醫(yī)學攜quot;仁quot;而行,方得患者滿意

文/圖 《中國醫(yī)藥科學》 蘇 暄

醫(yī)學攜quot;仁quot;而行,方得患者滿意

文/圖 《中國醫(yī)藥科學》 蘇 暄

北京大學王岳教授犀利解讀quot;醫(yī)患關(guān)系quot;的密鑰

醫(yī)患矛盾并不會隨著技術(shù)水平的一路高歌前進而緩解,在醫(yī)學模式改變的情況下,如何更好的幫助患者?如何讓quot;以仁為本quot;quot;患者至上quot;的人文精神浸潤于每個臨床醫(yī)師心中,并轉(zhuǎn)化為他們?nèi)粘ａt(yī)療的每個行動,應(yīng)成為醫(yī)學界最關(guān)心的問題.在第三屆冠心病學科交叉暨介入治療大會(CMIT2017)上,北京大學醫(yī)學人文研究院醫(yī)學倫理與法律研究中心副主任王岳的發(fā)言引起了與會者深思.

quot;身體跑得太快,精神和靈魂卻丟在原點quot;

王岳教授表示,醫(yī)患關(guān)系原本是醫(yī)師最擅長的話題,如今談起來也頗有些沉重.這一問題已成為困擾我國醫(yī)學界的頑疾.當他問學生,醫(yī)患關(guān)系如果作一個類比,最類似社會上誰與誰的關(guān)系?他聽到了下面學生的很多答案,與微信上的觀點毫無二致.有的說醫(yī)患關(guān)系就是甲方與乙方,我提供服務(wù),對方來購買.這個答案不足為奇,打開今天的醫(yī)藥行業(yè)微信圈,還有人將醫(yī)患關(guān)系比喻為城管與小販、農(nóng)夫與蛇、東郭先生與狼,這些言辭的負能量讓王岳感到不安.因為這些比喻如果在醫(yī)師們心中扎根,只會讓醫(yī)師和患者的關(guān)系變得越來越糟糕.而醫(yī)患關(guān)系導致的這些困惑,可能是我們的身體跑得太快,而精神和靈魂卻丟在了原點.

哈佛大學有一門公共選修課quot;happinessquot;(幸福),講授的是積極心理學,可見積極心態(tài)的助益作用,但如今置身于醫(yī)藥行業(yè)的微信圈,卻感受不到太多積極的正能量.經(jīng)常有這樣的觀點:我們是掙得最少的職業(yè)、最辛苦的職業(yè)、誤解最多的職業(yè)、經(jīng)常挨打的職業(yè),如果愛你的兒子就不要讓他選擇這一職業(yè)……這些論調(diào)都不符合積極心理學的要求.而從人文社會科學角度看,評判一個職業(yè)好壞最古樸的評判金標準是在婚姻市場上是否搶手,如果答案是肯定的就是好職業(yè),比如北京大學系列附屬醫(yī)院的醫(yī)師找對象,無論男女都很搶手.

蘇格拉底說,沒有經(jīng)過檢審的人生是不值得過下去的.古希臘的哲學家告訴我們,如果人生要過得有意義,必須每天晚上去審視自己剛剛過去的這一天.今天我哪里做得不好?西方人每晚翻閱圣經(jīng)作為精神讀物來滋養(yǎng)自己的人生.而醫(yī)學界的quot;圣經(jīng)quot;是2400年誕生的希波克拉底文集.

王岳以一個例子來說明,幾年前北京大學附屬醫(yī)院的一位臨床帶教老師問王岳,現(xiàn)在的患者為何一個個這么難伺候,如何讓患者明白quot;教學醫(yī)院quot;是他的義務(wù),并充分配合實習醫(yī)生的查體和學習?這位臨床帶教老師曾經(jīng)帶學生到肝膽外科住院部,指著一位患者說,這位是早期肝硬化,大家聽指導輪流上去叩叩肝區(qū).患者從病床上一蹦而起:為什么一幫人都摸我,要叩大家輪著叩.王岳認為,由此可以看出,四五十年以來,患者變化最多的不是細胞和基因等生物特征,而是社會特征,開始擁有以前的患者不具備的權(quán)利意識.王岳問這位老師,如果患者就是堅持不讓醫(yī)師摸肝區(qū)怎么辦?答曰換個脾氣性情好的患者來摸.又問,如果在病房里,未來每個患者都變得不好說話了,怎么辦?答曰通過法律,醫(yī)院門口的牌子說quot;臨床教學醫(yī)院quot;,意味著當患者住進醫(yī)院,就與醫(yī)院形成醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系,附帶著配合開展臨床實習教學工作的義務(wù),這樣一說,很多患者只得就范,教學任務(wù)雖達成了,但王岳認為這樣做其實十分不妥,原因就在于患者并不滿意.

