兒童肺炎支原體肺炎合并胸腔積液的臨床特征及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果分析

王喆++李玉琴++駱亞麗++丁瑩++儲(chǔ)矗++周衛(wèi)芳

【摘要】目的探討并比較兒童肺炎支原體肺炎（MPP）及MPP合并胸腔積液（PE）的臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查特征，為臨床診治提供依據(jù)。

方法回顧性分析2015年1月至2016年12月住院的MPP患兒共774 例，分為單純MPP組716 例及MPP合并PE組58 例，收集臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查資料并分析。

結(jié)果單純MPP組平均年齡為（3.17±2.66）歲，MPP合并PE組平均年齡為（5.10±2.55）歲，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），后者學(xué)齡期兒童比例占41.4%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。MPP合并PE組的熱程及住院時(shí)間均長(zhǎng)于單純MPP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。MPP合并PE組多為以肺實(shí)變?yōu)橹鞯拇笕~性肺炎（82.8%），高于單純MPP組（22.5%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。MPP合并PE組的CRP及LDH值均高于單純MPP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。MPP合并PE組的CD3+、CD3+CD4+T淋巴細(xì)胞比例和CD4+/CD8+比值均低于單純MPP組（ P<0.01），而CD3+CD8+T淋巴細(xì)胞比例則高于后者（P<0.01） 。MPP合并PE組的IgA值高于單純MPP組（P<0.05），而IgM、IgG值兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)論MPP合并胸腔積液時(shí)患兒的臨床特征及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果與單純MPP患兒存在明顯差異，證實(shí)MPP并發(fā)胸腔積液時(shí)存在更為嚴(yán)重的免疫損傷。

【關(guān)鍵詞】肺炎支原體；肺炎；胸腔積液；兒童

中圖分類(lèi)號(hào)：R725 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2017.05.005

Analysis of clinical characteristics and laboratory examination results of children with MPP complicated with PE

[HJ2][HJ]

WANG Zhe，LI Yuqin，LUO Yali，DING Ying，CHU Chu，ZHOU Weifang▲

（Department of Infectious Disease，Childrens Hospital Affiliated to Suzhou University，Suzhou 215003，China）

[HJ2][HJ]

【Abstract】ObjectiveTo explore and compare the clinical characteristics and laboratory examination results of children with MPP（mycoplasma pneumoniae pneumonia）complicated with PE（pleural effusion），so as to provide basis for clinical diagnosis and treatment.

Methods774 children hospitalized in hospital during January，2015 to December，2016 were analyzed retrospectively.All patients were divided into MPP group（n=716） and MPP+PE group（n=58）.Clinical data and laboratory results were collected and analyzed.

ResultsThe average age of the MPP group was（3.17±2.66）year，and that of the MPP + PE group was（5.10±2.55）year，difference was statistically significant（P<0.05）.The proportion of schoolage children in MPP+PE group accounted for 41.4%，difference was statistically significant（P<0.05）.The duration of fever and hospitalization of the MPP+PE group was longer than that of the MPP group，difference was statistically significant（P<0.01）.The MPP+PE group were mainly lobar pneumonia with pulmonary consolidation（82.8%），which was significantly higher than that of the MPP group（22.5%），difference was statistically significant（P<0.01）.The CRP and LDH values of the MPP+PE group were higher than those of the MPP group，difference was statistically significant（P<0.05）.The CD3+，CD3+CD4+ T lymphocyte ratio and CD4+/CD8+ ratio of the MPP+PE group were lower than those of the MPP group（P<0.01），while the proportion of CD3+CD8+ T lymphocytes was higher than that of the latter（P<0.01）.The IgA value of the MPP+PE group was significantly higher than that of the MPP group（P<0.05），but there was no statistically significant difference between IgM and IgG values in the two groups.endprint

ConclusionThere is significantly statistical difference in clinical characteristics and laboratory examination results between the two groups，which confirms that MPP combined with PE has more severe immune damage.

