1 025名居家60歲以上老年人吞咽障礙現(xiàn)狀及其影響因素分析

阮順莉，郭菊紅，陳 茜，蒙張敏

（四川大學(xué)華西醫(yī)院 老年醫(yī)學(xué)中心，四川 成都610041）

1 025名居家60歲以上老年人吞咽障礙現(xiàn)狀及其影響因素分析

阮順莉，郭菊紅，陳 茜，蒙張敏

（四川大學(xué)華西醫(yī)院 老年醫(yī)學(xué)中心，四川 成都610041）

目的調(diào)查居家老年人吞咽障礙的現(xiàn)患率，分析其相關(guān)因素。方法采用便利抽樣方法，于2016年3—10月，抽取西南、西北地區(qū)7個(gè)城市16個(gè)社區(qū)居家60歲以上老年人作為研究對(duì)象。采用一般資料問(wèn)卷、日常生活能力評(píng)估量表、老年抑郁量表及洼田飲水試驗(yàn)對(duì)其進(jìn)行調(diào)查。采用二分類Logistic回歸分析居家老年人吞咽障礙影響因素。結(jié)果1 025名居家60歲以上老年人，存在吞咽障礙（III級(jí)～V級(jí)）109名（10.63%）。二分類Logistic回歸分析結(jié)果顯示：年齡（≥80歲）、抑郁是吞咽障礙風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的危險(xiǎn)因素（OR=1.449，3.094；P＜0.05）；健康狀況良好是吞咽障礙的保護(hù)因素（OR=0.394，P＜0.05）。結(jié)論居家老年人群吞咽障礙的發(fā)生率較高。年齡≥80歲、抑郁是吞咽障礙風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的危險(xiǎn)因素；健康狀況良好是吞咽障礙的保護(hù)因素。社區(qū)及居家照護(hù)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)其評(píng)估及干預(yù)，從而減少營(yíng)養(yǎng)不良、吸入性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生，提高老年人群的生活質(zhì)量。

居家老年人；吞咽障礙；健康狀況；抑郁

吞咽障礙指食物或液體從口腔到胃的運(yùn)送過(guò)程發(fā)生障礙，嚴(yán)重的可導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良、吸入性肺炎、窒息甚至引起死亡。吞咽障礙是常見(jiàn)的老年綜合征之一[1-2]，國(guó)外研究顯示吞咽障礙的發(fā)生率為5%～72%，在護(hù)理院居住的老年人、住院老年人和中風(fēng)后的老年人中發(fā)生率較高，但在社區(qū)老年人中也有13%～38%的患病率[3-5]。吞咽障礙不僅導(dǎo)致各種嚴(yán)重并發(fā)癥，而且增加醫(yī)療費(fèi)用，受到越來(lái)越多的關(guān)注。國(guó)內(nèi)研究顯示，養(yǎng)老院老年人吞咽障礙的發(fā)生率為32.5%[6]，但目前國(guó)內(nèi)對(duì)社區(qū)居家老年人吞咽障礙的情況研究較少。本研究擬調(diào)查居家老年人吞咽障礙現(xiàn)狀，并分析其影響因素，以期為制定相應(yīng)的預(yù)防和干預(yù)措施提供一定的依據(jù)。

1 調(diào)查對(duì)象

采用便利抽樣方法，于2016年3—10月，抽取西南、西北地區(qū)7個(gè)城市16個(gè)社區(qū)居家老年人作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥60歲；（2）自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不能經(jīng)口腔進(jìn)食、進(jìn)水；（2）不能配合吞咽功能測(cè)試者；（3）長(zhǎng)期住醫(yī)院/養(yǎng)老院等機(jī)構(gòu)，暫時(shí)回家居住的老年人；（4）視、聽(tīng)力下降使用眼鏡及助聽(tīng)器等輔助用具無(wú)法交談、明顯認(rèn)知障礙的老年人。本研究經(jīng)四川大學(xué)華西醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[2013年審（136）號(hào)]，所有調(diào)查對(duì)象均簽署知情同意書(shū)。

2 方法

2.1 調(diào)查工具

2.1.1 一般資料 自行設(shè)計(jì)，包括年齡、性別、有無(wú)配偶、文化程度等人口學(xué)資料及健康狀況自我評(píng)價(jià)、睡眠藥服用情況、患心血管病、腦血管病、慢性肺病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病情況等。

