射頻消融治療不適當(dāng)竇性心動(dòng)過(guò)速1例

焦麗琴 王睿

不適當(dāng)竇性心動(dòng)過(guò)速(Nonparoxysmal Sinus Tachycardia,NPST),又稱特發(fā)性竇性心動(dòng)過(guò)速(Idiopathic Sinus Tachycardia,IST)、非陣發(fā)性竇性心動(dòng)過(guò)速,是以靜息或活動(dòng)時(shí)的心率增快與生理需求不相符為特征的一種臨床綜合征。目前,IST的發(fā)病機(jī)制還未完全闡明,其致病機(jī)制考慮是多因素的,可能與自主神經(jīng)平衡失調(diào),竇房結(jié)功能異常、植物神經(jīng)超敏反映等有關(guān)[1- 2]。對(duì)于IST的治療主要包括藥物治療和非藥物治療,藥物治療主要包括β- 受體阻滯劑和非二氫吡啶類鈣通道受體阻滯劑,非藥物治療方法主要有竇房結(jié)射頻消融改良術(shù)和竇房結(jié)切除術(shù)等[7]。IST是臨床中易被忽略的心律失常,我院使用Carto3射頻消融治療IST 1例,報(bào)道如下。

一、臨床資料

患者，男性,56歲,30余年前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速(具體不詳),后間斷體檢均提示心動(dòng)過(guò)速,無(wú)臨床癥狀,未診治,平素?zé)o心悸、胸悶、乏力等癥狀,平素長(zhǎng)期口服琥珀酸美托洛爾緩釋片控制心率,入院前10余天無(wú)明顯誘因出現(xiàn)心悸,心率可達(dá)130～150次/min(見圖1),調(diào)整琥珀酸美托洛爾緩釋片至50 mg,3次/d,心率無(wú)下降,運(yùn)動(dòng)后加重,伴心悸、胸悶,持續(xù)不緩解,來(lái)院行普通12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查提示竇性心動(dòng)過(guò)速或接近竇房結(jié)的房性心動(dòng)過(guò)速。入院后完善24 h動(dòng)態(tài)心電圖提示:平均心率119次/min,最慢心率94次/min,最快心率167次/min。心臟超聲報(bào):左房35 mm,右房31 mm×33 mm、左室舒張末期容積69 mm,右室23 mm,左室射血分?jǐn)?shù)75%。因患者長(zhǎng)期心動(dòng)過(guò)速,目前心悸癥狀明顯,藥物控制不佳,遂考慮射頻消融減慢心率,緩解癥狀,行心內(nèi)電生理檢查,并激動(dòng)標(biāo)測(cè)(見圖2),在位于上腔靜脈與右心房交界處的界溝上1/3處標(biāo)測(cè)到激動(dòng)最早點(diǎn),設(shè)置消融模式溫控模式(55 ℃、25 W),進(jìn)行射頻消融改良竇房結(jié),消融部位為竇房結(jié)上部(見圖3),消融26次,共1 250 s,為防止消融過(guò)度,出現(xiàn)竇房結(jié)部位的傳導(dǎo)阻滯,心率降至在90～110次/min(見圖4)停止消融,遂結(jié)束手術(shù),消融過(guò)程中及術(shù)后未出現(xiàn)竇房傳導(dǎo)阻滯、竇性停搏及其他心律失常,術(shù)后觀察1周,心波動(dòng)在80～90次/min。

圖1 入院時(shí)患者心電圖

圖2 心內(nèi)電生理檢查圖

圖3 射頻消融部位圖

圖4 術(shù)后患者心電圖

二、討論

不適當(dāng)心動(dòng)過(guò)速診斷標(biāo)準(zhǔn)為:心率在安靜狀態(tài)下>100次/min,或極小量運(yùn)動(dòng)下心率即上升至>100次/min;典型癥狀如心悸、胸悶、頭暈(暈厥先兆)、乏力等[3- 4];除外其他因素引起的繼發(fā)性竇性心動(dòng)過(guò)速[5- 6];其他標(biāo)準(zhǔn)包括:24 h動(dòng)態(tài)心電圖平均竇性心率>95次/min,白天安靜狀態(tài)下心率>95次/min;平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)(BRUCE方案) 前90 s輕度運(yùn)動(dòng)量時(shí)心率增加>130次/min[7- 9]。研究表明心率的增加是心血管病死亡率和全因死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[10]。少數(shù)患者由于長(zhǎng)期心動(dòng)過(guò)速,尤其是無(wú)休止的竇性心動(dòng)過(guò)速會(huì)引起心律失常性心肌病,使心功能受損,發(fā)生心力衰竭、休克等,預(yù)后嚴(yán)重。部分患者服藥可使心率減慢,但不能根治,且長(zhǎng)期服藥有出藥物不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。

研究顯示,IST患者的高頻起搏區(qū)多分布在竇房結(jié)上部,即終末嵴的頂端,因此對(duì)該部位進(jìn)行導(dǎo)管消融,使竇性心律由竇房結(jié)中尾部控制,而恢復(fù)期正常自律性。由于IST高頻起搏區(qū)為區(qū)域分布,在消融過(guò)程中并非一次放電就可成功,需要在一定區(qū)域內(nèi)多次放電消融才能成功。本例患者發(fā)現(xiàn)心率異常增快病史長(zhǎng),近期藥物治療無(wú)效,與IST診斷標(biāo)準(zhǔn)相符,心內(nèi)電生理檢查證實(shí)為竇性心動(dòng)過(guò)速,經(jīng)射頻消融后,心率由術(shù)前130～150次/min布降至術(shù)后80～90次/min,心悸癥狀消失,消融治療有效。同時(shí),在對(duì)于IST的患者,消融過(guò)程中要防止過(guò)度破壞竇房結(jié),避免出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯等并發(fā)癥。