□王岳:負向循環(huán)圈必須由處于主導地位的醫(yī)師來打破

《希波克拉底文集》是西方醫(yī)學之父、希臘醫(yī)學的代表人物希波克拉底警誡人類的古希臘職業(yè)道德的圣典,是約2400年以前(希臘伯里克利時代、中國孔子時代),向醫(yī)學界發(fā)出的行業(yè)道德倡儀書.日本昭和大學醫(yī)學院要求學生必須能夠背誦這本書的名言和警句.

其中一句最經(jīng)典的、講述醫(yī)患關(guān)系的希波克拉底誓言quot;To Hold my teacher in this art equal to my own parents; to make him partner in my livelihoodquot;--我定將像尊敬自己的父母一樣尊敬那位傳授我知識的老師,并作為終身尊重的對象及朋友.因為沒有患者就不可能有我的今天.當我們成為大咖專家,首先應(yīng)該感謝的是患者,特別是我們遇到的第一個患者,我們拿他們的生命練出了一雙靈巧的手.如果你今天是這個領(lǐng)域最棒的醫(yī)師,第一個應(yīng)該感謝的是當年的患者,也許是一臺并不成功的手術(shù),甚至患者死在了手術(shù)臺上,在午夜夢回時我們?nèi)绾螕崞叫撵`的創(chuàng)傷?我們要對第二個患者更加謹慎小心,來彌補在第一臺手術(shù)中的不足和遺憾,對每個后來的患者比前一個更好.我們的醫(yī)術(shù)技能會隨著對患者越來越好而漸趨于完美.

日本的帶教老師對學生說,明天我們要進病房去見一位老師,你們回去做一些準備,日本的學生就知道明天有一個正式的拜師儀式.每個實習生從自己的生活費中拿出一點錢,買一支小小的肥皂或牙膏,并將也包裝得十分精美.第二天帶教醫(yī)師帶著學生們托著小禮品恭恭敬敬來到病房外.在他們進入病房前,帶教醫(yī)生會先詢問病床上躺著的患者:quot;田中先生,今天感覺好些嗎?您不用起身,我給您介紹一下這幾位學生.我們特別希望您能給他們一個機會,如果您愿意,從今天開始,在我的指導下,他們將為您作一些力所能及的檢查和治療,您也將成為這幾個未來醫(yī)生的老師.先給予一個極高的榮譽,緊接著是深深的鞠躬,然后獻上一個個用心的小禮物,患者自然樂于配合.

第二次見面那位老師激動地握住王岳的手,說按這個方法做了之后,患者捏著牙膏,半天不會說話,個別患者眼淚都在眼圈里閃爍.緊接著患者敞開胸膛說,來,隨便摸,孩子你沒摸著再摸一把.患者在乎的是小小的牙膏嗎?不是,是醫(yī)患之間丟失而又最寶貴的東西--信任的基礎(chǔ).我們經(jīng)常把信任稱為醫(yī)患關(guān)系的基礎(chǔ),而信任的基礎(chǔ)則是尊重,而尊重這兩個字正是我國醫(yī)學界應(yīng)該檢視自身的--有沒有尊重患者一如尊重父母和老師?我們經(jīng)常看到諸多醫(yī)師抱怨:患者不尊重、不信任我們.那么,先來思考尊重和信任,何為因,何為果?大家都明白尊重為因,信任為果,但我們?yōu)楹畏噶说构麨橐虻腻e誤?

quot;患者至上quot;的現(xiàn)實操作版

希波克拉底誓言最終凝練為quot;患者至上quot;4個字,被寫進世界各國醫(yī)師職業(yè)道德原則.當醫(yī)師的利益與患者的利益發(fā)生沖突時,必須以患者的利益放在第一位,因為他們是我們的父母和老師.2014年《中國醫(yī)師道德準則》中提出基本準則:堅持患者至上,給予患者充分尊重.在今日醫(yī)學界,是否需要反思quot;患者至上quot;4個字?

