右美托咪啶和丙泊酚對中重度顱腦損傷術(shù)后患者腦代謝的影響

林宗欽 李達宇 王海燕 張歡歡 關(guān)開泮

廣東省惠州市中大惠亞醫(yī)院,廣東惠州 516081

右美托咪啶和丙泊酚對中重度顱腦損傷術(shù)后患者腦代謝的影響

林宗欽 李達宇 王海燕 張歡歡 關(guān)開泮▲

廣東省惠州市中大惠亞醫(yī)院,廣東惠州 516081

目的探討右美托咪定和丙泊酚對中重度顱腦損傷術(shù)后患者的鎮(zhèn)靜效果及腦代謝的影響.方法選取我院在2015年6月～2017年7月收治的48例中重度顱腦損傷行開顱去骨瓣減壓手術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU的患者,按照隨機數(shù)字表法隨機入組,其中觀察組20例,對照組28例,患者麻醉恢復(fù)并煩躁不安時開始用藥,觀察組給予右美托咪定負荷量1μg/kg泵注10min;維持量0.3μg/(kg.h)泵入;對照組給予丙泊酚注射液負荷量0.5mg/kg靜脈推注;維持量0.5mg/(kg.h)泵入.比較兩組患者GCS評分、中心靜脈氧飽和度(ScVO2)、頸內(nèi)靜脈氧飽和度(SjVO2)、血乳酸(LAC)水平變化及不良反應(yīng).結(jié)果觀察組鎮(zhèn)靜后6h和24h GCS評分與鎮(zhèn)靜前相比無統(tǒng)計學(xué)差異(Pgt;0.05),而對照組兩個時間段的GCS評分均較鎮(zhèn)靜前低,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(Plt;0.05).觀察組和對照組鎮(zhèn)靜后6h和24h視覺模擬疼痛評分(VAS)與鎮(zhèn)靜前相比均有統(tǒng)計學(xué)差異,而且觀察組兩個時間段的評分均低于對照組,兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Plt;0.05).用藥后兩組患者ScVO2、SjVO2水平均有所升高,血LAC水平有所下降;觀察組ScVO2、SjVO2水平在用藥后6、24h均明顯高于對照組,血LAC水平低于對照組,兩組之間差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(Plt;0.05).觀察組用藥期間不良反應(yīng)發(fā)生率為25%(5/20),對照組用藥期間不良反應(yīng)發(fā)生率為21.24%(6/28),但是研究過程中發(fā)生的上述不良反應(yīng)均比較輕微,臨床無需特殊處理,兩組不良反應(yīng)發(fā)生率的差異比較無統(tǒng)計學(xué)意義(Pgt;0.05).結(jié)論中重型顱腦損傷開顱術(shù)后給予右美托咪定基本不影響GCS評分,這將有利于臨床醫(yī)生隨時評估病情,其鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果好,安全可靠,能夠降低全身及腦組織代謝水平,對腦組織具有一定的保護作用.

右美托咪定;丙泊酚;重型顱腦損傷;鎮(zhèn)靜效果;腦代謝

中重型顱腦損傷患者術(shù)后鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療是這些患者的基本治療之一[1].已有研究表明丙泊酚可減輕顱腦損傷患者的應(yīng)激反應(yīng),從而降低這類患者腦腦代謝水平,減輕腦水腫的進展迅速和程度,從而改善患者的預(yù)后[2-3];而右美托咪啶是一種較新型的鎮(zhèn)靜藥物,在顱腦損傷患者應(yīng)用的相關(guān)研究仍比較少,特別是對重型顱腦損傷術(shù)后患者腦代謝的影響的相關(guān)研究更少[4-5].本研究旨在觀察兩種鎮(zhèn)靜藥物對重型顱腦損傷的鎮(zhèn)靜效果及腦代謝的影響,為臨床治療提供客觀參考,現(xiàn)報道如下.

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院ICU在2015年6月～2017年7月收治的48例中重型顱腦損傷患者,男35例,女13例,年齡33～62歲,平均(46.5±4.9)歲.納入標準:符合中重型顱腦損傷救治指南(第四版)[6]中的診斷標準;均行MRI或顱腦CT檢查證實并行開顱去骨瓣減壓術(shù);格拉斯哥昏迷評分(GCS)為3～12分;術(shù)后存在躁動、焦慮等鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物使用指征;患者家屬知情同意并簽署同意書.排除標準:入ICU前行心肺腦復(fù)蘇者;血流動力學(xué)不穩(wěn)定者;存在竇緩和II度以上房室傳導(dǎo)阻滯者;對本研究應(yīng)用藥物存在過敏史者.本研究上報醫(yī)院倫理委員會并獲得批準.按照隨機數(shù)字表法隨機入組,其中觀察組20例,對照組28例,兩組患者在性別、年齡、GCS評分等一般資料方面比較學(xué)差異無統(tǒng)計意義(Pgt;0.05),具有可比性.

