如何防治糖尿病腎病

糖尿病患者中約有20%-40%可發(fā)生糖尿病腎病，糖尿病腎病是導(dǎo)致終末期腎功能衰竭的重要病因之一，在歐美發(fā)達(dá)國(guó)家，糖尿病腎病患者在透析病人中所占比例超過(guò)40%，中國(guó)的情況也不容樂(lè)觀，隨著我國(guó)糖尿病腎病發(fā)病率的逐年升高，進(jìn)入終末期腎功能衰竭需長(zhǎng)期接受血液透析或腎移植的患者日益增多，從而帶來(lái)沉重的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，早期防治糖尿病腎病具有重要意義。

早期糖尿病腎病最重要的現(xiàn)象是尿白蛋白排出量稍高于正常人，稱微量白蛋白尿，尿白蛋白排出量為20-200μg/分鐘或30-300mg/24h或尿白蛋白/肌酐（ACR）30-300mg/g。一旦出現(xiàn)臨床蛋白尿（尿蛋白>0.5g/24h），腎小球功能呈進(jìn)行性不可逆轉(zhuǎn)的下降。糖尿病腎臟病早期時(shí)候沒(méi)有任何表現(xiàn)。

可能通過(guò)三種途徑得到確診。

一種途徑是通過(guò)查體，或者自己商業(yè)保險(xiǎn)自己查體，到相關(guān)查體機(jī)構(gòu)?？梢圆槟?，發(fā)現(xiàn)有蛋白尿。

第二途徑，內(nèi)分泌大夫常規(guī)查尿發(fā)現(xiàn)。

第三個(gè)途徑就是病人出現(xiàn)癥狀后來(lái)就診，這往往就已經(jīng)很晚了，到糖尿病腎病的四期或以后了。提倡糖尿病患者預(yù)防為主，定期查尿，早期發(fā)現(xiàn)。

怎樣診斷糖尿病腎??？

怎么判斷蛋白尿是由腎病引起的，還是由其他病引起的，有時(shí)候挺困難的。現(xiàn)在有一些給大夫用的臨床實(shí)踐指南，大夫一般按照這個(gè)指南來(lái)判斷這個(gè)病人。有兩條可以確診糖尿病腎病，第一條就是微量蛋白尿加眼底病變。微量蛋白是說(shuō)尿蛋白比較少，每天總量不超過(guò)0.3克，或者是要按每分鐘算，每分鐘不超過(guò)200微克蛋白，叫微量蛋白。如果微量蛋白同時(shí)有眼底病變，就可臨床診斷糖尿病腎病，這是一條。第二條，臨床上每天尿蛋白已經(jīng)超過(guò)0.3克的糖尿病患者，基本可以確定糖尿病腎病。有時(shí)候我們看尿常規(guī)檢查里面說(shuō)尿蛋白一個(gè)加號(hào)或兩個(gè)加號(hào)，這只是定性，并不十分可靠，必須做24小時(shí)尿蛋白定量。每天尿蛋白超過(guò)0.3克，叫做臨床顯性蛋白尿，糖尿病患者出現(xiàn)顯性蛋白尿，一般可確定為糖尿病腎病。下面兩種情況不是糖尿病腎病。第一，如果是有蛋白尿，不管是微量的，還是大量的，或者叫臨床顯性的，同時(shí)又有血尿，一般不是糖尿病腎病。這個(gè)血尿有加號(hào)，它也不準(zhǔn)確。如果第一次尿試紙條有一個(gè)加號(hào)，第二天再查可能就沒(méi)有加號(hào)了。要對(duì)血尿有加號(hào)的患者做尿沉渣顯微鏡檢查才能確定到底有沒(méi)有血尿。此外，如果患者腎功能都不好了，卻沒(méi)有出現(xiàn)蛋白尿，這樣的患者雖然有糖尿病，這個(gè)腎病也不是糖尿病腎病。但是醫(yī)生面對(duì)患者的時(shí)候，患者的病情不可能落在這一條，或者落在那一條，臨床情況很復(fù)雜，需要結(jié)合多方面信息綜合判斷。