王岳曾給住院規(guī)培的學生出了一道題:如果一位醫(yī)師感覺心臟不舒服,今天的手術(shù)還要不要如期舉行?很遺憾,沒有一個學生答對.參考答案是根據(jù)病情決定,如果是急診患者的救命手術(shù),值夜班的醫(yī)師再難受也必須沖進手術(shù)室,因為不進行手術(shù)會使患者失去最佳搶救時機,醫(yī)師堅守在手術(shù)室的原因是quot;患者至上quot;;如果是擇期手術(shù)患者,應(yīng)該怎么做才是quot;患者至上quot;?醫(yī)師必須告知患者,今天的幾臺預(yù)約手術(shù)全部要延期,因為我的身體狀況不能保證今天手術(shù)的質(zhì)量與昨天一樣好,在這樣的情況下,沒有患者會說quot;沒事兒趕緊做完就行quot;.醫(yī)師選擇離開手術(shù)室的原因也是quot;患者至上quot;.如果醫(yī)師們處處做到了quot;患者至上quot;,醫(yī)患關(guān)系必定是和諧的,醫(yī)師也不會帶病工作、頻發(fā)猝死.

如上所述,中日兩國醫(yī)師面對quot;患者不讓摸quot;同一問題所做選擇的差異,不是知識或技能,而是思想.醫(yī)學人文不是講求溝通技巧,而要擁有quot;患者至上quot;的出發(fā)點.大學教育最重要的職責不是培養(yǎng)有知識和技能的人,而是培養(yǎng)有獨立思考能力的人.他們特立獨行,與整個社會對問題的思考并不一致,如蔡元培先生所推崇的quot;自由之思想quot;quot;獨立之人格quot;.

今天有4個字quot;求醫(yī)問藥quot;替代了quot;患者至上quot;.在醫(yī)師們看來,希波克拉底的理論似乎毫無道理,要感恩患者是荒謬的,患者應(yīng)該感謝醫(yī)師.日本醫(yī)院里護士夜間在患者的床頭悄悄放下一個小花籃,里面插著一張醫(yī)師手寫的卡片:田中先生,祝愿您早日康復(fù)!可以想象,患者早上醒來看到花籃和卡片會是怎樣愉快的心情.而在我國醫(yī)院里我們卻經(jīng)?？吹交颊呋蚣覍偎偷拇蠡ɑ@,放在護士站的桌子上.臺灣的醫(yī)師查房結(jié)束時,會以quot;謝謝quot;作為告別語,而內(nèi)地的醫(yī)院卻是患者對查房醫(yī)師說謝謝.還有一些醫(yī)師心里認為,我多辛苦,我救了你的命呀.

很多優(yōu)秀的傳統(tǒng)文化遺落殆盡的今天,習近平總書記力推重視國學教育,加強文化認同,提倡國學的回歸,把優(yōu)秀傳統(tǒng)文化課程作為義務(wù)教育必修課.以前的中國人最關(guān)心的不是房子和車子,而是口碑.整個的儒家文化經(jīng)常被東方學者用一個字概括:仁.論語中有50余處提到quot;仁quot;,今天國人最急需找回的是quot;仁quot;這樣的一種思維模式.孔子在《論語.述而》中說,仁遠乎哉?吾欲仁,斯仁至矣,在《論語.衛(wèi)靈公篇》中又說,君子求諸己,小人求諸人.quot;仁quot;離我們遠嗎?有的人說,今天各行各業(yè)都不仁義,我為什么要獨善其身?有這種想法的人很普遍.孔子講人分為兩類,一是遇到任何問題首先照照鏡子審視自身,此為君子;二是首先指責別人有問題,此為小人.北京協(xié)和醫(yī)院劉大為教授常說:沒有病情的突然變化,只有病情變化被突然發(fā)現(xiàn).有困難時,要問自己:quot;你離患者的距離夠近嗎?如果你真的夠近,也許那個方法就在你身邊.大夫們經(jīng)常稱自己為臨床醫(yī)師,我問自己的學生,有多少人每天3次以上主動到病房看看自己的患者?我們還能叫bedside嗎,是否該叫computerside?或iPhoneside?