2.1.2 自理能力 采用由美國(guó)的lawton等于1969年編制的日常生活能力評(píng)估量表評(píng)價(jià)自理能力[7]。該量表有2個(gè)分量表：（1）軀體生活自理量表，包括吃飯、穿衣、梳頭、刷牙、上廁所、洗澡及行走等6個(gè)條目；（2）工具性日常生活能力量表，包括洗衣服、做飯、購(gòu)物、服藥、打電話、做家務(wù)、使用交通工具及管理經(jīng)濟(jì)等8個(gè)條目。所有條目均從 “自己完全可以做”至“根本無(wú)法做”分別賦值1～4分，總分范圍14～56分，得分越高者自理能力越差。每個(gè)條目得分1分為正常，2～4分為功能下降，凡有2個(gè)或2個(gè)以上條目≥3分，或總分≥22分，均提示日常生活能力有明顯障礙。該量表在本研究中Cronbach α系數(shù)為0.777。

2.1.3 老年抑郁量表 （Geriatric Depression Scale，GDS） 采用由brink等于1982年編制的老年抑郁量表，包括30個(gè)條目，評(píng)價(jià)老年人在最近1周有無(wú)情緒低落、活動(dòng)減少、易激惹、退縮、痛苦的想法，以及對(duì)過(guò)去、現(xiàn)在與將來(lái)的消極評(píng)價(jià)等?；卮稹笆恰钡?分，“否”得0分，部分條目反向計(jì)分?？偡譃?0分，得分越高表示抑郁的可能性越大。0～10分為正常，即無(wú)抑郁，11～30分為有不同程度的抑郁。該量表Cronbach α 系數(shù)為 0.882[8]。

2.1.4 吞咽障礙 采用洼田飲水試驗(yàn)評(píng)估受試者的吞咽障礙風(fēng)險(xiǎn)[9-10]，受試者取坐位或30°～45°半臥位，頭稍前傾，囑其按平時(shí)喝水速度喝下30 mL溫開(kāi)水，觀察所需時(shí)間和嗆咳情況。結(jié)果分為5級(jí)：I級(jí)（優(yōu)），吞咽時(shí)間＜5 s，能夠順利 1次咽下，無(wú)嗆咳；II級(jí)（良），吞咽時(shí)間＞5 s，分 2 次咽下，無(wú)嗆咳；III級(jí)（中），能1次咽下，但有嗆咳；IV級(jí)（可），分 2次以上吞咽，伴有嗆咳；V級(jí)（差），頻繁嗆咳，難以全部將水咽下。I～I(xiàn)I級(jí)受試者評(píng)定為無(wú)吞咽障礙，進(jìn)食功能不受影響；III～V級(jí)受試者評(píng)定為異常表現(xiàn)，即存在吞咽功能障礙[11]。

2.2 資料收集方法 本研究采用問(wèn)卷調(diào)查法，由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)并取得資格證的老年?？谱o(hù)士作為調(diào)查員進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查員采用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)向老年人及家屬說(shuō)明調(diào)查意義及問(wèn)卷填寫(xiě)方法，取得同意后發(fā)放問(wèn)卷，填寫(xiě)完成后當(dāng)場(chǎng)收回。共發(fā)放問(wèn)卷1 100份，回收有效問(wèn)卷1 025份，有效回收率為93.18%。洼田飲水試驗(yàn)由調(diào)查員完成。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Excel 2003錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS 13.0分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)、百分比表示，計(jì)量資料偏態(tài)分布用中位數(shù)表示，正態(tài)分布采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，組間比較采用卡方檢驗(yàn)，居家老年人吞咽障礙影響因素分析采用二分類Logistic回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 一般資料 1 025名居家老年人，年齡60～97歲，其中以男性、＞70歲、有配偶、小學(xué)以下文化的老年人為主，研究對(duì)象的一般情況見(jiàn)表1。

表1 不同特征居家老年人的吞咽障礙情況的單因素分析 （n=1025）

3.2 居家老年人的吞咽障礙現(xiàn)狀 1 025名居家老年人，其中洼田飲水試驗(yàn)I級(jí)的526名（51.32%），II級(jí) 390名（38.05%），III級(jí) 61 名（5.95%），IV 級(jí) 39名（3.80%），V 級(jí) 9 名（0.88%）。 存在吞咽障礙（III級(jí)～V級(jí)）109 名（10.63%）。