【Key words】mycoplasma pneumoniae；pneumonia；PE；children

肺炎支原體肺炎（Mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP）是兒童社區(qū)獲得性肺炎的重要類(lèi)型之一，占所有肺炎患者的40%左右[1]。研究發(fā)現(xiàn)，肺炎支原體感染是胸腔積液（pleural effusion，PE）患兒的主要病因[2]，合并PE的MPP患兒體內(nèi)存在較強(qiáng)的免疫炎癥反應(yīng)，造成肺組織嚴(yán)重的免疫病理?yè)p害，致使恢復(fù)期延長(zhǎng)[3]。本研究對(duì)MPP及MPP合并PE患兒的臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行回顧分析，探討MPP合并PE的臨床特點(diǎn)，為臨床診治提供依據(jù)。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

以2015年1月至2016年12月在蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院住院的MPP患兒為研究對(duì)象。研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，MPDNAPCR和MPIgM 均為陽(yáng)性，除外混合其他病原感染者。對(duì)患兒入院第一次檢測(cè)MPIgM 可疑者，如恢復(fù)期MPIgM 值增高4倍或以上也診斷為MPP。所有患兒入院時(shí)即有經(jīng)影像學(xué)（胸片、B超或CT）證實(shí)的肺炎和/或PE；排除結(jié)核、肺吸蟲(chóng)等特殊類(lèi)型感染及先天性心臟病、腎病、腫瘤等非肺炎因素引起的PE者。

1.2方法

1.2.1臨床資料收集

收集患兒臨床資料、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，包括性別、年齡、發(fā)熱時(shí)間、住院時(shí)間、肺炎病理類(lèi)型、治療中是否使用激素及支氣管肺泡灌洗，外周血中白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、中性粒細(xì)胞比例（PMN）、血小板（PLT）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、血清乳酸脫氫酶（LDH）、血谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、血清免疫球蛋白（IgA、IgG、IgM）含量及細(xì)胞免疫情況（CD3+、CD3+CD4+、CD3+CD8+、CD4+/CD8+）。

1.2.2血清MP特異性抗體檢測(cè)

取患兒外周血1～2 ml，常規(guī)離心，取血清10 μL，用樣本緩沖液1∶100稀釋?zhuān)浞只靹蚝蠹尤肟乖坏奈⒖装逯?，室溫孵?0 min 再加入酶標(biāo)抗人（羊）IgM抗體，接著加入底物至每一微孔，孵育后加入終止液后于405 nm波長(zhǎng)處測(cè)吸光度（OD）值。借助標(biāo)準(zhǔn)曲線計(jì)算出各待檢血清樣品中IgM或IgG 抗體的絕對(duì)含量，單位以U/ml 表示。血清結(jié)果判定： IgM >1.1 U/ml表示急性感染，0.8～1.1 U/ml為可疑。

1.2.3多病原檢測(cè)

所有住院患兒入院24小時(shí)內(nèi)吸取痰液。用一次性吸痰管送入患兒鼻腔8～10 cm，利用負(fù)壓吸取痰液1～2 ml，生理鹽水稀釋后分為三管：一管采用直接免疫熒光法檢測(cè)呼吸道合胞病毒、流感病毒A和B、副流感病毒13、腺病毒；一管采用聚合酶鏈反應(yīng)（PCRs）檢測(cè)肺炎支原體、肺炎衣原體（MP）、人類(lèi)偏肺病毒和博卡病毒；最后一管經(jīng)痰培養(yǎng)檢測(cè)細(xì)菌。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示， 兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料結(jié)果以百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1一般情況

共收集符合標(biāo)準(zhǔn)的MPP患兒774 例。單純MPP患兒716 例，其中男312 例，女404 例。合并PE的MPP患兒58 例，男32 例，女26 例。MPP合并PE組的學(xué)齡期兒童占41.4%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見(jiàn)表1。

2.2兩組臨床特征比較

MPP合并PE組的熱程及住院時(shí)間均長(zhǎng)于單純MPP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。MPP合并PE組多為以肺實(shí)變?yōu)橹鞯拇笕~性肺炎（82.8%），高于單純MPP組（22.5%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見(jiàn)表1。MPP合并PE組以少量PE為主，可自行吸收，僅2例表現(xiàn)為中等量PE并進(jìn)行了胸腔穿刺引流術(shù)。