即使醫(yī)學技術(shù)突飛猛進,今天的患者就醫(yī)感受并不好.西方最極端的觀點是醫(yī)學并不是自然科學,而是社會科學,因為醫(yī)學是以人而不是以動物、是以人的滿意而不是以自然界為終極目標.換言之,手術(shù)做得再漂亮,醫(yī)師卻被患者打了,這個醫(yī)療過程是失敗的.郎景和院士的書里引用了林巧稚大夫的一句話:我們很多醫(yī)師給患者的手術(shù)做得很好,但患者卻一生痛苦,這種手術(shù)是不對的.在王岳看來,以患者為中心是世界醫(yī)學發(fā)展的方向,是我們努力的目標.

清除3大敵人,好做良醫(yī)

醫(yī)學人文精神有三個要素:人本、仁愛、公益.quot;現(xiàn)代醫(yī)學之父quot;威廉.奧斯勒在《生活之道》中指出,當醫(yī)師和患者的關(guān)系出現(xiàn)問題,必須反省自己內(nèi)心的三大敵人(傲慢、冷漠、貪婪).第一是傲慢,它是最有可能把醫(yī)患關(guān)系搞砸的.quot;醫(yī)師不應(yīng)打斷患者的傾訴,讓患者把話說完,也許下一句話就是你想象不到的臨床癥狀,甚至推翻你的第一診斷.quot;無數(shù)的醫(yī)學專家都用這句話去警示那些初出茅廬的年輕醫(yī)師,但想想今天還有多少人能做到.

quot;人文精神quot;一詞最早見于文藝復(fù)興,來源于對中世紀黑暗宗教統(tǒng)治的反思.人文精神不是講醫(yī)患溝通,如果只用于醫(yī)患溝通,就是將之徹底實用主義化了.人文精神講的是一種思想,而不是一項技巧,關(guān)鍵是心里有沒有患者.文藝復(fù)興quot;三杰quot;拉斐爾、達芬奇、米開朗基羅的作品體現(xiàn)了人文精神的內(nèi)涵.早期的歐洲繪畫作品以神為對象,而拉斐爾的代表作《雅典學院》中則畫出了一屋子最聰明的人:哲學家.拉斐爾將哲學家柏拉圖繪成達芬奇的臉,表達對達芬奇的敬重,還在臨終時握住學生的手留下遺言:達芬奇將會超越我,成為文藝復(fù)興藝術(shù)巔峰的代表,我羨慕他的人生.米開朗基羅為西斯廷教堂繪制祭壇畫《末日審判》時,把自己畫在諸神之路正中.正因為創(chuàng)作主題完成了從以神為中心到以人為中心的轉(zhuǎn)變,拉斐爾和米開朗基羅后來都被哲學家們評價為哲學家,因為兩人的作品都體現(xiàn)了對哲學最核心問題的思考--人生的意義.而從文藝復(fù)興開始,人替代神成為了世界的中心,這一新的轉(zhuǎn)變即被稱作人文精神.

看到達芬奇的代表作《蒙娜麗莎的微笑》時,人們的第一眼會看蒙娜麗莎的哪個部位?當然是眼睛.達芬奇把蒙娜麗莎的一雙眼睛畫絕了,不管從任何一個方向看過去,都像是她在凝視你.一開始人們以為她的微笑表現(xiàn)在上翹的嘴角,后來一位法國藝術(shù)家發(fā)現(xiàn)了她的笑意在眼睛.這個神秘的微笑即第二個達芬奇密碼.王岳教授到一家三甲醫(yī)院參觀醫(yī)患溝通的培訓,培訓護士們的微笑服務(wù),應(yīng)該怎么微笑?據(jù)說最美的笑叫8顆牙的微笑,每個人在嘴里叼根筷子來練習.有沒有可能戴著口罩,醫(yī)生或護士還能讓患者感覺你在笑呢?有,那就是眼中含笑,這是最真誠的微笑,是無法練出來的,因為這是心之所在,而非術(shù)之所在.當你遮住一個人的雙眼,你就不知道他心里真正想的是什么.六六所寫的小說《心術(shù)》告訴我們,作為醫(yī)師,術(shù)雖然不可或缺,但最重要的是心.沒有醫(yī)者仁心,術(shù)也就毫無意義.換句話說,如果用最簡單的話來概括人文精神是什么?那就是當我們面對抉擇時,我們以應(yīng)該以人的最大利益作為標準來作出決定.