1.2 治療方法

所有患者均常規(guī)行開顱去骨瓣減壓術(shù),常規(guī)行中心靜脈置管,術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU治療,入ICU后行右頸內(nèi)靜脈逆行穿刺置管或直接頸內(nèi)靜脈球部采集血氣分析,觀察組給予右美托咪定(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司,H16032532)負荷量 1μg/kg泵注10min;維持量0.3μg/(kg.h)泵入;對照組給予丙泊酚注射液(江蘇九旭藥業(yè)有限公司,H20153019)負荷量0.5mg/kg靜脈推注;維持量0.5mg/(kg.h)泵入.

1.3 觀察指標

(1)分別于治療前、治療后2、6、24h抽取患者中心靜脈血和頸內(nèi)靜脈血測定患者中心靜脈氧飽和度(ScVO2)、頸內(nèi)靜脈氧飽和度(SjVO2)、血乳酸(LAC)水平;(2)記錄患者鎮(zhèn)靜前后GCS評分[7]、術(shù)后視覺模擬疼痛評分(VAS)[8],用藥期間出現(xiàn)高血壓、低血壓、竇性心動過緩和竇性心動過速例數(shù);(3)GCS評分標準:指的是格拉斯哥昏迷指數(shù)的評估,其中有睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)和肢體運動三個方面.其三個方面的分數(shù)加總即為昏迷指數(shù).睜眼:自發(fā)睜眼-4,語言吩咐睜眼-3,疼痛刺激睜眼-2,無睜眼-1;語言:正常交談-5,言語錯亂-4,只能說出(不適當)單詞-3,只能發(fā)音-2,無發(fā)音-1;運動:按吩咐動作-6,對疼痛刺激定位反應(yīng)-5,對疼痛刺激屈曲反應(yīng)-4,異常屈曲(去皮層狀態(tài))-3,異常伸展(去腦狀態(tài))-2,無反應(yīng)-1.(4)數(shù)字模擬疼痛評分標準(VAS):用于疼痛的評估,是把一標有10個刻度的尺子,兩端分別標為quot;0quot;和quot;10quot;分端,quot;0quot;分表示無痛,quot;10quot;分代表難以忍受的最劇烈的疼痛,讓患者在直尺上標出能代表自己疼痛程度的相應(yīng)位置,為其評出分數(shù).

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者鎮(zhèn)靜前后效果比較

觀察組鎮(zhèn)靜后6h和24h GCS評分與鎮(zhèn)靜前相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Pgt;0.05),對照組鎮(zhèn)靜后6h和24h GCS評分與鎮(zhèn)靜前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Plt;0.05),兩組鎮(zhèn)靜后6h和24h的GCS評分的差異也有統(tǒng)計學(xué)意義(Plt;0.05).鎮(zhèn)靜前兩組面部表情評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Pgt;0.05),觀察組和對照組鎮(zhèn)靜后6h和24h面部表情評分與鎮(zhèn)靜前相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義,但觀察組兩個時間段的面部表情評分均低于對照組,兩組差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(Plt;0.05),見表1.

表1 兩組患者鎮(zhèn)靜效果比較,分)

表1 兩組患者鎮(zhèn)靜效果比較,分)

注:同組與鎮(zhèn)靜前比較,t觀察組=10.291,10.511,Plt;0.05;t對照組=3.839,3.848,22.931,17.630,Plt;0.05

組別 n 鎮(zhèn)靜前GCS評分鎮(zhèn)靜后24h面部表情評分觀察組 20 8.32±2.81 8.19±2.62 8.42±3.15 6.41±1.62 2.41±0.63 2.11±0.85對照組 28 8.15±3.16 5.35±3.28 5.24±3.51 6.58±0.67 3.35±0.57 3.48±0.87 t 0.203 3.357 3.406 0.570 5.786 5.769 Pgt;0.05 lt;0.05 lt;0.05 gt;0.05 lt;0.05 lt;0.05鎮(zhèn)靜后6h GCS評分鎮(zhèn)靜后24h GCS評分鎮(zhèn)靜前面部表情評分鎮(zhèn)靜后6h面部表情評分

