楊燕綏：非公醫(yī)療的機(jī)遇與挑戰(zhàn)

楊燕綏 教授

清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院教授、醫(yī)療服務(wù)治理研究中心主任，清華大學(xué)健康大數(shù)據(jù)與循證醫(yī)學(xué)研究中心執(zhí)行主任。

社會資本辦醫(yī)在中國是大勢所趨，前面障礙門檻正在排除，我們從以下四個(gè)方面做交流。

首先，傳統(tǒng)公立醫(yī)院怎么來的。沒有民營資本介入公立醫(yī)院很難保證公立性。從公立到公益醫(yī)院改革路徑，這個(gè)改革路徑過程當(dāng)中政府投入不足，需要社會資本介入，介入以后PPP關(guān)系怎么形成。除了財(cái)政補(bǔ)貼以外，醫(yī)保對社會資本態(tài)度是什么。醫(yī)保支付方式改革趨勢是什么。從這幾個(gè)方面做一個(gè)交流。

公立醫(yī)院改革，簡單歸納一下，公立醫(yī)院就是政府舉辦和政府管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)。兩種情況，一種是政府舉辦管理，一種是政府舉辦但是不管理，由一個(gè)大學(xué)或者是由一個(gè)教會等等去管理，總之是政府化既辦又管的醫(yī)院，這個(gè)醫(yī)院20世紀(jì)50年代到80年代在世界政府組織推動下，這個(gè)期間世界衛(wèi)生組織提出了讓人人享有合理基本醫(yī)療服務(wù)，這樣保證人權(quán)口號，使人們生活質(zhì)量從活著到能夠有尊嚴(yán)活著，世界衛(wèi)生組織這個(gè)強(qiáng)有力推動在世界上發(fā)生很大變化。進(jìn)入各國財(cái)政預(yù)算，成為一個(gè)國家義務(wù)，政府的責(zé)任。這種情況下，各個(gè)政府紛紛承擔(dān)基本醫(yī)療保障責(zé)任，這樣公立醫(yī)院就開始了。

公立醫(yī)院改革是80年代后90年代，這種政府出資，無論你做財(cái)政直接預(yù)算，像英國免費(fèi)醫(yī)療，還是政府出資，企業(yè)個(gè)人共同交稅形成醫(yī)療保險(xiǎn)基金，都是第三方付費(fèi)，患者醫(yī)生之間沒有直接交易關(guān)系，患者來講不知道費(fèi)用是多少，因?yàn)楦顿M(fèi)用的不是他。80年代以后，人口老齡化，科技發(fā)展，醫(yī)療需求急速上升，是靠公立醫(yī)院方式供給的服務(wù)，越來越不能滿足需求，而財(cái)政負(fù)擔(dān)越來越重，還有道德風(fēng)險(xiǎn)，第三方支付帶來道德風(fēng)險(xiǎn)越來越嚴(yán)重。面對這種情況，各個(gè)國家開始改革，對于這個(gè)改革是堅(jiān)持公益化前提下，不以營利為目的，這樣的前提下走出第三條道路。

20年前我出國留學(xué)，經(jīng)常聽到別人講第三條道路，美國克林頓也在講第三條道路，我當(dāng)時(shí)很困惑什么是第三條道路，一次國際論壇上講第三條道路，終于有機(jī)會提問，我就站起來提問，我說你們說市場得有政府介入，政府怎么介入，你們說是第三條道路，那第三條道路是什么？當(dāng)時(shí)發(fā)言人講，你是中國人，第三條道路就是中國道路。我很奇怪為什么，他們說中國政府管的事情太多肯定要放權(quán)，中國又不能走向徹底市場經(jīng)濟(jì)，所以只能有一個(gè)第三條道路可走。我今天也沒有看清楚這個(gè)道路怎么走，當(dāng)時(shí)懵懵懂懂的，但是一直在思考什么是第三條道路。到現(xiàn)在我意識到，第三條道路是在政府和市場之間找到一條社會合作之路，它的運(yùn)作模式是PPP，一個(gè)社會合作型企業(yè)來介入教育、醫(yī)療、養(yǎng)老，這樣的公共服務(wù)供給，這是一個(gè)目前選擇，而且可以說是唯一一條道路。