荷蘭畫家梵高的一幅油畫,描述了19世紀末歐洲最早的住院病房.如果可以選擇,你愿意住進200年前歐洲的病房,還是愿意住在今天中國北京的醫(yī)院?王岳表示,他更愿意住200年前的歐洲病房,為什么?一個病房雖然有二三十張床位,可個個都有床簾隔成單人間,很早起床的患者在爐邊安靜地烤火,修女們來查看患者,大部分患者還在熟睡中.畫面上的窗簾、隔簾和住院患者、修女護士都營造出一種寂靜的感覺.請問中國白天的病房安靜嗎?很鬧.有簾嗎?沒有.三甲醫(yī)院為了通過評審也裝了窗簾和隔簾,但護士白天一般不用.問護士為什么?她會告訴你,拉簾多麻煩,還得走過去掀開看才知道患者有什么情況.所以當我們決定拉不拉簾時,我們在依據(jù)誰的最大利益作出決定?不是患者,是我們自己,那就成為利己主義.人文精神所推崇的quot;仁quot;是以對方的利益為最大出發(fā)點.

CCTV報道我國很多醫(yī)院的放射醫(yī)學檢查(X線片、CT)中,不給患者使用鉛圍裙對其進行照射屏蔽,三甲醫(yī)院放射科都買了鉛制的圍裙和防護的鉛衣遮蓋物,很多醫(yī)院都不用,什么原因?怕麻煩.我國每年都發(fā)生多起孩子因誤服藥物死亡,但有多少家醫(yī)院的藥劑科窗口貼出了警示語:quot;請把藥物放在孩子無法觸及的地方,藥物是危險的quot;?我們很少見到,而危險警示能提醒那些初為父母的年輕爸爸媽媽們,避免悲劇發(fā)生.相反的,每家醫(yī)院藥劑科窗口都貼著另一張黃底黑字的警示:quot;出柜概不退換quot;.這說明醫(yī)院在提醒取藥人時首先考慮的是自身的最大利益,而不是取藥人的最大利益.而以誰的利益作為最大選擇,往往決定了我們的結(jié)果是否能令患者滿意.

古希臘人說,你永遠看不到人,你看到的都是人的面具.當醫(yī)院調(diào)查患者對主刀醫(yī)師、管床醫(yī)師是否滿意,患者躺在床上咬著后槽牙說quot;滿意quot;,因為治療還沒有結(jié)束,他所有的不滿沒有宣泄,而掩飾在面具下面.這種壓抑的不滿一旦爆發(fā),醫(yī)師護士就要倒霉.也由此在我國醫(yī)院普遍出現(xiàn)一種現(xiàn)象--不允許出現(xiàn)治療效果不好或患者死亡.因為只要發(fā)生這種情況,患者家屬就會把整個診療環(huán)節(jié)積累的不滿一次性爆發(fā),后果往往嚴重.

冷漠是醫(yī)師第二個可怕的敵人.當我們以自身利益為中心,就會讓患者感覺到冷漠.卡爾曼在《醫(yī)學教育史》這本書中說,醫(yī)師和患者要做到和諧相處十分簡單,就是要讓患者感覺到醫(yī)師在竭盡全力地幫助他.但今天我們以疾病為中心的生物醫(yī)學模式仍然在追求治病救人,救死扶傷.今天我們真正要轉(zhuǎn)型為世衛(wèi)組織提出的quot;全人照顧quot;醫(yī)學模式,即生物-心理-社會相互結(jié)合,把幫助患者作為行醫(yī)的目的,我們將永遠成功沒有失敗.當遇到一個無法放支架也無法搭橋的患者,所有的醫(yī)療技術(shù)都無法治療患者的quot;病quot;,但我們一定有辦法幫助那個quot;人quot;,我們可以減輕他的痛苦,提高他的生活質(zhì)量.我們還可以組織幾個晚期的腫瘤患者一起看看那部電影《滾蛋吧,腫瘤君》,幫助他們戰(zhàn)勝對死亡的恐懼.疾病和死亡是永遠不可戰(zhàn)勝的,但人類早已戰(zhàn)勝對疾病和死亡的恐懼,因此歐洲的醫(yī)院里都設(shè)有教堂,日本的醫(yī)院設(shè)有神社.