2.3兩組實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較

MPP合并PE組的CRP及LDH值較單純MPP組升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。體液免疫結(jié)果提示MPP合并PE組的IgA值高于單純MPP組（P<0.05），而IgM、IgG值兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。細(xì)胞免疫指標(biāo)中MPP合并PE組的CD3+、CD3+CD4+T淋巴細(xì)胞比例和CD4+/CD8+比值均低于單純MPP組（P<0.01），而CD3+CD8+T淋巴細(xì)胞比例則高于后者（P<0.01）。見(jiàn)表2。

2.4治療及轉(zhuǎn)歸

MPP合并PE組共52例使用了全身激素，高于單純MPP組（P<0.01）。對(duì)有肺不張或治療效果欠佳患兒予以纖維支氣管鏡進(jìn)行支氣管肺泡灌洗，兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。MPP合并PE組治療后PE均吸收，其中3例行第二次支氣管肺泡灌洗，單純MPP患兒有13例行第二次支氣管肺泡灌洗。所有MPP患兒均好轉(zhuǎn)出院。

3討論

近年來(lái)MPP的發(fā)生呈逐年增加趨勢(shì)，MPP可引起多種肺部并發(fā)癥，如PE、支氣管哮喘、慢性肺纖維化等甚至引起呼吸窘迫綜合征。然而MPP的發(fā)病機(jī)制至今并未完全清楚。一方面MP依靠其頂端的特殊結(jié)構(gòu)尤其是P1黏附蛋白吸附于宿主細(xì)胞表面，逃避黏膜纖毛的清除作用及吞噬細(xì)胞的吞噬，產(chǎn)生毒性產(chǎn)物對(duì)宿主上皮細(xì)胞造成直接損害。另一方面通過(guò)間接作用即細(xì)胞免疫、體液免疫及各種免疫細(xì)胞及細(xì)胞因子（TNFα、IL1、IL5、IL6、IL8、IL10等）產(chǎn)生免疫損傷[5～6]。過(guò)度免疫反應(yīng)可能與MPP臨床病理類(lèi)型及疾病嚴(yán)重程度密切相關(guān)[7]。合并PE的MPP患兒其臨床表現(xiàn)較單純MPP患兒更為嚴(yán)重[8]。本研究對(duì)MPP是否合并PE的臨床特征及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果進(jìn)行分析，探討MPP并發(fā)PE的可能機(jī)制。endprint

本研究共納入774 例MPP患兒，其中7.4%的患兒同時(shí)并發(fā)了PE。MPP合并PE患兒年齡高于單純MPP患兒，學(xué)齡期兒童占41.4%，推測(cè)PE的發(fā)生與自身免疫反應(yīng)強(qiáng)度有關(guān)，學(xué)齡期兒童的免疫系統(tǒng)更為成熟，故免疫應(yīng)答反應(yīng)更為強(qiáng)烈[9]。本研究病理類(lèi)型為肺實(shí)變患兒共209 例，其中48 例（23.0%）患兒并發(fā)了PE。MPP合并PE組多為以肺實(shí)變?yōu)橹鞯拇笕~性肺炎（82.8%），高于單純MPP組（22.5%）。大葉性肺炎是MPP的重要類(lèi)型，所占比例逐年增高[10]。MPP發(fā)生肺實(shí)變的原因與MP的生物學(xué)特性及免疫病理?yè)p傷有關(guān)。免疫反應(yīng)與細(xì)胞因子刺激越強(qiáng)，病情與器官損害越重，因此肺實(shí)變的患兒免疫反應(yīng)強(qiáng)烈易同時(shí)發(fā)生胸腔積液。本研究發(fā)現(xiàn)MPP合并PE組的發(fā)熱時(shí)間較單純MPP組延長(zhǎng)，推測(cè)與MP刺激機(jī)體產(chǎn)生各種細(xì)胞因子及組織損害所致機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)。

