盆底重建手術(shù)的作用

趙涵 趙曉寧

摘 要：隨著腹腔鏡技術(shù)的飛速發(fā)展，腹腔鏡輔助Miles術(shù)已逐步替代傳統(tǒng)開腹手術(shù)。同傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，該手術(shù)方式具有腹部切口美觀、創(chuàng)傷小、術(shù)后胃腸道的功能恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。

關(guān)鍵詞：盆底 重建 手術(shù)

1.目前常見盆底重建方法及優(yōu)缺點(diǎn)對比

（1）臀大肌皮瓣修補(bǔ)：手術(shù)過程中，術(shù)者需與整形科醫(yī)師合作，完成盆底腹膜修補(bǔ)。臀大肌皮瓣的氧供和血運(yùn)均非常好，被認(rèn)為可以填塞死腔，同時(shí)可以促進(jìn)局部組織的愈合，特別適合于那些放療后患者（盆底缺損較大且組織損傷重），而且不需要其他人工材料。研究證實(shí)，與直接縫合盆底腹膜相比，臀大肌皮瓣修復(fù)腹腔鏡輔助Miles術(shù)后的盆底缺損能夠顯著降低術(shù)后會陰部膿腫、會陰部切口裂開、盆腔積液的發(fā)生率。

（2）腹腔鏡下直接縫合盆底腹膜： 目前，在傳統(tǒng)的開腹腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)中，直接縫合是盆底修復(fù)的最常用的方法。結(jié)合國內(nèi)的情況，生物補(bǔ)片修補(bǔ)及臀大肌皮瓣修補(bǔ)均難以在臨床上廣泛運(yùn)用，部分學(xué)者提出了在腹腔鏡下直接縫合盆底腹膜完成重建的想法。

具體手術(shù)方式為：在完成會陰部縫合后，先于盆底放置1枚橡膠管做引流，采用2“0”Quill線自腹膜返折與骶骨岬連線中點(diǎn)處盆底筋膜（兩側(cè)游離斷緣）進(jìn)針，先單純連續(xù)自中點(diǎn)向兩側(cè)方向進(jìn)行縫合，后再將兩側(cè)縫線折返連續(xù)縫合至起點(diǎn)，采用不吸收Hemolock夾先夾閉兩根縫線，再行兩線打結(jié)。該方法明顯節(jié)約了重建盆底腹膜的手術(shù)時(shí)間，而且療效確切。

（4）大網(wǎng)膜填塞法：對于那些術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)盆底腹膜和小腸粘連較重，腹膜纖維化明顯，局部缺損較大的患者，可以采用大網(wǎng)膜填塞的方法完成盆底腹膜重建。具體方法為：根據(jù)患者的大網(wǎng)膜解剖情況，選擇帶蒂大網(wǎng)膜修補(bǔ)盆底腹膜或者用帶蒂大網(wǎng)膜單純填塞骶前腔。

2.腹腔鏡下盆底腹膜直接縫合適應(yīng)癥及常見并發(fā)癥

作為最具推廣價(jià)值的重建盆底腹膜的方法，腹腔鏡下直接縫合因其操作快捷，多數(shù)患者易于接受。在臨床工作中，我們發(fā)現(xiàn)并不是所有患者均適合在腹腔鏡下縫合盆底腹膜。部分患者，尤其是那些體格肥胖的患者，其盆底腹膜比較肥厚。對于部分曾經(jīng)接受過術(shù)前放療的患者，無論術(shù)中發(fā)現(xiàn)殘存腹膜的多少，均不適宜直接鏡下縫合腹膜。強(qiáng)行縫合只會導(dǎo)致腹膜撕裂，而且無法確?？p合牢靠。若條件允許，在征求患者同意后，術(shù)中可采用不縫合盆底腹膜，或者用生物補(bǔ)片修補(bǔ)。這種做法可以節(jié)省手術(shù)時(shí)間，也達(dá)到關(guān)閉盆底的目的。

