急診頭痛診治：10種不容忽視的危險信號

急診科遇見頭痛的患者，必須要考慮到可能威脅患者的大腦、肢體、視力甚至生命的危險疾病。當(dāng)患者除了頭痛還有其他預(yù)警的癥狀或體征時，醫(yī)生需要保持警覺。本文列出了10個引起頭痛的危險病因信號，供大家參考。

信號1：

頭痛 + 突然發(fā)作/嚴(yán)重疼痛

出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛和突發(fā)性頭痛的患者，應(yīng)當(dāng)完成神經(jīng)影像學(xué)檢查以排除出血性腦卒中，包括蛛網(wǎng)膜下腔出血的可能性。如果CT平掃并未顯示出血，則考慮進行腰椎穿刺以明確病因。

對于出現(xiàn)所謂“霹靂樣頭痛”的患者，蛛網(wǎng)膜下腔出血確實是一種需要排除的診斷。不過，表現(xiàn)為霹靂樣頭痛的患者不僅可能是可逆性腦血管收縮綜合征這種良性病因，也有可能是其他威脅生命的病因?qū)е?，動脈或靜脈系統(tǒng)中的任何血管起源的頭痛都可能引起癥狀的突然發(fā)作，如頸動脈夾層和腦靜脈血栓形成等，自發(fā)性顱內(nèi)低血壓、垂體卒中、高血壓性腦病也可能有此種臨床表現(xiàn)。

此外，對于突然發(fā)作的頭痛并伴有眼痛和視力異常的患者，應(yīng)當(dāng)考慮到急性閉角型青光眼的可能，對此類患者需要進行完善的眼科檢查以明確診斷?？傊M管在突發(fā)性頭痛患者中對蛛網(wǎng)膜下腔出血保持高度警惕是很重要的，同時考慮這些次要原因也有助于避免誤診。

信號2：

頭痛 + 局灶性神經(jīng)功能缺損和精神狀態(tài)改變

對于有頭痛和新發(fā)神經(jīng)功能缺損的患者，應(yīng)當(dāng)毫不猶豫地立即完善神經(jīng)影像學(xué)檢查，包括精神狀態(tài)改變的患者。局灶性的神經(jīng)功能缺損，對于患者存在顱內(nèi)病理改變具有很高的預(yù)測價值。對于此類患者，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)考慮到惡性腫瘤、創(chuàng)傷、感染以及導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高的疾病狀態(tài)，包括在上文中提到的血管性病因。此外，一氧化碳中毒也可能導(dǎo)致神經(jīng)缺陷。

另外，在急性腦血管病方面，雖然頭痛最常見于出血性卒中或蛛網(wǎng)膜下腔出血，但缺血性卒中的患者同樣可以在發(fā)病時出現(xiàn)頭痛。相比之下，女性、年輕患者以及后循環(huán)缺血和梗死的患者，在發(fā)生缺血性卒中時出現(xiàn)頭痛的可能性更高，因此這里需要注意，不要將發(fā)生缺血性腦卒中的年輕女性患者誤診為偏癱性偏頭痛。

對于單側(cè)頭痛、面部疼痛或頸部頭痛的患者，如果出現(xiàn)了前循環(huán)癥狀，應(yīng)及時考慮到頸動脈夾層，特別是如果患者表現(xiàn)為突發(fā)性視網(wǎng)膜缺血癥狀或Horner綜合征時更應(yīng)考慮。此外，上述疼痛加后循環(huán)卒中的癥狀則應(yīng)考慮椎動脈夾層。

最后，具體的顱神經(jīng)功能缺損同樣應(yīng)該引起警惕。視神經(jīng)麻痹可能由腦缺血、顳動脈炎或原發(fā)性眼部疾病導(dǎo)致，動眼神經(jīng)麻痹伴頭痛的疾病中，最需要警惕的是蛛網(wǎng)膜下腔的后交通動脈瘤。展神經(jīng)麻痹可能提示顱內(nèi)壓的改變，動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)和展神經(jīng)同時受累提示海綿竇病變。

信號3：

頭痛 + 免疫抑制狀態(tài)

具有免疫抑制病史的患者發(fā)生頭痛時，應(yīng)當(dāng)立即想到顱內(nèi)的病變，主要需要考慮到的因素包括隱球菌性腦膜炎、弓形蟲病等感染性病因，以及淋巴瘤等非感染性病因。對于這一患者群體，更為全面的管理尤為重要。