表2 兩組患者全身及腦代謝水平比較

表2 兩組患者全身及腦代謝水平比較

注:a表示與對照組相同時間點比較,ta6h=2.513,2.665,5.843,ta24h=2.871,2.279,7.707,Plt;0.05;b表示同組內(nèi)與用藥前相比,bPlt;0.05

組別 n 時間點 ScVO2(%) SjVO2(%) 血LAC(mmol/L)觀察組 20 用藥前 46.8±7.2 51.3±8.7 5.24±0.61用藥后2h 50.4±8.3 53.7±9.2 5.03±0.45用藥后6h 57.2±7.5ab 61.5±8.4ab 3.91±0.52ab用藥后24h 64.3±8.1ab 66.3±9.2ab 3.01±0.27ab對照組 28 用藥前 46.5±6.9 51.7±7.7 5.27±0.59用藥后2h 49.8±7.9 52.6±8.4 5.09±0.62用藥后6h 52.3±6.0ab 56.3±5.1ab 4.76±0.48a用藥后24h 58.2±6.6ab 60.8±7.5ab 3.85±0.43ab

表3 兩組患者不良反應(yīng)比較[n(%)]

2.2 兩組患者全身及腦組織代謝水平變化

用藥后兩組患者ScVO2、SjVO2水平均有所升高,血LAC水平有所下降;用藥后6、24h觀察組ScVO2、SjVO2水平明顯高于對照組,血LAC水平低于對照組,兩組之前差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(Plt;0.05),見表2.

2.3 兩組患者不良反應(yīng)比較

觀察組用藥期間不良反應(yīng)發(fā)生率為25%(5/20),對照組用藥期間不良反應(yīng)發(fā)生率為21.24%(6/28),但是研究過程中發(fā)生的上述不良反應(yīng)均比較輕微,臨床無需特殊處理,兩組不良反應(yīng)發(fā)生率的差異比較無統(tǒng)計學(xué)意義(Pgt;0.05),見表3.

3 討論

隨著人們出行方式的改變,交通事故導(dǎo)致的顱腦外傷的發(fā)生率逐年上升,因創(chuàng)傷所致死亡的人群中50%左右為嚴重顱腦損傷.研究顯示[9],對于中重度的顱腦損傷患者,早期機體處于交感興奮狀態(tài),全身組織代謝反應(yīng)明顯增強,腦組織由于受傷及手術(shù)的刺激,腦細胞炎癥水腫反應(yīng)明顯,代謝水平明顯增高,而腦部的高代謝可導(dǎo)致腦細胞進一步水腫以及氧供不足導(dǎo)致腦組織缺血缺氧,從而進一步加重神經(jīng)功能損傷.因此在顱腦損傷術(shù)后維持適度的鎮(zhèn)靜水平對于緩解患者疼痛程度、降低腦代謝水平、改善預(yù)后具有重要意義.

中重度顱腦損傷術(shù)后患者經(jīng)常表現(xiàn)為交感興奮、躁動不安的狀態(tài),其術(shù)后存在再出血及腦水腫導(dǎo)致腦疝形成的風(fēng)險,這類患者需要鎮(zhèn)靜但又需要隨時評估其神志狀態(tài)的變化,以便早期發(fā)現(xiàn)再出血或腦疝等嚴重的并發(fā)癥,所以,對于這類患者鎮(zhèn)靜藥物的選擇原則是能夠較快的達到目標鎮(zhèn)靜狀態(tài)(Ramsay評分 3～4分)、無藥物蓄積、不會引起惡心嘔吐、便秘等不良反應(yīng),但又能隨時被喚醒以利于評估其神志狀態(tài)的變化.丙泊酚是臨床上常用的一種鎮(zhèn)靜藥物,被認為是術(shù)中、術(shù)后較理想的鎮(zhèn)靜藥物,其作用機理為通過減少興奮性氨基酸的堆積,增強γ-氨基丁酸的作用等來發(fā)揮鎮(zhèn)靜作用,起效快、半衰期短,在體內(nèi)停留時間短,停藥后蘇醒時間短,同時還可產(chǎn)生遺忘、抗驚厥作用[10],但是鎮(zhèn)靜期間影響對患者神志狀態(tài)的觀察,可導(dǎo)致術(shù)后嚴重并發(fā)癥的延遲發(fā)現(xiàn),給臨床醫(yī)生帶來困擾;右美托咪定是一種高效、選擇性α2受體激動劑,其親和力比可樂定高8倍左右,具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、阻滯交感神經(jīng)等作用,具有獨特的quot;保留意識的鎮(zhèn)靜quot;作用[11],具體表現(xiàn)為患者似乎處于睡眠狀態(tài),但較易被喚醒,能夠與檢查者交流合作,起效快,作用時間短,長期應(yīng)用需要采用微量泵持續(xù)輸注;同時其還具有對神經(jīng)、心臟、腎臟的潛在保護作用.但因為右美托咪啶是一種較新型的鎮(zhèn)靜藥物,在顱腦損傷患者應(yīng)用的相關(guān)研究仍比較少,特別是對中重度顱腦損傷術(shù)后患者腦代謝的影響的相關(guān)研究更少.本研究旨在觀察兩種鎮(zhèn)靜藥物對中重度顱腦損傷患者的鎮(zhèn)靜效果及腦代謝的影響,為臨床治療提供客觀參考.

