大病保險政策不可回避的4個問題

截至2017年初，全國所有省份都建立了大病保險制度，并在優(yōu)化保障待遇、防范因病致貧方面取得了初步成效，但也存在幾個有爭議的問題，如大病保險在多層次保障體系中的定位問題、“合規(guī)醫(yī)療費用”和創(chuàng)新藥談判的問題、經(jīng)辦管理中的“社商合作”問題和大病保險管理經(jīng)費的來源問題等。這關(guān)系到當(dāng)前對大病保險政策的認識，以及其未來發(fā)展的方向。本文對以上問題進行討論，并相應(yīng)提出完善大病保險政策的建議。

為妥善解決因重特大疾病致貧和返貧的問題，化解災(zāi)難性醫(yī)療風(fēng)險，2012年，國家六部委聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》（發(fā)改社會〔2012〕2605號），要求開展大病保險工作。到2017年初，全國各地區(qū)都已實施大病保險政策。

至今，先行探索大病保險的地區(qū)在優(yōu)化保障待遇、防范因病致貧方面已經(jīng)取得了初步成效：

一是健全了醫(yī)療保障制度體系，拓寬了醫(yī)療保障待遇范圍，優(yōu)化了保障待遇結(jié)構(gòu)。

二是創(chuàng)新了經(jīng)辦管理體制機制，探索購買服務(wù)下的社保和商保合作新機制，一定程度上提高了經(jīng)辦服務(wù)能力。

三是探索創(chuàng)新藥品準入的談判機制，既提高群眾的藥品可及性，也為國家創(chuàng)新藥品談判積累了經(jīng)驗。四是補償向高費用段和重大疾病患者傾斜，并圍繞國家精準扶貧目標任務(wù)，探索了向困難群體傾斜的方式、方法，進一步提高了貧困人口醫(yī)療保障可及性。

五是促進了醫(yī)保待遇的城鄉(xiāng)均等化。

同時，也出現(xiàn)了一些新問題，面臨一些新的挑戰(zhàn)。例如，如何協(xié)調(diào)大病保險與基本保險、醫(yī)療救助的關(guān)系；如何處理好社保與商保的關(guān)系；如何通過科學(xué)決策把基本保險范圍外的項目納入大病報銷等。這關(guān)系到當(dāng)前對大病保險政策的認識，以及其未來發(fā)展的方向。本文對存在爭議和需要深入探討的問題進行討論，以期對未來制度完善提供相關(guān)建議。

大病保險在多層次保障體系中的定位問題

1、大病保險與基本醫(yī)療保險之間的關(guān)系，即大病保險屬于基本保險范疇還是補充保險范疇？

從當(dāng)前的實踐來看，大病保險基金來自于基本醫(yī)療保險基金，并且大病保險與基本保險捆綁參保不可分割，由于沒有額外籌資，大病保險不可能從整體上提高保障待遇，而是通過優(yōu)化待遇結(jié)構(gòu)，來提高基金使用的公平性和效率。從這個意義上來看，大病保險不應(yīng)屬于補充保險的范疇。大病保險的待遇與基本保險密切聯(lián)系，是對基本保險報銷后自付費用的“二次報銷”，因此大病保險是基本保險的延伸和拓展。

2、大病保險與醫(yī)療救助之間的關(guān)系，即大病保險是保“大病”還是?！案F人”？

大病保險和醫(yī)療救助都致力于防范因病致貧，但是兩者的運作方式和功能定位有顯著的差異。在被稱為福利國家建設(shè)指南的《貝弗里奇報告》中，對社會保險和社會救助進行了區(qū)分。社會保險是一種保險制度，保險的特點是：以目標風(fēng)險事件的發(fā)生作為補償?shù)臈l件，而不管投保人是否能夠承擔(dān)得起風(fēng)險事件造成的損失。然而，社會救助的特點是針對低收入群體，是基于家計調(diào)查的信息，對貧困線以下的群體進行補償。