3.盆底解剖學(xué)基礎(chǔ)及關(guān)閉盆底的意義：

關(guān)閉盆底的意義：盆底是人體天然的屏障之一。關(guān)閉盆底，使其恢復(fù)到生理狀態(tài)可使腔與盆底創(chuàng)面充分隔離。本次研究數(shù)據(jù)表明：關(guān)閉和不關(guān)閉盆底雖然在術(shù)后會陰部感染、切口裂開等短期并發(fā)癥、在術(shù)后總的住院時(shí)間方面無顯著差異，但盆底重建仍有以下優(yōu)勢：（1）腹腔鏡輔助Miles術(shù)后會陰部切口易于感染。會陰部傷口周圍細(xì)菌容易逆行感染到腹腔器官，行盆底關(guān)閉后可以隔絕盆底和腹腔的聯(lián)系。這種情況下，會陰部傷口如果發(fā)生感染也不會逆行造成腹腔感染，避免了術(shù)后盆腔膿腫行成的可能性。（2）低位直腸癌容易發(fā)生局部浸潤及轉(zhuǎn)移，術(shù)后此類患者常需要行新輔助放療。臨床中，我們發(fā)現(xiàn)很多患者接受術(shù)后放療后會出現(xiàn)放射性腸炎。導(dǎo)致這種現(xiàn)象主要因?yàn)槟c管多次受到射線照射所致，如果不關(guān)閉盆底，放療時(shí)腸管必將墜入盆腔，經(jīng)過射線的多次照射，易于形成放療性腸炎。關(guān)閉盆底后，腸管可在腹腔內(nèi)活動，腹腔內(nèi)放射面積明顯縮小?；颊呓邮芊派湫灾委煏r(shí)，同一腸管不會得到多次照射，能夠有效降低患者術(shù)后發(fā)生放射性腸炎的概率。（3）盆底重建可以防止小腸移位，這就降低了小腸與手術(shù)創(chuàng)面接觸的概率，減輕了腹腔內(nèi)粘連，進(jìn)一步降低粘連性腸梗阻發(fā)生率，有利于患者康復(fù)，降低了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

4.近年來腹腔鏡輔助Miles術(shù)已作為低位直腸癌常規(guī)手術(shù)方式推廣應(yīng)用

但因腹腔鏡Miles術(shù)中行盆底重建對主刀醫(yī)生縫合技術(shù)要求高、縫合難度大、縫合時(shí)間長，現(xiàn)大多數(shù)外科醫(yī)師術(shù)中并未常規(guī)行盆底關(guān)閉，這有悖于開腹手術(shù)的原則。臨床工作中，我們總結(jié)發(fā)現(xiàn)腹腔鏡下用Quill線關(guān)閉盆底，可以達(dá)到與開腹手術(shù)關(guān)閉一樣的效果，同時(shí)又有微創(chuàng)的優(yōu)勢，對病人有雙重的效果。在我科行腹腔鏡輔助Miles術(shù)中，在保證TME原則的前提下，術(shù)中注意盡可能的保留直腸兩側(cè)，為之后盆底重建創(chuàng)造條件。

Quill線的出現(xiàn)較好地解決了腹腔鏡下打結(jié)的難題，顯著提高了在腹腔鏡下縫合的效率?？p線具有的自帶倒鉤特點(diǎn)，使其在組織內(nèi)可起到單向錨定作用，在每次縫合過后收緊縫線時(shí)線不會出現(xiàn)回縮，從本觀察結(jié)果看， 使用雙向倒刺可吸收線（Quill線）在腹腔鏡下Miles術(shù)中關(guān)閉盆底切實(shí)可行，手術(shù)難度降低，縮短了縫合重建盆底的時(shí)間。關(guān)閉盆底后，小腸無法墜入盆底，減少了術(shù)后患者接受放療對小腸的影響。術(shù)后腸梗阻、放療性腸炎等并發(fā)癥的的發(fā)生率明顯降低。

5.腹腔鏡輔助Miles術(shù)中直接縫合盆底適應(yīng)癥

腹腔鏡輔助Miles術(shù)中，完成會陰部手術(shù)后，用Quill線直接縫合殘留以完成盆底重建。該方法操作方法簡單，并不延長手術(shù)時(shí)間，患者易于接受。但臨床工作中，并不是所有患者均能在腹腔鏡下直接縫合殘留。外科醫(yī)生常需要在綜合考慮患者個(gè)體情況下，制定最佳的重建方式。對于以下三種患者不宜直接縫合盆底：（1）肥胖的患者，這部分患者的肥厚。手術(shù)過程中解剖直腸系膜時(shí)，可造成直腸兩側(cè)盆底缺損較大，無法縫合。（2）術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯盆底，盆底游離過多的患者，這部分患者縫合時(shí)張力過大，不易縫合。對于這三部分患者，可釆用不縫合或生物材料補(bǔ)片修補(bǔ)。

6.盆底關(guān)閉的技術(shù)總結(jié)

在回顧性研究國內(nèi)外在盆底重建方面的報(bào)道后，結(jié)合我院在腹腔鏡輔助Miles中開展的盆底重建的臨床經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)總結(jié)出以下腹腔鏡下關(guān)閉盆底的注意事項(xiàng)：（1）骶骨岬附近的縫合因兩側(cè)相距較遠(yuǎn)，因此要求術(shù)者應(yīng)注意切開直腸兩側(cè)時(shí)， 在不影響腫瘤根治原則的情況下；（2）縫合時(shí)針距為1cm，如針距過大，小腸可掉入其中發(fā)生盆底嵌頓性內(nèi)疝，邊距以0.5cm間隔為宜。若邊距過小，可能會出現(xiàn)撕裂造成強(qiáng)度降低；（3）縫合兩側(cè)斷緣時(shí)，盡可能遠(yuǎn)離盆壁組織或解剖層次分辯清晰，以避免誤傷損輸尿管。

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