信號4：

頭痛 + 高齡患者

對于老年患者，由于繼發(fā)性病因引起頭痛的風(fēng)險較高，包括顱內(nèi)出血、隱匿的顱內(nèi)創(chuàng)傷、巨細胞性動脈炎、惡性腫瘤等。美國急診醫(yī)師學(xué)院推薦對50歲以上出現(xiàn)新發(fā)類型頭痛的患者進行高級影像學(xué)檢查。對于60歲以上出現(xiàn)新發(fā)頭痛的患者，特別是伴有風(fēng)濕性多肌痛或諸如頭皮壓痛、下頜運動障礙（頜跛行）或視覺癥狀時，應(yīng)考慮到巨細胞性動脈炎。

信號5：

頭痛 + 妊娠

妊娠或產(chǎn)后患者發(fā)生頭痛的常見病因與普通人群相似，如原發(fā)性頭痛、緊張性頭痛或偏頭痛等，但妊娠期間繼發(fā)性頭痛的風(fēng)險有所上升，由于妊娠相關(guān)高凝狀態(tài)及垂體體積增大的特點，首先應(yīng)對腦靜脈血栓形成、垂體卒中等病因進行細致的評估，產(chǎn)科的先兆子癇同樣應(yīng)考慮在內(nèi)。

對于產(chǎn)后的患者，還應(yīng)該考慮到腰椎穿刺后頭痛和可逆性腦血管收縮綜合征，后者是產(chǎn)后早期發(fā)生頭痛的罕見原因，其特征為大腦中動脈長時間收縮引起的急性嚴(yán)重頭痛。

信號6：

頭痛 + 凝血功能障礙

對于任何高凝狀態(tài)或抗凝狀態(tài)造成凝血系統(tǒng)紊亂的患者，繼發(fā)性病因?qū)е骂^痛的可能性也有所增加。一方面，遺傳或獲得性的血栓性疾病可增加腦靜脈血栓形成的風(fēng)險，口服避孕藥和高同型半胱氨酸血癥的患者風(fēng)險也會有所增加。

而在出血性疾病患者中，發(fā)生自發(fā)性顱內(nèi)出血的可能性也會增加，如血友病患者的顱內(nèi)出血風(fēng)險較高，特別是創(chuàng)傷后。使用抗凝藥物的患者也應(yīng)特別給予關(guān)注。這些患者發(fā)生顱內(nèi)出血后，可能出現(xiàn)快速神經(jīng)系統(tǒng)功能惡化及血腫擴大，這進一步強調(diào)了快速確診和干預(yù)的重要性。

信號7：

頭痛 + 腫瘤病史

患有惡性腫瘤的患者可能由于多種原因引起頭痛，包括腫瘤本身的作用或治療引起。雖然傳統(tǒng)上有人認為早晨或夜間頭痛提示顱內(nèi)惡性腫瘤，但這種模式在成年患者中實際上是不常見的，相應(yīng)地，惡心、嘔吐和神經(jīng)系統(tǒng)異常更為常見。

原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性腫瘤都可能導(dǎo)致頭痛，總體上發(fā)生率約為60%，常見的顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤包括肺癌、黑色素瘤、腎癌、乳腺癌、結(jié)直腸癌。臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)注意的是，腦腫瘤很少出現(xiàn)孤立性的頭痛癥狀，大多數(shù)患者也會出現(xiàn)伴隨的神經(jīng)功能缺陷、神經(jīng)精神障礙或癇性發(fā)作。

除了腫瘤本身引起的頭痛外，顱內(nèi)惡性腫瘤患者還有顱內(nèi)出血的風(fēng)險。大約1%～11%的顱內(nèi)出血病例繼發(fā)于惡性腫瘤，最常見于轉(zhuǎn)移性實體瘤。因此，如果腫瘤患者出現(xiàn)了新發(fā)的頭痛，應(yīng)當(dāng)進一步明確診斷。另外，接受化療或放療的患者以及開顱手術(shù)的患者都可能出現(xiàn)新發(fā)頭痛，在考慮治療引起的頭痛之前，應(yīng)當(dāng)先排除導(dǎo)致頭痛的嚴(yán)重病因。

信號8：

頭痛 + 發(fā)熱

頭痛患者出現(xiàn)發(fā)熱可能是由中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染或全身性疾病導(dǎo)致。將中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染與其他全身性原因（如敗血癥）區(qū)分開來尤為困難。如果其他全身性病因并不明顯，可以通過腰椎穿刺來評估腦膜炎或腦膜腦炎，但有些患者存在顱內(nèi)壓升高的風(fēng)險，應(yīng)考慮在腰穿之前完善影像學(xué)檢查。endprint