從我們清華大學(xué)中心連續(xù)發(fā)布《中國老齡社會和養(yǎng)老保障發(fā)展報(bào)告》這個(gè)報(bào)告里面有一系列指數(shù)，這是我們數(shù)據(jù)庫，從數(shù)據(jù)戶是OECB數(shù)據(jù)庫和中國官方數(shù)據(jù)，這個(gè)數(shù)據(jù)庫前面資料可以看到，人口老齡化不是社會老化，是社會穩(wěn)定經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)，人民結(jié)束農(nóng)業(yè)革命吃飽飯，已經(jīng)開結(jié)束工業(yè)革命求發(fā)展，發(fā)展同時(shí)產(chǎn)生貧困懸殊也產(chǎn)生環(huán)境破壞，人們進(jìn)入第三大財(cái)富波，健康經(jīng)濟(jì)，我們叫做大健康。這個(gè)過程當(dāng)中人們進(jìn)入老齡社會，人均GDP達(dá)到一萬美金以上，OECB國家醫(yī)療支出占到6%，我們已經(jīng)達(dá)到這個(gè)水平，中國今天達(dá)到這個(gè)水平，中國老齡化也達(dá)到這個(gè)社會，說明我們健康投入和產(chǎn)出指標(biāo)是合格。同時(shí)產(chǎn)生另外一個(gè)指標(biāo)，老年護(hù)理達(dá)到GDP0.5%，這是新增事物，它使我們醫(yī)療服務(wù)鏈條加長了，人的壽命延長了，醫(yī)療服務(wù)鏈條也加長了，出現(xiàn)了一個(gè)老年護(hù)理占GDP0.5%，這個(gè)大家完全可以算出來，我們今年75萬億GDP總量，在這里衛(wèi)生、醫(yī)療和護(hù)理是多少總量，這里政府占多少，民營有多少份額，大家可以很清楚看到。進(jìn)入深度老齡社會，65歲以上老年人口占到總?cè)丝?4%以上，OECB國家人均GDP達(dá)到兩萬美金，這個(gè)時(shí)候醫(yī)療占到GDP8%，老年護(hù)理占到1%，進(jìn)入超級老齡社會，就是兩個(gè)勞動人口供養(yǎng)一個(gè)老人的社會的時(shí)候，他們GDP，尤其是美國、日本、德國、瑞典這樣的國家先行進(jìn)入，他們?nèi)司鵊DP4萬美元以上，這個(gè)時(shí)候醫(yī)療支出占到GDP10%，長期護(hù)理占到1.5%，這些符合經(jīng)濟(jì)學(xué)發(fā)展趨勢，大家從這里完全可以看到一個(gè)市場總量和我們可以進(jìn)入的規(guī)模。

面對這樣一個(gè)發(fā)展趨勢，醫(yī)療服務(wù)需求加大，老年護(hù)理出現(xiàn)，傳統(tǒng)公立醫(yī)院供給模式和體制還嚴(yán)重不足，服務(wù)需求加大嚴(yán)重不足如何融資？新加坡這樣做的，新加坡很清楚，以前八個(gè)急癥醫(yī)院，六所?？漆t(yī)院100%產(chǎn)權(quán)歸屬政府，政府給予補(bǔ)貼，在衛(wèi)生部指導(dǎo)下，其他微觀完全由醫(yī)院集團(tuán)自己決策，只有定價(jià)等敏感問題需要報(bào)批，然后形成了新加坡國家醫(yī)療衛(wèi)生體系，新加坡醫(yī)療衛(wèi)生體系，醫(yī)聯(lián)體或者是集團(tuán)也好，兩大集團(tuán)開始供給醫(yī)療服務(wù)。所以我們看到第一點(diǎn)，政府把硬資產(chǎn)全部壟斷過來，土地、房產(chǎn)、大型設(shè)備，然后醫(yī)療服務(wù)委托私營機(jī)構(gòu)，民營資本進(jìn)來做的是輕資產(chǎn)經(jīng)營，所以新加坡路徑很清晰，政府負(fù)責(zé)重資產(chǎn)供給、建設(shè)、維護(hù)，民營機(jī)構(gòu)進(jìn)來做輕資產(chǎn)經(jīng)營。所以結(jié)構(gòu)很清晰，而且引入商業(yè)會計(jì)，不再是公共部門、事業(yè)單位會計(jì)，而且按《國際會計(jì)準(zhǔn)則》所有高管收入完全被監(jiān)控，這里想搞灰色收入不可能，這樣一套結(jié)構(gòu)非常清晰，打造這樣新加坡體系?？磾?shù)據(jù)整個(gè)醫(yī)療服務(wù)體系，醫(yī)生標(biāo)桿40萬新元，這是在公務(wù)員最高薪酬基礎(chǔ)上加了25%績效、25%津貼，一些臨床創(chuàng)新和服務(wù)，還可以有獎金，這是打造兩方合作形成的效果。