大病保險覆蓋全體參保人，從其待遇結(jié)構(gòu)來看，主要對高費用段進行“二次補償”或者對通過談判的目錄外藥品進行補償，并不涉及家計調(diào)查。因此，大病保險并沒有改變保險的本質(zhì)。為了更好地銜接大病保險與醫(yī)療救助的關(guān)系，應(yīng)該明確兩者的定位與分工，做好兩者之間的銜接，大病保險不能替代更不能包攬醫(yī)療救助的保障職能。

3、大病保險與商業(yè)保險之間的關(guān)系，即由商業(yè)保險公司經(jīng)辦的大病保險屬于社會保險還是屬于商業(yè)保險？

在傳統(tǒng)上，社會保險往往由政府舉辦，而商業(yè)保險公司經(jīng)辦商業(yè)保險。當(dāng)前我國相當(dāng)一部分地區(qū)的大病保險由商業(yè)保險公司經(jīng)辦，許多人誤認為大病保險變成了商業(yè)保險，也有人提出從社會保險基金中切出一塊，由商業(yè)保險公司管理，違反了社會保險的原則。

實際上，上個世紀70年代，醫(yī)保管理競爭理論提出以來，人們對社會保險的性質(zhì)和經(jīng)辦管理有了新的認識，按照該理論，社會保險的特點包括：強制參保、政府制定保障待遇、政府補貼、政府授權(quán)經(jīng)辦等。這些特征決定了這一保險制度具有法定強制性，具有互助共濟和再分配的性質(zhì)，這正是社會保險制度的本質(zhì)所在。

在政府堅持以上職能的前提下，在經(jīng)辦管理體系中引入競爭機制，甚至引入公司化運作并不會改變社會保險的本質(zhì)。上個世紀末以來，荷蘭、德國、美國、英國等的做法，極大地豐富了管理競爭理論的實踐經(jīng)驗。

例如，荷蘭和德國把原來按地域和行業(yè)進行管理的疾病基金進行了公司制改造，成為了相互競爭的獨立經(jīng)濟主體；美國的許多地區(qū)，把針對老人和窮人的社會醫(yī)療保險委托給了商業(yè)保險公司管理；英國則把約70%的醫(yī)?；鹞薪o社區(qū)醫(yī)療集團進行管理，2014年以后，允許社區(qū)醫(yī)療集團之間相互競爭，使其更多地具有了公司化的傾向。

盡管我國大部分地區(qū)把大病保險委托給了商業(yè)保險公司經(jīng)辦管理，但是政府在大病保險中應(yīng)有的職能并沒有改變，毫無疑問大病保險仍然屬于社會保險而不是商業(yè)保險。2014年國務(wù)院辦公廳《關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險的若干意見》提出，推進并規(guī)范商業(yè)保險機構(gòu)承辦城鄉(xiāng)居民大病保險，加大政府購買力度，鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)參與各類醫(yī)療保險經(jīng)辦服務(wù)?？梢?，從推進商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險和其他社會醫(yī)療保險的目的來看，委托商保經(jīng)辦只是政府購買或授權(quán)的行為，并沒有想改變社會保險的性質(zhì)。

“合規(guī)醫(yī)療費用”和創(chuàng)新藥談判的問題

實踐中，高費用段的自付費用主要來自“目錄外”費用，因此要防范“因病致貧”的問題，有必要對“大病”患者的“目錄外”費用給予適當(dāng)照顧?！昂弦?guī)醫(yī)療費用”的提出為大病保險突破基本醫(yī)保目錄提供了政策依據(jù)。從當(dāng)前各地的實踐來看，對于合規(guī)醫(yī)療費用的界定，有兩種思路：

一是通過談判把高價創(chuàng)新藥納入報銷；

二是當(dāng)患者的醫(yī)療費用達到較高的水平，所有的費用都給予一定的報銷。第一種思路兼顧了高費用段患者的專門補助和醫(yī)?；鹗褂眯剩壳耙呀?jīng)被相當(dāng)一部分地區(qū)采用；而第二種思路主要限于基金結(jié)余較多的地區(qū)，成為防范因病致貧的最后手段。endprint

由于對創(chuàng)新藥的談判和保障問題正處于探索階段，尚面臨許多問題值得探討。如哪些藥品可以進行談判？根據(jù)《推進藥品價格改革的意見》（發(fā)改價格[2015]904號）和《2016年國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄調(diào)整工作方案（征求意見稿）》等文件可知，談判藥品不僅應(yīng)具有“高價”“療效確切”的特征，還應(yīng)具有“獨家”“臨床不可替代”的特征。