本研究結(jié)果顯示,右美托咪啶鎮(zhèn)靜期間,其對患者的GCS評分影響小,患者隨時可被喚醒以評估病情變化,對于顱腦損傷術(shù)后患者,右美托咪啶的這一特點明顯優(yōu)于丙泊酚組.本研究結(jié)果也顯示右美托咪啶具有一定的鎮(zhèn)痛效果,其用藥后的面部表情評分明顯低于對照組,這與Ebaraj等研究結(jié)果相一致[12];分析認為右美托咪定在顱腦損傷術(shù)后鎮(zhèn)靜中既可降低患者覺醒水平和行為能力,又在停藥后可被刺激或語言迅速喚醒,有利于維持血流動力學(xué)穩(wěn)定,被廣泛應(yīng)用于ICU治療期間機械通氣患者的鎮(zhèn)靜[13];在腦代謝水平方面,根據(jù)菲克定律,SjVO2、ScVO2和血LAC水平能夠客觀反應(yīng)腦血流灌注和腦組織耗氧量[14].本研究結(jié)果顯示,用藥后兩組患者ScVO2、SjVO2水平均有所升高,血LAC水平有所下降;用藥后6h、24h觀察組ScVO2、SjVO2水平明顯高于對照組,血LAC水平低于對照組,兩組之前差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(Plt;0.05),與楊超等人結(jié)果相一致,其證實了右美托咪定能夠降低腦代謝,保護腦細胞的作用,與之前的相關(guān)研究相吻合[15-16].安全性方面兩者不良反應(yīng)發(fā)生率均比較高,但是在本研究過程中,這種不良反應(yīng)均比較輕微,臨床上均未予特殊處理,兩組之間不良反應(yīng)發(fā)生率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Pgt;0.05),說明右美托咪定應(yīng)用于顱腦損傷術(shù)后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛中是相對安全可靠.

綜上所述,中重型顱腦損傷術(shù)后給予右美托咪定基本不影響GCS評分,以利于臨床醫(yī)生隨時評估病情,其鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果好,安全可靠,能夠降低全身及腦組織代謝水平,對腦組織具有一定的保護作用.

[1] Gramish JA,Kopp BJ,Patanwala AE.Effect of Amantadine on Agitation in Critically Ill Patients With Traumatic Brain Injury[J].Clin Neuropharmacol,2017.40(5):212-216.

[2] Wu Q,Zhao Y,Chen X,et al.Propofol attenuates BV2 microglia inflammation via NMDA receptor inhibition[J].Can J Physiol Pharmacol,2017,24(3):172-176.

[3] 張紀蘭.血乳酸與乳酸清除率監(jiān)測對急性顱腦損傷患者病情及預(yù)后評估的價值[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2017,55(5):15-18.

[4] 王巍,胡東東,王玲,等.不同鎮(zhèn)靜藥物對輕中度顱腦損傷鎮(zhèn)靜效果的比較研究[J].臨床神經(jīng)外科雜志,2015,12(6):464-466.

[5] 凌文娟,沈志強,曹冰,等.右美托咪定對重型顱腦損傷患者術(shù)后持續(xù)鎮(zhèn)靜的效果及腦組織的保護作用[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進展,2016,16(18):3533-3536.

[6] 鄧現(xiàn)語,周林,陳宋玉,等.重型顱腦損傷救治指南第四版(中文翻譯版)[J].中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志,2016,2(5):1-96.

[7] Teasdale G,Jennett B.Assessment of coma and impaired consciousness.A practical scale[J].Lancet,1974,2(7872):81-84.

[8] 宗行萬之助.疼痛的估價-用特殊的視覺模擬評分法作參考(VAS)[J].疼痛學(xué)雜志,1994,2(4):153.