看英國免費(fèi)醫(yī)療做什么，英國免費(fèi)醫(yī)療是兩個(gè)層面，英國地域分十大戰(zhàn)略區(qū)，以居民健康為中心分十大戰(zhàn)略區(qū)，每一個(gè)戰(zhàn)略區(qū)都有一個(gè)全民機(jī)構(gòu)。以前是財(cái)務(wù)進(jìn)行預(yù)算，后來2013年前已經(jīng)改為信托，把基金、財(cái)務(wù)預(yù)算基金分給信托，信托有101家信托機(jī)構(gòu)分布在全國各地做績效考評，比一個(gè)財(cái)政部能力強(qiáng)多了，一個(gè)財(cái)政部就孫猴子放出101個(gè)小猴子，布到各地付費(fèi)，這個(gè)是信托。但是這樣做完醫(yī)療質(zhì)量、供給有一定改善，但不盡然，英國2011年開始由律師組織對公共醫(yī)院服務(wù)進(jìn)行調(diào)研，每一個(gè)律師組調(diào)研至少拿出70條意見。這里羅伯特團(tuán)隊(duì)對斯塔福德醫(yī)院調(diào)研，1000位患者開的形成100頁調(diào)研報(bào)告，這個(gè)調(diào)研報(bào)告由于醫(yī)生麻木和護(hù)理人員嚴(yán)重不足，他們后來也是嚴(yán)重控費(fèi)，控費(fèi)過程當(dāng)中很少聽醫(yī)生和護(hù)士建議，這樣導(dǎo)致很多護(hù)理人員被開除，這就導(dǎo)致調(diào)研醫(yī)院1000位急診病人因?yàn)榈貌坏街委熣嫉谋壤浅４?，?dāng)然這樣的調(diào)研不僅僅是這一家醫(yī)院，還有一些其他的醫(yī)院，所以這使英國改革又深入了。2013年英國原來十大戰(zhàn)略區(qū)政府機(jī)構(gòu)全部撤銷，101個(gè)信托機(jī)構(gòu)撤銷轉(zhuǎn)為145個(gè)信托基金，這里面加上財(cái)政預(yù)算和他們?nèi)谫Y，所以有人說這是內(nèi)部市場化。2014年開始走向外部市場化，所以這是他在專科綜合醫(yī)院層面的改革，145家信托基金下面有若干醫(yī)院加入，每一家基金是獨(dú)立法人，用理事會方式進(jìn)行治理。endprint

一開始預(yù)算是在英國免費(fèi)醫(yī)療20%，其余80%什么地方去了。我們看英國GP，英國初級診斷是全世界的經(jīng)驗(yàn)，以前初級診療拿的是工資，中國05年改革對基層有收支兩條線拿工資，想借鑒英國經(jīng)驗(yàn)，但是沒有那么雄厚。英國其實(shí)以前GP是拿工資，但是英國2013年以后徹底改革，這些和家庭簽約醫(yī)生們，聯(lián)合起來只要能拿到1萬個(gè)合同，掌握1萬個(gè)簽約居民就給你預(yù)算，這樣英國把免費(fèi)醫(yī)療預(yù)算80%分配到了基層，這一萬個(gè)醫(yī)共體，只要你能聯(lián)盟拿到一萬個(gè)簽約居民，就可以按照一萬人頭拿預(yù)算，這個(gè)預(yù)算把英國原來免費(fèi)醫(yī)療基金80%基金下放，下放到基層，但是實(shí)行錢跟人走，初級診療做保健、慢病管理，一般門診和一般常見病治療，治療能力不強(qiáng)把患者轉(zhuǎn)診?？凭C合醫(yī)院的時(shí)候，錢要隨著人走，而這些全職醫(yī)生不拿工資，他們在這樣一個(gè)聯(lián)盟下面，是根據(jù)他們的貢獻(xiàn)拿報(bào)酬，而不是從政府拿工資。想想這個(gè)基層醫(yī)療，英國也發(fā)生翻天覆地的變化。這是兩個(gè)例子。