古代的中醫(yī)不必借助宗教就能解決醫(yī)學的終點問題.老中醫(yī)在給病入膏肓的人看病的時往往會開出最后一方藥,讓兒子去抓.這方藥里定有一味藥不易被找到,那就是藥引子,比如原配蛐蛐一對.兒子拿著藥方急急忙忙找了幾家藥鋪,蛐蛐還沒找到父親就去世了.兒子回家并不把父親的死歸結(jié)為醫(yī)師的無能,而認為這是quot;天命quot;,因為沒找到蛐蛐呀.醫(yī)師用這個事實告訴這個兒子,你父親的死亡不是完全取決于醫(yī)師.quot;藥引子quot;曾被胡適和魯迅作為批判中醫(yī)的證據(jù),但這恰恰是中醫(yī)的高明之處,中醫(yī)是在quot;治人quot;而非quot;治病quot;,是在解決患者的quot;問題quot;,而非單一的quot;疾病quot;.

而今天由于對技術(shù)的過度宣傳,可能把醫(yī)師在公眾心目中變成神一樣的存在,讓老百姓認為這些年醫(yī)學技術(shù)可以完勝病魔,但實際上能嗎?國內(nèi)一位學者曾用大數(shù)據(jù)分析把近年來報道過的殺醫(yī)傷醫(yī)、醫(yī)療糾紛事件作成了一張點狀圖,發(fā)現(xiàn)全國只有一個地方一片空白:西藏.那里的醫(yī)療技術(shù)并不拔尖,但老百姓都戰(zhàn)勝了對疾病和死亡的恐懼.當醫(yī)師把幫助患者當作行醫(yī)的目的,就能從患者的回饋中找到積極幸福的感覺.當患者向醫(yī)師露出感激的笑容,醫(yī)師的職業(yè)倦怠就能減輕,這是正向、積極的循環(huán)圈;當醫(yī)師把所有的不滿轉(zhuǎn)移給了患者:我們太辛苦,我們掙得少,患者就會還給我們一個糟糕的表情,甚至是一句難聽的話,把負面的情緒又傳回給我們,醫(yī)師的職業(yè)倦怠感就會加重,這就是負向循環(huán)圈.這個圈必須被打破,由誰來打破?只能是處于主導地位的醫(yī)師.

《希波克拉底文集》中還有一句名言:永不可以己所學加害患者,且不能僅理解為身體上的加害,也包括增加患者不必要的經(jīng)濟負擔.王岳曾向?qū)W生們建議,quot;當你向患者推薦各類支架或治療手段時,必須用余光看看患者的手機--那代表了他的消費習慣,他的經(jīng)濟承受能力,尤其對于貧困的患者,你有必要了解清楚.quot;

前不久一位復(fù)旦大學正教授的工資條在網(wǎng)上曝光,總額1.5萬元,實際到手卻只有8272元,北京大學教授的工資水平也差別不大.這說明我國著名高校教授的收入相對一致,卻沒有哪個教授像醫(yī)學界的教授那樣,總在網(wǎng)上說自己行業(yè)的收入低.王岳說,一墻之隔的醫(yī)院是另一番景象,而我們大學偷著樂,因為至少我們沒有quot;加床quot;,他從教17年來,北京大學醫(yī)學部從未擴招過一個學生.他更慶幸的是大學給了老師一定的尊嚴,校園中完全是公益的,同時并不反對老師多地點講課.而讓王岳掛心的是,公立醫(yī)院的樓蓋得越來越高,醫(yī)師們和患者的關(guān)系究竟能越來越好,還是會問題不斷?最后,王岳引用了希波克拉底誓言為患者關(guān)系作結(jié):如果我如我的誓言所述從醫(yī),我定以從醫(yī)為人生之快樂,并因此得到社會對我的尊重;但如果我違反我的誓言,我必將丟掉我的職業(yè)的幸福感.