也就是說，具有“壟斷性”是談判的必要條件之一。如果目錄內(nèi)已經(jīng)有同類產(chǎn)品的競爭性藥品，可以通過市場競爭來形成價格，沒有必要進行談判。只有具有壟斷性的目錄外藥品，缺乏競爭條件，存在“以降價換取市場”的空間，這時談判才變得可行。

當(dāng)然，從政府盡可能減少對市場的直接干預(yù)，讓市場在資源配置中起決定性作用的角度來說，政府（或社會保險）的談判也應(yīng)局限在少數(shù)壟斷藥品。從實際操作情況來看，針對創(chuàng)新藥進行談判的地區(qū)都取得了較好的效果，而少數(shù)針對普藥進行醫(yī)保談判的地區(qū)，則效果不理想，反而導(dǎo)致了一些新的矛盾。

再如，醫(yī)保主導(dǎo)的創(chuàng)新藥談判是一種什么性質(zhì)的談判？是市場談判還是公共決策？回答這一問題，首先要分析全民醫(yī)保的性質(zhì)。眾所周知，我國的全民醫(yī)保具有如下特點：法定保險，全民參保；政府舉辦，獨家經(jīng)辦；廣泛覆蓋，占據(jù)大部分市場份額。由此可見，全民醫(yī)保在醫(yī)療服務(wù)市場中具有行政授權(quán)的壟斷地位。

與大部分實行全民醫(yī)保的國家相似，我國單一支付方的醫(yī)保體系將長期不變。這一體系決定了醫(yī)?；鹗枪不?，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的性質(zhì)應(yīng)該是公共服務(wù)機構(gòu)，而不應(yīng)該是獨立的市場主體。這決定了醫(yī)保主導(dǎo)的創(chuàng)新藥談判應(yīng)該是一種公共決策，而不是一般的市場談判。

此外，醫(yī)保創(chuàng)新藥談判結(jié)果的執(zhí)行，還需要解決省級談判與統(tǒng)籌地區(qū)政策的銜接問題，以及與衛(wèi)生部門的招標采購、零差率、藥占比控制等相關(guān)政策的銜接問題。

經(jīng)辦管理中的“社商合作”問題

“社商合作”是大病保險經(jīng)辦的特點，也是對社保經(jīng)辦機制改革的探索。然而，“社商合作”也帶來了一系列問題，需要分析和厘清，這事關(guān)醫(yī)療保險“社商合作”未來的發(fā)展方向。

1、“社商合作”中的摩擦

筆者在部分地區(qū)調(diào)研發(fā)現(xiàn)，商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦能力不足是各界反映最多的問題之一，其表現(xiàn)包括：醫(yī)保管理能力存疑；隊伍素質(zhì)低于社保隊伍，且穩(wěn)定性不足；監(jiān)管手段較為原始（以人盯人為主），信息系統(tǒng)和信息化管理程度不足；監(jiān)管難等。

但是，在洛陽、湛江、江陰等“社商合作”較好的地區(qū)，以上問題卻變成了積極因素，例如商保公司專業(yè)化水平高，能夠為社保提供決策支持；協(xié)助社保開發(fā)信息系統(tǒng)，提高信息化水平；用人機制靈活，通過薪酬機制激勵員工，形成一支刻苦耐勞的醫(yī)院巡查隊伍等。

由此可見，以上問題并非機制性的、內(nèi)在性的問題，而是“社商合作”中的一些摩擦，如果能夠協(xié)調(diào)好兩者關(guān)系，可以克服這些問題。要解決以上問題，首先應(yīng)從社保經(jīng)辦的需要出發(fā)。不同地區(qū)，社保經(jīng)辦能力差距很大，應(yīng)改變當(dāng)前“一刀切”要求委托商業(yè)保險公司經(jīng)辦的方式，轉(zhuǎn)為實行“擇優(yōu)選擇”方式，由本地地方政府依據(jù)自身情況自主選擇經(jīng)辦機構(gòu)。

