20例兒童肱骨髁上骨折的手術(shù)治療體會

谷洪剛

（吉林省遼源市中心醫(yī)院骨科，吉林 遼源 136200）

20例兒童肱骨髁上骨折的手術(shù)治療體會

谷洪剛

（吉林省遼源市中心醫(yī)院骨科，吉林 遼源 136200）

目的 探討兒童肱骨髁上骨折肘前外側(cè)切口及克氏針內(nèi)固定治療的療效。方法 對2012年1月至2014年1月我科20例兒童肱骨髁上骨折臨床資料進行回顧性分析。結(jié)果 20例患者采用肘前外側(cè)切口及克氏針固定治療效果滿意，骨折愈合良好，肘關(guān)節(jié)功能優(yōu)12例，良7例，可1例，差0例，優(yōu)良率達95%。結(jié)論 兒童肱骨髁上骨折采用肘前外側(cè)切口及克氏針內(nèi)固定有利于解剖復位，防止肘內(nèi)翻畸形的發(fā)生，對于組織損傷小、有效加速骨折愈合，有效預防神經(jīng)、血管損傷等并發(fā)癥發(fā)生，且術(shù)后肘關(guān)節(jié)屈伸功能恢復快等優(yōu)點。

兒童；肱骨髁上骨折；手術(shù)

肱骨髁上骨折為常見肘部損傷，是兒童上肢骨折中最常見的類型，肱骨髁上骨折占小兒肘部骨折的30%～40%，最常見并發(fā)癥肘內(nèi)翻和Volkmann缺血性肌攣縮，處理不當時容易引起神經(jīng)損傷及血管損傷，手法復位、骨牽引及外固定是治療小兒肱骨髁上骨折的首選方法[1]?，F(xiàn)將我科采用肘前外側(cè)切口及克氏針內(nèi)固定治療兒童肱骨髁上骨折的體會報道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料：2012年1月至2014年1月我科共統(tǒng)計20例兒童肱骨髁上骨折，其中男14例，女6例，年齡3.5～14歲。骨折類型：伸直型11例，屈曲型4例；尺偏型3例，橈偏型2例。伴橈神經(jīng)損傷4例，尺神經(jīng)損傷1例，血管損傷1例，正中神經(jīng)損傷1例。傷后就診時間為2 h～3 d。其中3例為手法復位失敗，患肢腫脹嚴重來我院就診手術(shù)治療。

1.2治療：本組患者均采用全身麻醉，手術(shù)前做好患者的告知準備，麻醉后開放切口徹底清創(chuàng)，預防手術(shù)后感染發(fā)生，準備電刀吸引器，常規(guī)鋪無菌單，采用肘前外側(cè)切口切開皮膚、皮下脂肪、筋膜至肱三頭肌，不切斷肱三頭肌，從肱三頭肌及肱肌間隙分離至骨折端復位固定，清理骨斷端軟組織，骨折端復位時遵循橈側(cè)嵌插，尺側(cè)分離，尺偏型矯枉過正或輕度橈偏，橈偏型不矯枉過正的原則[2]，保持骨折的解剖對位，恢復骨折段正常軸線，復位后用一枚2.0 mm克氏針固定骨折斷端，固定不滿意的從內(nèi)髁在打一枚克氏針，克氏針要穿過橈側(cè)骨干外0.5 cm，兩枚克氏針末端留于皮膚外交叉固定，屈伸肘關(guān)節(jié)活動良好，徹底止血各層組織，用生理鹽水沖洗傷口逐層依次縫合，包扎時留于克氏針外的要用強力碘紗片纏繞，貼敷料后用石膏托外固定1周，肘關(guān)節(jié)屈曲15°～20°位，1周后醫(yī)師每日被動伸屈肘關(guān)節(jié)2次，3周后拆除內(nèi)外固定物，臨床醫(yī)師逐漸指導患兒行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉。

2　結(jié) 果

按李稔生等肘關(guān)節(jié)術(shù)后功能評判標準[3]，兒童肱骨髁上骨折的手術(shù)治療的本組20例患者手術(shù)后3個月～1年隨訪，骨折均在3～6周愈合，術(shù)后3個月肘關(guān)節(jié)功能均恢復，內(nèi)肘關(guān)節(jié)功能優(yōu)為12例患者（肘屈伸受限＜10°，肘內(nèi)翻＜5°），良為7例患者（肘屈伸受限10° ～20°，肘內(nèi)翻6°～10°），可1例患者（肘屈伸受限21°～30°，肘內(nèi)翻11°～15°），差為0例（肘屈伸受限＞30°，肘內(nèi)翻＞15°），優(yōu)良率達95%。

3　討 論

肱骨髁上骨折以運動外力傷多見，可分為伸直型、屈曲型和粉碎型，3種兒童肱骨髁上骨折以伸直型居多，在兒童肱骨髁上骨折中最易發(fā)生橈神經(jīng)和正中神經(jīng)損傷，故我們認為移位明顯軟組織損傷嚴重的應手法復位后積極手術(shù)治療，以先解除動脈、神經(jīng)壓迫及肌肉痙攣等癥狀，有利于手術(shù)后的康復。伴神經(jīng)損傷患者中尺神經(jīng)位置不易受到損傷，橈神經(jīng)和正中神經(jīng)損傷臨床多見，橈神經(jīng)損傷多見于伸直尺偏型和伸直中間型髁上骨折，正中神經(jīng)損傷多見于伸直橈偏型髁上骨折中，神經(jīng)損傷與神經(jīng)解剖部位和骨折遠端移位密切相關(guān)。