3.3 不同特征居家老年人的吞咽障礙情況的單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，不同年齡、婚姻狀況、文化程度、自理能力、健康狀況、睡眠藥物服用、患腦血管疾病和抑郁癥的老年人吞咽障礙情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 1。

3.4 居家老年人的吞咽障礙的多因素分析 以是否存在吞咽障礙（不存在=0，存在=1）為因變量，單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的8個(gè)變量 （年齡、婚姻狀況、文化程度、自理能力、健康狀況、是否服用睡眠藥物、是否患腦血管疾病和是否有抑郁癥）為自變量，進(jìn)行二分類Logistic回歸分析。結(jié)果顯示：年齡（≥80歲）、抑郁是吞咽障礙風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的危險(xiǎn)因素（OR=1.449，3.094；P＜0.05）； 健康狀況良好是吞咽障礙的保護(hù)因素（OR=0.394，P＜0.05）。見(jiàn)表 2。

表2 居家老年人吞咽障礙影響因素的二分類Logistic回歸分析（n=1 025）

4 討論

4.1 居家老年人吞咽障礙發(fā)生率較高，需要給予關(guān)注 本研究結(jié)果顯示，居家老年人群吞咽障礙的發(fā)生率較高，為10.63%。Kawashima等[12]發(fā)現(xiàn)14%的社區(qū)老年人存在吞咽障礙，本研究結(jié)果與其較為接近?？赡芘c本研究排除了認(rèn)知障礙的居家老年人有關(guān)。在現(xiàn)實(shí)生活中，居家老年人存在吞咽障礙的比例可能更高。老年人吞咽障礙常引起噎嗆、誤吸、吸入性肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良、體質(zhì)量下降、脫水等并發(fā)癥，甚至引起窒息導(dǎo)致死亡，從而增加費(fèi)用、降低生活質(zhì)量。因此有必要對(duì)居家老年人進(jìn)行吞咽功能篩查和防治。

4.2 居家老年人吞咽障礙的影響因素

4.2.1 年齡 本研究結(jié)果顯示，年齡≥80歲是吞咽障礙風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的危險(xiǎn)因素（OR=1.449，P＜0.05）。與張杰等[13]的研究結(jié)果一致。究其原因，與高齡老人牙齒殘缺，咀嚼能力下降有關(guān)。高齡老人由于年齡及疾病的影響，張口反射下降、咽喉感覺(jué)減退、咳嗽能力減弱等出現(xiàn)吞咽功能失調(diào)，易發(fā)生噎嗆和誤吸；高齡老人更容易出現(xiàn)意識(shí)水平下降，認(rèn)知功能減退和頭頸部的活動(dòng)能力降低，這也有可能引起吞咽障礙。因此，社區(qū)及居家照護(hù)中高齡老年人是吞咽障礙篩查及干預(yù)的重點(diǎn)人群。對(duì)于高齡老年人，建議首先評(píng)估其意識(shí)和姿勢(shì)控制程度，再進(jìn)一步評(píng)估吞咽功能，可采用自我吞咽障礙篩查量表、飲水試驗(yàn)和進(jìn)食試驗(yàn)等。對(duì)于有吞咽困難的老年人，建議重點(diǎn)干預(yù)：進(jìn)餐選擇適合老年人的食物種類和水平，飲食應(yīng)以細(xì)、碎、軟為原則，避免食用粘性較強(qiáng)、含有魚(yú)刺、骨頭的食物；進(jìn)食時(shí)注意力要集中，少食多餐，細(xì)嚼慢咽；每次進(jìn)餐時(shí)要注意食物的溫度，不可過(guò)冷過(guò)熱或過(guò)量。老年人不完全清醒和情緒不穩(wěn)定時(shí)禁止進(jìn)食，營(yíng)造安靜的就餐環(huán)境，避免談?wù)摬挥淇斓氖虑椋桓鶕?jù)老人自理情況和吞咽功能情況選擇適當(dāng)?shù)牟途撸x擇適當(dāng)?shù)捏w位（坐位／半坐位，頭部向前傾斜15°）。