2、“社商合作”中的深層次問題

“社商合作”提出了兩個深層次的問題，一是社保經(jīng)辦是否有必要利用商保公司的機制；二是社保是否應(yīng)該為商保的發(fā)展提供管理平臺。

2.1社保經(jīng)辦是否有必要利用商保公司的機制

相對于政府給社保經(jīng)辦機構(gòu)增加編制、增加財政撥款來說，購買保險公司的服務(wù)是一種機制上的創(chuàng)新，表現(xiàn)為以下幾個方面：一是政府投入機制從直接舉辦變?yōu)檎徺I；二是用人機制從“參公”管理變?yōu)楣净芾?；三是?jīng)辦工作的實施從行政命令式的任務(wù)變?yōu)榛凇罢袠烁偁帯焙汀氨１疚⒗钡慕?jīng)濟性動力。

從短期看，在大病保險中引入商保經(jīng)辦可解決部分地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)能力建設(shè)跟不上事業(yè)發(fā)展的問題，幫助社保經(jīng)辦機構(gòu)改變當(dāng)前的人員短缺、經(jīng)費短缺困境，提高經(jīng)辦管理能力。從長期看，這些變化將導(dǎo)致社保經(jīng)辦機制的改變，對于社保經(jīng)辦機構(gòu)的未來發(fā)展形成了挑戰(zhàn)。

由于以上改革與醫(yī)保經(jīng)辦管理日益精細化、專業(yè)化的趨勢相符合。當(dāng)前的社保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)主動迎接這些挑戰(zhàn)，一方面要重視專業(yè)化水平的發(fā)展，適應(yīng)醫(yī)保經(jīng)辦的新要求，另一方面要扮演好政府購買和對受托保險機構(gòu)監(jiān)督管理的角色，引導(dǎo)好商保公司的積極性。

經(jīng)辦服務(wù)社會化符合黨的十八屆三中提出的“處理好政府和市場的關(guān)系，使市場在資源配置中起決定性作用和更好發(fā)揮政府作用”的要求；各地通過政府招標采購委托商業(yè)保險公司承辦大病保險的具體做法符合十八屆三中全會提出的“推廣政府購買服務(wù)，凡屬事務(wù)性管理服務(wù)，原則上都要引入競爭機制，通過合同、委托等方式向社會購買”的要求。值得注意的是，即使引入商保經(jīng)辦，只要政府守住前面所討論的社會保險的基本職能，并不會改變社會保險的性質(zhì)。

2.2社保是否應(yīng)該為商保的發(fā)展提供管理平臺

社保經(jīng)辦機構(gòu)已經(jīng)建立了比較完善的經(jīng)辦平臺，擁有富有經(jīng)驗的經(jīng)辦管理人員和比較先進的信息系統(tǒng)，能夠深入到每家參保單位和每個參保人。正如前面所討論的，社會醫(yī)?；鹗枪不?，社保經(jīng)辦機構(gòu)是公共機構(gòu)，那么社保經(jīng)辦平臺也應(yīng)該是一個公共產(chǎn)品，應(yīng)該為社會公平和社會經(jīng)濟的發(fā)展提供便利。

發(fā)達國家的經(jīng)驗顯示，在全民醫(yī)保下，公立保險的支出將占醫(yī)療總費用的80%以上，在這種情況下，純粹的商業(yè)保險的空間已經(jīng)很小。然而，商業(yè)醫(yī)療保險又是多層次醫(yī)療保障制度中不可缺失的一個環(huán)節(jié)，也是國民經(jīng)濟中所必要的產(chǎn)業(yè)。因此，在發(fā)達國家“社商合作”普遍得到政府的鼓勵，一方面增強了社保經(jīng)辦的力量，另一方面也有利于商業(yè)保險公司貼近民眾、利用健康大數(shù)據(jù)，開發(fā)符合公眾需要的商業(yè)保險產(chǎn)品。當(dāng)然，商保公司經(jīng)辦社會保險，應(yīng)遵守“分業(yè)運行”的原則，并遵守社保管理的規(guī)范。