CRP是炎癥反應(yīng)的非特異性指標(biāo)，當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)炎癥感染或損傷時(shí)會(huì)明顯上升。CRP與MPP影像學(xué)表現(xiàn)的嚴(yán)重程度相關(guān)[11]。本研究MPP合并PE組CRP高于單純MPP組，提示強(qiáng)烈的炎癥反應(yīng)參與了MPP的病情進(jìn)展，合并PE的患兒機(jī)體感染或組織損傷程度更重。LDH作為細(xì)胞質(zhì)酶存在于不同組織器官中，肺組織中存在LDH同工酶，當(dāng)肺組織損傷引起細(xì)胞溶解破壞，釋放的LDH能引起血清LDH活性明顯升高。研究表明LDH升高是MP胸腔積液的診斷線索之一[12]，也是難治性MPP的臨床特征之一[14]。本研究MPP合并PE組的LDH高于單純MPP組，與既往研究一致[11]。

眾多研究已表明，肺炎支原體感染可誘發(fā)機(jī)體免疫反應(yīng)產(chǎn)生免疫損傷，形成免疫失衡[6，14～15]，其中細(xì)胞免疫系統(tǒng)功能改變最為明顯。CD3+、CD4+和CD8+是T淋巴細(xì)胞表面重要的分化抗原，其中CD4+T淋巴細(xì)胞具有輔助T、B細(xì)胞發(fā)生免疫應(yīng)答的功能；CD8+T淋巴細(xì)胞又稱(chēng)細(xì)胞毒性T細(xì)胞，可直接殺傷靶抗原[16]。CD4+/CD8+比例下降可以提示機(jī)體免疫平衡失衡。研究表明，MPP患兒急性期CD4+/CD8+比例明顯下降，且疾病嚴(yán)重程度與之相關(guān)[17]。本研究發(fā)現(xiàn)，MPP合并PE患兒CD3+、CD3+CD4+T淋巴細(xì)胞比例和CD4+/CD8+比值均低于單純MPP組，而CD3+CD8+T淋巴細(xì)胞比例則高于后者，表明合并PE的MPP患兒免疫功能受損更嚴(yán)重。但患兒發(fā)病前沒(méi)有進(jìn)行免疫功能檢查，故不能確定是否因患兒本身細(xì)胞免疫功能低下更易于MP感染后產(chǎn)生胸腔積液，有待進(jìn)一步研究明確。體液免疫發(fā)揮作用時(shí)主要通過(guò)B淋巴細(xì)胞，MP可刺激機(jī)體B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生特異性抗體，免疫反應(yīng)越強(qiáng)烈，合成的免疫球蛋白越多，病情越重[17]。本研究 MPP合并PE組的IgA值高于單純MPP組，提示IgA在肺部存在免疫損傷作用，過(guò)度的體液免疫反應(yīng)可能是引起PE的原因之一。

糖皮質(zhì)激素是目前最有效抗炎藥物，對(duì)急性期發(fā)展迅速、病情嚴(yán)重的MPP或有肺外并發(fā)癥者，理論上均有激素應(yīng)用指征，早期小劑量的激素使用還可有效防止PE引起的胸膜粘連。研究發(fā)現(xiàn)在MPP患兒中使用小劑量激素治療后臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，體溫在8～48小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常，且使用激素組88.9%PE自行吸收，對(duì)照組僅20%[18]。本研究MPP合并PE組激素使用率高于單純MPP組，且在使用全身激素后第二天體溫均降至正常。本研究對(duì)部分治療效果不佳，炎癥吸收緩慢，合并肺不張等MPP患兒行纖維支氣管鏡肺泡灌洗，兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，推測(cè)與合并PE的MPP患兒早期使用激素減輕了免疫損傷有關(guān)。

綜上所述，肺炎支原體肺炎患兒合并PE以肺實(shí)變?yōu)橹饕?lèi)型，CRP及LDH值明顯升高，細(xì)胞免疫功能降低，體液免疫反應(yīng)增強(qiáng)，證實(shí)MPP并發(fā)PE時(shí)存在更為嚴(yán)重的免疫損傷，因此在抗感染治療的同時(shí)給予必要的免疫調(diào)節(jié)治療對(duì)疾病預(yù)后有所幫助。

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（收稿日期：2017-05-09修回日期：2017-06-23）

（編輯：梁明佩）endprint