4.2.2 健康狀況 本研究結(jié)果顯示，健康狀況良好是居家老年人吞咽障礙的保護(hù)因素（OR=0.394，P＜0.05）。這可能由于健康狀況良好的老年人未患疾病、營(yíng)養(yǎng)狀況、進(jìn)食能力、認(rèn)知功能、自理能力、吞咽功能都很好，進(jìn)食時(shí)能夠維持良好的姿勢(shì)，有良好的進(jìn)食行為，故降低了吞咽障礙的發(fā)生率。健康老年人有準(zhǔn)備食物的能力、保持體位能力、進(jìn)食能力都很強(qiáng)，咳嗽和吞咽反射存在，食物誤入氣道有保護(hù)性能力；對(duì)食物的認(rèn)知、進(jìn)餐的順序、進(jìn)食的動(dòng)作都能完成，對(duì)食物在口中的控制、吞咽協(xié)調(diào)能力都比健康狀況差的老年人強(qiáng)。國(guó)內(nèi)外有研究表明，老年人衰老、身患疾病、治療措施不當(dāng)，如藥物不良反應(yīng)、侵入措施、進(jìn)餐體位都易引發(fā)吞咽障礙[14-16]。因此，建議社區(qū)和居家照護(hù)中加強(qiáng)老年人自身健康管理，適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，增進(jìn)健康，預(yù)防疾病；保持良好的生活習(xí)慣和心理狀態(tài)，正常的飲食，不要暴飲暴食，不吸煙不酗酒，提高生活質(zhì)量，減少吞咽障礙的發(fā)生。對(duì)于有吞咽困難的老年人，建議給予健康指導(dǎo)，教會(huì)其吞咽康復(fù)的方法，主要包括基礎(chǔ)訓(xùn)練和攝食訓(xùn)練。

4.2.3 抑郁 本研究結(jié)果顯示，抑郁是吞咽障礙風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的危險(xiǎn)因素 （OR=3.094，P＜0.05）。 Mchorney等研究也表明33%吞咽障礙患者存在抑郁狀態(tài)[17]。究其原因，患抑郁癥老年人情緒消極、心境低落、精神運(yùn)動(dòng)遲滯，各種軀體和生理機(jī)能障礙，對(duì)食物和進(jìn)食都不感興趣，進(jìn)食過(guò)程中注意力不集中，常常容易發(fā)生吞咽障礙。此外，吞咽障礙的發(fā)生還可能與抑郁老人服用抗抑郁藥物引起錐體外系反應(yīng)等不良反應(yīng)，影響口腔吞咽協(xié)調(diào)能力有關(guān)[18]。因此，建議社區(qū)和居家照護(hù)中加強(qiáng)對(duì)有抑郁的老年人進(jìn)行吞咽障礙篩查和評(píng)估，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)人群進(jìn)行護(hù)理干預(yù)。抑郁增加了老年人吞咽障礙的發(fā)生率，所以在平時(shí)的生活中要維系良好的社會(huì)家庭支持系統(tǒng)，提高老年人的安全感，要與老年人多溝通交流，同時(shí)要尊重、體諒和耐心傾聽(tīng)老年人的傾訴，進(jìn)行有效的心理干預(yù)，使老年人良好情緒提高，心態(tài)好轉(zhuǎn)，自信心提高，抑郁改善，從而提高吞咽功能。

綜上所述，居家老年人群吞咽障礙的發(fā)生率較高。年齡≥80歲、抑郁是吞咽障礙風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的危險(xiǎn)因素；健康狀況良好是吞咽障礙的保護(hù)因素。社區(qū)及居家照護(hù)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)其評(píng)估及干預(yù)，從而減少營(yíng)養(yǎng)不良、吸入性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生，提高老年人群的生活質(zhì)量。本研究的不足之處在于排除了認(rèn)知障礙的老年人，而這一部分人群可能吞咽障礙的發(fā)生率更高,需要更多關(guān)注,今后將改進(jìn)篩查方法進(jìn)一步探討。

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[本文編輯：方玉桂 王 影]

R473.2

B

10.16460/j.issn1008-9969.2017.20.041

2016-06-06

四川省科技廳科技計(jì)劃項(xiàng)目（2015sz0234-3）；四川省干部保健科研課題（2015-106）

阮順莉（1983-），女，四川米易人，本科學(xué)歷，護(hù)師，E-mail：ruanshunli@163.com

陳 茜（1970-），女，四川南充人，博士，主任護(hù)師，E-mail：hxqianchen@126.com