大病保險管理經(jīng)費的來源問題endprint

社會保險法規(guī)定“社?；鸩坏糜糜谂d建、改建辦公場所和支付人員經(jīng)費、運行費用、管理費用”。然而，商業(yè)保險公司普遍參與了社會醫(yī)療保險中大病保險的經(jīng)辦，或者按“保本微利”原則從委托管理的基金中直接提取管理經(jīng)費，或者商業(yè)保險公司承擔(dān)大病保險基金的結(jié)余，部分歸商業(yè)保險公司所有，即基金結(jié)余實際上轉(zhuǎn)化成為了商業(yè)保險機構(gòu)的管理費用。顯然，實際操作與社保法的規(guī)定有所抵觸。因此，亟待明確大病保險管理經(jīng)費的來源問題。

從社會保險法立法本意來看，是為了防范社保基金被挪用、濫用的風(fēng)險。但是，社保經(jīng)辦機構(gòu)由財政提供管理經(jīng)費，又導(dǎo)致了“經(jīng)辦成本的隱性化”問題，在政府行政人員編制嚴格控制的背景下，一方面社保經(jīng)辦機構(gòu)人員難以增加，另一方面財政按人員編制撥款，進一步導(dǎo)致了經(jīng)費不足問題，嚴重制約了社保經(jīng)辦機構(gòu)的發(fā)展。

在委托商業(yè)保險經(jīng)辦的情況下，通過招標競爭確定商業(yè)保險公司經(jīng)辦管理成本的方式，有助于醫(yī)保經(jīng)辦成本的“顯性化”，這為未來確定經(jīng)辦管理費用提供了基礎(chǔ)。

因此，應(yīng)借助委托經(jīng)辦管理服務(wù)的契機，明確經(jīng)辦機構(gòu)的預(yù)算標準和支出科目，使經(jīng)辦機構(gòu)的經(jīng)辦管理成本“顯性化”。在預(yù)算明確、支出過程受到監(jiān)督的情況下，允許經(jīng)辦機構(gòu)從醫(yī)?；鹛崛」芾斫?jīng)費并不會導(dǎo)致基金的挪用和濫用。而從基金獲取管理經(jīng)費符合激勵機制原則，也是各國通行的做法。由此可見，在條件成熟的情況下，應(yīng)適時修訂社會保險法關(guān)于社會保險經(jīng)辦管理經(jīng)費的規(guī)定。

進一步完善大病保險的建議

1、及時評估和總結(jié)各地做法，推廣好的經(jīng)驗，完善大病保險政策

目前，在大病保險的探索中各地有不同的做法，在制度建立的初期，不同模式的探索有助于積累更多的經(jīng)驗，但是長期以往可能會造成各地制度差異過大，進一步導(dǎo)致“碎片化”。大病保險定位為基本保險的延伸，是社會醫(yī)療保險制度的組成部分，因此盡可能實現(xiàn)制度的統(tǒng)一。國家和省級人社部門應(yīng)及時評估和總結(jié)各種做法，推廣好的經(jīng)驗，促使大病保險制度的完善和統(tǒng)一。

2、明確大病保險定位，完善多層次醫(yī)療保障制度

大病保險是基本保險的延伸和拓展，與基本保險之間存在緊密的聯(lián)系，屬于社會保險的范疇，同時又與醫(yī)療救助、補充保險、商業(yè)保險等存在一定的聯(lián)系，可以作為基本保險聯(lián)系其他層次保障制度的紐帶。為發(fā)揮大病保險在多層次醫(yī)療保障制度建設(shè)中的作用，建議做好以下幾個方面：

① 大病保險與基本保險、醫(yī)療救助的待遇相銜接，在經(jīng)辦上無縫對接，做好一站式結(jié)算，有條件的地區(qū)可以探索社會保險與醫(yī)療救助的統(tǒng)一經(jīng)辦；

② 把原來由地方政府實施的各種強制性的大病補充保險與國家大病保險政策相整合，形成覆蓋城鄉(xiāng)居民的統(tǒng)一的大病保險政策，從而簡化經(jīng)辦程序，優(yōu)化保障待遇；

③ 處理好大病保險與商業(yè)保險之間的關(guān)系，一方面堅持大病保險作為社會保險的性質(zhì)，另一方面引入商業(yè)保險公司的機制，并為商業(yè)保險的發(fā)展提供支持。