[9] 唐澤,陶武,王念,等.右美托咪定與咪達唑侖在重癥顱腦損傷患者術(shù)后鎮(zhèn)靜效果中的比較[J].重慶醫(yī)學(xué),2016.45(13):1820-1821.

[10] 尹丹琴,施正元,姜春南.右美托咪啶對腦外傷患者圍手術(shù)期腦氧代謝的影響[J].江蘇醫(yī)藥,2014,40(23):2910-2911.

[11] Nelson LE.The alpha2-adrenoceptor agonist dexmedetomidine converges on an endogenous sleeppromoting pathway to exert its sedative effects[J].Anesthesiology,2003,98(2):428-436.

[12] Ebaraj B,Ramachandran R,Rewari V,et al.Feasibility of dexmedetomidine as sole analgesic agent during robotic urological surgery:A pilot study[J].J Anaesthesiol Clin Pharmacol,2017,33(2):187-192.

[13] 張韞輝,高金貴,張山.右美托咪定對顱腦損傷患者全麻下開顱術(shù)時的腦保護作用[J].中華麻醉學(xué)雜志,2015,35(1):30-32.

[14] Meierhans R.Arterial lactate above 2 mM is associated with increased brain lactate and decreased brain glucose in patients with severe traumatic brain injury[J].Minerva Anestesiol,2012,78(2):185-93.

[15] 楊超,白奎,張二輝,等.右美托咪定對嚴重顱腦損傷患者圍手術(shù)期炎性因子及腦氧代謝的影響[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志,2017,20(7):65-67.

[16] Jiang L.The protective effects of dexmedetomidine on ischemic brain injury: A meta-analysis[J].J Clin Anesth,2017,40:25-32.

Effects of dexmedetomidine and propofol on brain metabolism in patients with moderate to severe brain injury after operation

LIN Zongqin LI Dayu WANG Haiyan ZHANG Huanhuan GUAN Kaipan
Zongda Huiya Hospital of Huizhou City, Huizhou 516081,China

ObjectiveTo investigate the effect of dexmedetomidine and propofol on sedation and brain metabolism in patients with moderate to severe craniocerebral injury after operation.Methods48 patients with moderate and severe craniocerebral injury from June 2015 to July 2017 were treated with craniotomy and decompressive craniectomy and transferred to ICU, the patients were randomly divided into observation group (n=20) and control group (n=28)according to random number table method. The patients were given dose when they recoved from anesthesia and were irritability. The patients in the observation group were given dexmedetomidine loading 1μg/kg pump injection 10min, the maintenance dose of 0.3μg/(kg.h) was pumped into the pump. The control group was given propofol Injection load 0.5mg/kg intravenous injection, and the maintenance dose was 0.5mg/(kg.h). The GCS score, central venous oxygen saturation (ScVO2), internal jugular vein oxygen saturation (SjVO2), blood lactic acid (LAC) level and adverse reactions were compared between the two groups.ResultsThere was no significant difference in GCS score between the observation group and the control group at 6 hours and 24 hours after sedation (Pgt;0.05). The GCS scores of the control group at two time periods were lower than those before sedation, and the differences were statistically significant (Plt;0.05). The visual analogue pain score(VAS) at 6 hours and 24 hours after sedation in the observation group and the control group was significantly different from that before the sedation, and the score of the observation group at two time periods was lower than that of the control group, and the difference between the two groups was statistically significant (Plt;0.05). After treatment, the levels of ScVO2and SjVO2in the two groups were increased, and the levels were of blood LAC decreased; The levels of ScVO2and SjVO2in the observation group after treatment were significantly higher than those in the control group, and the level of blood LAC was lower than that of the control group, and the differences between the two groups were statistically significant (Plt;0.05). The levels of 6h in the observation group were significantly lower than those in the control group (24h). The observation group of adverse drug reactions during the incidence rate was 25% (5/20), the control group of adverse drug reactions during the incidence rate was 21.24% (6/28), but the adverse reactions occurred during the study were mild clinical, without special treatment,adverse reactions of two groups were not statistically significant difference (Pgt;0.05).ConclusionDexmedetomidine does not affect the GCS score after craniotomy in patients with moderate to severe craniocerebral injury. It will be helpful for clinicians to evaluate the condition at any time, with good sedative and analgesic effect, safe and reliable, and can reduce the metabolism level of the whole body and brain tissue, and has a certain protective effect on brain tissue.

Dexmedetomidine; Propofol; Severe head injury; Sedation effect; Brain metabolism

R614 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-0616(2017)22-28-04

廣東省惠州市科技計劃項目(20160810).

▲通訊作者

2017-10-12)