兒童肱骨髁上骨折的手術(shù)治療常并發(fā)多種并發(fā)癥，據(jù)文獻報道肘內(nèi)翻畸形高達30%～57%[4]。本組中術(shù)后療效隨診無肘內(nèi)翻超過15°，采用前外側(cè)入路切開復位及克氏針固定的方法術(shù)中血管、神經(jīng)暴露好易于探查，不切斷肱三頭肌，首先游離牽開尺神經(jīng)[5]，傳統(tǒng)入路破壞了肱三頭肌的完整性，造成肱三頭失去了原有的彈性和滑動性，前外側(cè)入路避免了肱三頭瘢痕化，對于嚴重肱骨髁上骨折治療效果良好，對于神經(jīng)損傷治療積極，加速骨折愈合，手術(shù)后恢復較快，有效防止肘內(nèi)翻畸形的發(fā)生。臨床肘內(nèi)翻是肱骨髁上骨折最常見的并發(fā)征，目前公認的發(fā)生的原因有以下幾點：①骨折遠端尺側(cè)傾斜移位，手術(shù)中較多出現(xiàn)。②骨折遠端的內(nèi)旋移位，本組中也出現(xiàn)1例輕微移位。③尺側(cè)骨皮質(zhì)壓縮。④內(nèi)側(cè)軟組織“鉸鏈”的作用。

臨床對于輕度的肘內(nèi)翻畸形，提攜角喪失并有內(nèi)翻10°以內(nèi)不必手術(shù)矯正，對于肘內(nèi)翻＞20°的嚴重畸形患者，我們臨床醫(yī)師主張早期進行手術(shù)矯正治療，手術(shù)要求骨科醫(yī)師仔細術(shù)前研究患者的X線片等輔助資料，正確的X線攝片是個關(guān)鍵。骨科醫(yī)師確定手術(shù)方案和術(shù)中操作步驟，手術(shù)需要手術(shù)醫(yī)師技術(shù)全面高超，研究比較精確的截骨角度，才能夠獲得好的效果。醫(yī)師早期的正確處理可以避免骨折后期畸形的發(fā)生，對于肘內(nèi)翻的預防應始終貫穿于骨折手術(shù)復位和固定的全過程。

我們科室開展手術(shù)從肘前外側(cè)切口由肱三頭肌一側(cè)顯露骨折，無需大范圍游離保留了肱三頭肌完整性，可使肱三頭肌束保護尺神經(jīng)，有效減少尺神經(jīng)損傷。前外側(cè)方法入路有良好的手術(shù)操作視野，不僅肱三頭肌保存了其完整性，而且克服了肘后正中切口入路損傷伸肘裝置的缺點，骨折愈合后肘關(guān)節(jié)功能恢復滿意，手術(shù)方便，不需要C臂機輔助，保證了解剖復位。

一般臨床治療小兒肱骨髁上骨折的首選方法通常手法復位、骨牽引及外固定，手法復位應強調(diào)寧橈勿尺的原則，但不能多次重復復位以免加重損傷，但是我們認為腫脹嚴重、皮膚有張力性水皰以及就診較晚應施行手術(shù)治療，Ⅲ型肱骨髁上骨折患者合并神經(jīng)損傷反復閉合復位可能在閉合復位中進一步造成更嚴重的神經(jīng)損傷。俞樹國也有報道[6]手術(shù)治療對位及固定效果好，患兒肘關(guān)節(jié)功能恢復好，綜上所述，我們臨床治療中應嚴格控制手術(shù)指征，不易盲目避免切口手術(shù)，對于兒童肱骨髁上骨折的治療能夠達到令人滿意的解剖復位是我們治療的目的。

本組中20例兒童肱骨髁上骨折手術(shù)治療效果滿意，手術(shù)采用肘前外側(cè)切口及克氏針內(nèi)固定有利于解剖復位，關(guān)節(jié)屈伸功能恢復良好，有效的防止肘內(nèi)翻畸形的發(fā)生，不切斷肱三頭肌，對于組織損傷小、有效加速骨折愈合，還可以有效預防神經(jīng)、血管損傷等并發(fā)癥發(fā)生，手術(shù)方法的改進能有效降低肘內(nèi)翻發(fā)生率，本組中術(shù)后療效隨診無肘內(nèi)翻超過15°，肘前外側(cè)切口及克氏針內(nèi)固定治療兒童肱骨髁上骨折，具有早期預防肘內(nèi)翻畸形的發(fā)生，術(shù)后肘關(guān)節(jié)屈伸功能恢復快等優(yōu)點，減少了患者的住院時間，另外手術(shù)用的固定物克氏針價格經(jīng)濟適用，易于基層醫(yī)院取材，減少患者的經(jīng)濟負擔，適合基層醫(yī)院開展手術(shù)治療。

[1] 陸裕樸,胥少汀,葛寶豐,等.實用骨科學[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,1994:583.

[2] 徐英杰,張樹偉,張子元,等.210例小兒肱骨髁上骨折治療方法改進的探討[J].中華骨科雜志,1998,18(8):463-466.

[3] 李稔生,陸裕樸.肱骨髁上骨折的治療[J].中華骨科雜志,1982,2 (5):264-267.

[4] 陸裕補.實用骨科學[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,1991:582-585.

[5] 戴福全,吳世勇.兒童肱骨髁上骨折3種手術(shù)入路比較[J].臨床骨科雜志,2003,6(3):249-250.

[6] 俞樹國.手術(shù)治療Ⅲ型兒童肱骨髁上骨折28例治療體會[J].中國醫(yī)藥指南,2011,9(8):208-209.

R726.8

B

1671-8194（2015）30-0092-02