3、規(guī)范“社商合作”，探索經(jīng)辦體系改革和發(fā)展

針對當(dāng)前強制委托商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦的方式缺乏廣泛的認同，建議國家明確商業(yè)保險公司的定位，強調(diào)其是在“社商合作”大框架下，協(xié)助而非取代社保經(jīng)辦機構(gòu)提供經(jīng)辦服務(wù)。同時，改變當(dāng)前“一刀切”要求委托商業(yè)保險公司經(jīng)辦的方式，轉(zhuǎn)為實行“擇優(yōu)選擇”方式，由地方政府依據(jù)自身情況自主選擇經(jīng)辦機構(gòu)。

社保經(jīng)辦機構(gòu)要從經(jīng)辦體系改革的高度，主動迎接改革面臨的挑戰(zhàn)，要在“社商合作”關(guān)系中居于主導(dǎo)地位，一方面要利用好商業(yè)保險公司的機制，發(fā)揮好受托商業(yè)保險機構(gòu)的作用，另一方面要扮演好購買方的角色。并要負責(zé)履行相應(yīng)的資源整合、應(yīng)用和監(jiān)督管理的職能、維護信息安全等職能。

4、樹立公共決策理念，規(guī)范“合規(guī)醫(yī)療費用”制定程序

目前，各地對于合規(guī)醫(yī)療費用的界定千差萬別，主要爭議點是：是否突破基本醫(yī)保目錄范圍，如果突破的話，又如何管理。從實踐中看，費用越高的患者，其政策范圍外費用越高，因此應(yīng)允許大病保險的“合規(guī)費用”突破基本醫(yī)保目錄范圍。

但粗獷式的簡單擴展，會導(dǎo)致基金的浪費，因此需要通過精準的方式提高資金的使用效率。通過談判的方式把臨床必需的高價藥品納入醫(yī)保報銷，并加強使用上的監(jiān)管，既提高了患者對新治療方案的可及性，切實降低了患者負擔(dān)，又做到了費用可控。地方經(jīng)驗顯示，對于談判的藥品進行藥物經(jīng)濟性評價和對醫(yī)保基金預(yù)算影響的分析，有助于提高保險的效率，并控制基金風(fēng)險。

在今后較長時期，我國不會改變單一支付者的醫(yī)保體系，因此醫(yī)保支付政策（包括合規(guī)醫(yī)療費用的界定）的決策方式應(yīng)以公共決策機制為主。所謂的公共決策是相對于市場的個體決策機制而言的，公共決策應(yīng)該堅持決策的科學(xué)性和透明性。

為了提高決策的科學(xué)性和透明度，在決策機制建設(shè)過程中應(yīng)注意以下要點：

一是建立國家層面的證據(jù)收集和評價平臺，主要的證據(jù)在全國共享，從而可以避免地方能力不足問題和暗箱操作的問題；

二是建立明確的溝通渠道，允許藥品提供商按照標準的格式遞交相關(guān)證據(jù)，為形成談判價格提供依據(jù)；

三是在統(tǒng)籌地區(qū)層面根據(jù)國家層面形成的證據(jù)以及本地區(qū)的基金支付能力，決定具體的支付標準；

四是以合適的方式公布主要證據(jù)以及評審專家的主要觀點；

五是建立明確的申訴渠道。

5、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)加強監(jiān)控，控制醫(yī)療服務(wù)濫用

隨著醫(yī)保待遇的提高，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)警惕醫(yī)療服務(wù)的濫用，尤其是醫(yī)用耗材的濫用。由于基本醫(yī)保沒有明確的應(yīng)用耗材目錄，并且醫(yī)生對于耗材使用的自由裁量權(quán)較大，目前大部分地區(qū)主要依靠控制報銷比例來控制耗材的濫用，如果通過大病保險又提高了耗材的報銷比例，將導(dǎo)致高值耗材的過度使用。因此，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)通過智能監(jiān)控，加強處方分析，結(jié)合付費方式改革，來防范醫(yī)療服務(wù)的濫用。

來源：《中國醫(yī)療保險》雜志endprint