘤直徑1.2～24 cm，平均為6.7 cm。本組病例均為單個(gè)結(jié)節(jié)，切面灰白或灰紅，質(zhì)地中等或韌，其中8例>10 cm的腫瘤切面灰白，質(zhì)地細(xì)膩，伴有出血、壞死及囊性變。

2.2鏡檢

30例GIST均表現(xiàn)為梭形細(xì)胞腫瘤，呈束狀、柵欄狀等排列，瘤細(xì)胞核桿狀，核兩端鈍圓或尖細(xì)，部分出現(xiàn)核周空泡。瘤細(xì)胞密度、異型性及核分裂像有較大差異。本組病例大部分形態(tài)溫和，其中6例呈肉瘤樣。30例中僅1例局部呈上皮樣細(xì)胞，間質(zhì)大量壞死。

2.3免疫組化

30 例GIST 均行免疫組化檢測。其中24例CD117陽性，1例局灶陽性，5例陰性；CD34有21例陽性，9例陰性； Vimentin均陽性；SMA有2例陽性，28例陰性；S-100及Desmin均陰性；18例行DOG1檢測，16例陽性，1例局灶陽性，1例陰性；11例行Ckpan檢測，結(jié)果均陰性；10例行Ki-67檢測，增殖指數(shù)從<1%～10%。

2.4 GIST危險(xiǎn)度分級(jí)

根據(jù)中國胃腸間質(zhì)瘤診斷治療共識(shí)（2013年版）[2]，30例G I ST 復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)如下：極低風(fēng)險(xiǎn)性3例，低度風(fēng)險(xiǎn)性11例，中度風(fēng)險(xiǎn)性4例，高度風(fēng)險(xiǎn)性12例。

3 討論

3.1臨床特點(diǎn)

GIST是一類來源于胃腸道間葉組織的腫瘤，好發(fā)于60歲以上老年人，男女發(fā)病率相當(dāng)，而年輕人和兒童發(fā)病率低的多，但惡性度高[3]。本組30例病例中，男女比率1：1，平均年齡63.8歲，位于胃及小腸GIST占全部病例的96.70%，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[1]。GIST 臨床表現(xiàn)缺乏特異性，大的腫瘤常見的癥狀是腹痛、腹部腫塊。較小腫瘤者多因其他病變檢查或在體檢中發(fā)現(xiàn)[4]。

3.2病理特點(diǎn)

GIST可發(fā)生在黏膜下，固有肌層及漿膜下，通常表現(xiàn)為孤立腫塊；切面灰白或灰紅色，質(zhì)地韌或軟，多見繼發(fā)改變?yōu)槟倚宰儼槌鲅獕乃繹5]。梭形細(xì)胞型約占腫瘤的70%，上皮樣細(xì)胞型約占腫瘤的20%，混合細(xì)胞型（梭形細(xì)胞和上皮樣細(xì)胞）最少見[2]。梭形細(xì)胞交織狀排列，兩端尖細(xì)或鈍圓，可見核周空泡。細(xì)胞間質(zhì)膠原豐富，血管周玻璃樣變可伴黏液樣變，分化差的區(qū)域見壞死。本組30例病例中29例為梭形細(xì)胞型，僅1例為混合細(xì)胞型。

3.3 免疫組化

瘤細(xì)胞特征性標(biāo)記物為CD117、CD34和DOG1，其陽性率分別為87.6%～100%，60%～70%，97.0%；對(duì)于CD117/CD34陰性的GIST，DOG1 具有更高的特異性和敏感性[6-7]。本組病例中CD117、CD34和DOG1的陽性率與上述文獻(xiàn)報(bào)道較一致。瘤細(xì)胞可表達(dá)SMA、Vimentin，但S-100及Desmin罕見表達(dá)。

3.4分子遺傳學(xué)

約80%的成人GIST為c-kit 突變，而5%～10%的成人GIST 為PDGFRα基因突變。大約10%～15% 的成人GIST 和85% 的兒童GIST無法檢測到c-kit突變和PDGFRα突變，稱為野生型GIST，此種類型病變可能存在BRAF或者KRAS突變，其中最常見是琥珀酸脫氫酶缺陷引起，由此導(dǎo)致RAS/RAF/MAP激酶旁路激活而致病[8-9]。

3.5鑒別診斷

①平滑肌腫瘤：整個(gè)消化道均可發(fā)生平滑肌腫瘤，組織學(xué)形態(tài)與GIST相似。但平滑肌腫瘤SMA 和Desmin 多彌漫強(qiáng)陽性。②神經(jīng)鞘瘤：由不同數(shù)量的神經(jīng)鞘細(xì)胞，纖維母細(xì)胞和神經(jīng)纖維混合構(gòu)成，間質(zhì)中可見厚壁血管，伴黏液樣變性。S-100，Leu-7彌漫陽性，CD117、CD34、DOGl、均陰性。③纖維瘤?。?主要由增生的纖維母細(xì)胞/肌纖維母細(xì)胞和膠原組成，呈浸潤性生長方式。Vimentin 彌漫強(qiáng)陽性 ，CD117、DOGl 和CD34 均陰性。④炎性纖維性息肉： 多發(fā)生于胃及小腸，呈息肉樣或半球形向腔內(nèi)突出。鏡下可見纖維母細(xì)胞及血管，纖維母細(xì)胞呈車輻狀排列，間質(zhì)散在大量嗜酸性粒細(xì)胞及少量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤。瘤細(xì)胞表達(dá)Vimentin ，SMA，CD34，也可存在PDGFRα基因突變[10]，但CD117 和DOG1陰性。

3.6治療與預(yù)后

GIST對(duì)放療和化療均不敏感，因此手術(shù)切除腫瘤為最有效的方法。對(duì)于>2 cm胃原發(fā)性或其他部位GIST，均建議手術(shù)切除；即使<2 cm胃原發(fā)性GIST，如果超聲內(nèi)鏡提示回聲不均、囊性變等高風(fēng)險(xiǎn)征象時(shí)，手術(shù)切除也應(yīng)為首選。GIST為間葉性腫瘤，很少發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，手術(shù)一般無需淋巴結(jié)清掃。本組30例病均未行淋巴結(jié)清掃。對(duì)于復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移及手術(shù)能切除干凈的病例，分子靶向藥物治療是首選方法。

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