具體而言，考慮到患者的腦疝風(fēng)險，對于具有下述特征的患者應(yīng)當(dāng)考慮在腰穿之前進行CT掃描：60歲以上、免疫力受損、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病史、近期癇性發(fā)作、精神狀態(tài)改變、局灶性神經(jīng)功能缺損或視乳頭水腫。

腦膿腫是另一種少見但嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。大約70%的腦膿腫患者會報告頭痛，但只有50%的患者會出現(xiàn)發(fā)熱，而同時具有發(fā)熱、頭痛和局灶性神經(jīng)功能缺損的患者僅為20%。對于具有顱內(nèi)感染危險因素的患者，如神經(jīng)外科手術(shù)、鼻竇炎或中耳炎等感染的蔓延、免疫抑制患者，應(yīng)當(dāng)考慮到腦膿腫的可能。

其他導(dǎo)致頭痛伴發(fā)熱的非感染性病因還包括蛛網(wǎng)膜下腔出血、垂體卒中和巨細胞性動脈炎。蛛網(wǎng)膜下腔出血患者出現(xiàn)發(fā)熱可能提示預(yù)后不佳。垂體卒中患者不僅可能有腦膜刺激的癥狀，腦脊液標(biāo)本也可能會表現(xiàn)為類似于腦膜炎的改變，需要格外小心。總之，頭痛伴發(fā)熱的相關(guān)疾病嚴(yán)重程度不一，對于此類患者應(yīng)當(dāng)進行仔細而全面的評估，并考慮到原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染和非感染性病因。

信號9：

頭痛 + 視覺缺陷

明確患者視覺癥狀的性質(zhì)至關(guān)重要，這有助于確認疾病的嚴(yán)重性。例如，偏頭痛患者可能會有視覺先兆，這種視覺癥狀主要表現(xiàn)為閃光及斑點，并且通常在1小時內(nèi)緩解。將這類相對良性的視覺癥狀與嚴(yán)重視覺癥狀相鑒別，有助于防止誤診和漏診。

頭痛伴短暫單側(cè)視力喪失的患者應(yīng)接受繼發(fā)性頭痛的評估。頸動脈夾層可導(dǎo)致視網(wǎng)膜缺血，但相對比較少見；其他原因還包括視神經(jīng)炎、巨細胞動脈炎和急性閉角型青光眼。而當(dāng)患者出現(xiàn)雙眼的視力喪失時，特別應(yīng)當(dāng)考慮到特發(fā)性顱內(nèi)高壓和顱內(nèi)腫瘤。

另外，應(yīng)當(dāng)對所有主訴頭痛伴視覺障礙的患者進行視野檢查。頭痛患者出現(xiàn)視野缺損，強烈提示危險病因的可能性。大多數(shù)成人偏盲患者繼發(fā)于血管病變，包括顱內(nèi)出血，其次是創(chuàng)傷和腦腫瘤。眼底檢查是另一個重要的評估方式，視乳頭水腫的存在表明顱內(nèi)壓增高的病因，包括特發(fā)性顱內(nèi)高壓、腦靜脈血栓形成、惡性腫瘤或感染。出現(xiàn)頭痛和視乳頭水腫的患者需要加急處理，以預(yù)防局部缺血和永久性視神經(jīng)損傷。

信號10：

頭痛 + 意識喪失

頭痛伴意識喪失是一種十分令人擔(dān)憂的情況。在一些病例中，可能難以鑒別患者是否發(fā)生了暈厥發(fā)作或癇性發(fā)作，這兩種情況都有理由進行進一步調(diào)查。在頭痛伴意識喪失的情況下，應(yīng)主要考慮血管性病因并將其排除。5%的蛛網(wǎng)膜下腔出血患者可出現(xiàn)暈厥，需要主要考慮。阻塞第三腦室的顱內(nèi)腫物同樣可能導(dǎo)致頭痛伴暈厥的發(fā)生。

頭痛伴癇性發(fā)作提示數(shù)種危險情況，包括子癇、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、顱內(nèi)出血、中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性腫瘤和顱內(nèi)壓增高。對于蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，單獨存在癇性發(fā)作提示臨床預(yù)后不佳。無論昏迷的原因如何，對于這類頭痛患者都需要徹底的診斷評估。endprint