糖尿病腎病可分成五期。第一期為腎小球高濾過(guò)期，高濾過(guò)看起來(lái)是腎功能很好的表現(xiàn)，但實(shí)際上高濾過(guò)是腎臟超負(fù)荷工作的表現(xiàn)，會(huì)加快進(jìn)入第二期的速度，并不是什么好事情。良好的血糖控制和體重控制科緩解高濾過(guò)。第二期仍然可以有高濾過(guò)表現(xiàn)，部分患者高濾過(guò)狀態(tài)消失，運(yùn)動(dòng)時(shí)可出現(xiàn)微量白蛋白尿，系可逆性。從第三期開始出現(xiàn)白蛋白尿，剛開始是微量白蛋白尿，這一期如果好好控制血糖、血壓、血脂、飲食、體重，微量白蛋白尿在部分患者是可以消失的。隨著糖尿病腎病的發(fā)展，腎臟病變的越來(lái)越嚴(yán)重，白蛋白尿逐漸增多，進(jìn)入糖尿病腎病第四期，表現(xiàn)為臨床白蛋白尿，即常規(guī)方法即可以檢測(cè)到的白蛋白尿。一旦進(jìn)入第四期，糖尿病腎病即不可逆，可以通過(guò)各種手段減少白蛋白尿，但是白蛋白尿不可能消失。大多數(shù)患者出現(xiàn)高血壓，腎小球?yàn)V過(guò)率開始下降。糖尿病腎病繼續(xù)進(jìn)展，出現(xiàn)腎功能下降，最后會(huì)導(dǎo)致腎衰竭。糖尿病病變是在不斷進(jìn)展過(guò)程中的，通過(guò)適當(dāng)?shù)母深A(yù)，可延緩這一過(guò)程。到了第五期為終末期腎衰，特點(diǎn)是普遍的腎小球毛細(xì)血管閉塞，伴有腎小球玻璃樣變，腎小球?yàn)V過(guò)率已很低，氮質(zhì)潴留，高血壓明顯，需要腎臟替代治療（血液透析、腹膜透析或腎移植）。并不是每個(gè)糖尿病患者均會(huì)經(jīng)過(guò)上述5個(gè)階段，相反有大多數(shù)患者只停留在開始二個(gè)階段，病程20-30年后仍無(wú)明顯腎臟損害。但是一旦發(fā)展到第三期即微量白蛋白尿階段，則很有可能繼續(xù)向四期發(fā)展，出現(xiàn)典型的糖尿病腎病表現(xiàn)。治療上應(yīng)力圖使病情停留第三期，一旦到第四期，病程呈不可逆，絕大多數(shù)患者會(huì)進(jìn)入終末期腎衰。所以，糖尿病腎病，貴在盡量的早發(fā)現(xiàn)，早預(yù)防，早治療，不要等到很嚴(yán)重的時(shí)候才重視。

糖尿病腎病尚無(wú)特效療法

處理原則為：①嚴(yán)格控制血糖，盡可能使血糖接近正常水平，防止和延緩發(fā)生糖尿病腎??；②延緩腎功能減退的速度；③透析治療和腎移植。

嚴(yán)格控制血糖，在出現(xiàn)臨床糖尿病腎病之前，也就是在糖尿病早期，用胰島素泵或多次皮下注射胰島素嚴(yán)格控制糖尿病，使血糖保持基本正常，可以延緩甚至防止糖尿病腎病的發(fā)生和發(fā)展，降低增高的腎小球?yàn)V過(guò)率和改善微量白蛋白尿，對(duì)其他并發(fā)癥也有益處。出現(xiàn)臨床糖尿病腎病后降糖藥物一般應(yīng)改用胰島素。

控制高血壓，高血壓會(huì)促進(jìn)腎功能衰竭的發(fā)展，有效的降壓治療可以減慢腎小球?yàn)V過(guò)率下降的速度，降低尿白蛋白排出量。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑可作為首選藥物，常需要聯(lián)合其他降壓藥，如鈣拮抗劑，利尿劑，β受體阻滯劑等。糖尿病患者的血≥130/80mmHg就應(yīng)該用降壓藥，應(yīng)控制在130/80mmHg以下，對(duì)于尿蛋白定量大于1g/24小時(shí)患者，血壓應(yīng)控制在125/75mmHg。降壓治療對(duì)糖尿病的視網(wǎng)膜病變也有益處。但老年人腎功能不全或血肌酐較高的患者，則需謹(jǐn)慎使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（如洛汀新、氯沙坦、代文、安博維等），尤其要警惕高鉀血癥的發(fā)生。

限制蛋白質(zhì)攝人，適當(dāng)減少飲食中蛋白質(zhì)數(shù)量可以減低腎小球內(nèi)壓力，減輕高濾過(guò)和降低尿蛋白。相反，高蛋白飲食會(huì)加重腎功能損傷。已經(jīng)出現(xiàn)腎功能不全者更應(yīng)限制蛋白質(zhì)的攝人，并應(yīng)食用含必需氨基酸高的蛋白質(zhì)。

而一旦出現(xiàn)腎功能衰竭，透析治療和腎移植是有效的辦法。

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