下面歸納一下，傳統(tǒng)公立醫(yī)院想走向公益到底面臨什么改革，中國公立醫(yī)院改革探索，社會辦醫(yī)定位和定性。公立醫(yī)院辦下去PPP的歸置。

中國醫(yī)療體系最早是傳統(tǒng)文化和經(jīng)驗(yàn)醫(yī)療，到十年動亂期間，其實(shí)中國是一個(gè)按勞動密集型群眾式醫(yī)療，水平很低，但是覆蓋范圍很廣，其實(shí)是發(fā)生十年動亂期間唯一一個(gè)值得歌頌的經(jīng)驗(yàn)。但是這樣的低水平供給，在改革開放以后也難以生存。所以改革開放之后，中國一直在探討，我們的醫(yī)療供給怎么辦，大家看到用經(jīng)濟(jì)手段管理各項(xiàng)事業(yè)，加強(qiáng)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理。過去醫(yī)院只講拿工資搞服務(wù)，救死扶傷是不講經(jīng)濟(jì)管理的，我們改革開放開始讓醫(yī)院進(jìn)行經(jīng)濟(jì)管理，接下來擴(kuò)大醫(yī)院自主經(jīng)營，讓醫(yī)院自負(fù)盈虧，院長壓力大了起來。甚至是92年國務(wù)院甚至提出建設(shè)靠國家，吃飯靠自己，我們今年回想起吃飯靠自己，讓醫(yī)生吃藥品回扣這里有依據(jù)，你讓他吃飯靠自己，他不賣藥吃什么，現(xiàn)在不讓賣藥，就要賣刀。我們當(dāng)時(shí)是讓他這樣做的，現(xiàn)在形成這種局面，說明我們有一些問題要反思。一直到05年以前公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)改革，大量醫(yī)院售給民營，接下來一直到05年國務(wù)院發(fā)展中心（葛嚴(yán)風(fēng)）先生提出報(bào)告“醫(yī)改基本不成功”讓全國震撼了，全世界產(chǎn)生了影響，到底是什么東西人們得出結(jié)論基本不成功，所以經(jīng)過反思發(fā)現(xiàn)，我們公立醫(yī)院離公益越來越遠(yuǎn)，公立醫(yī)院政府補(bǔ)償不足，因?yàn)樾枨蟠笥谡a(bǔ)償，這種怎么辦，我們告訴公立醫(yī)院你自己跑。老兔子告訴小兔子說家里沒有草，老兔子沒有能力，你自己出去找草，但是沒有告訴他跑道在哪里。兔子跑出去以后三個(gè)結(jié)果，一部分白衣天使變成了白狼。第二個(gè)結(jié)論大多數(shù)白衣天使沒有得到公正待遇還在堅(jiān)持。第三個(gè)結(jié)果就是一部分不跑了干別的去了，這就是今天看到的結(jié)果。原因是什么沒有人告訴小兔子跑道在哪里。所以后面探討PPP歸置是什么。這樣一直到09年，在中國醫(yī)改不成功反思下，以居民健康為中心，構(gòu)建四梁八柱醫(yī)療體系，面對資源的不足，價(jià)格的上漲，布局的不合理，質(zhì)量的不滿意，醫(yī)患關(guān)系緊張，農(nóng)村醫(yī)療滯后等等。所以四梁八柱其實(shí)是很清晰的，我們要構(gòu)建一個(gè)以居民健康為中心，這樣在管理體制、運(yùn)營機(jī)制、定價(jià)機(jī)制上、監(jiān)管機(jī)制上、人才保障、信息系統(tǒng)一直到法律法規(guī)等等，四梁八柱一個(gè)體系，同時(shí)提出一個(gè)重要任務(wù)是公立醫(yī)院改革，這個(gè)公立醫(yī)院改革提出過程當(dāng)中，社會資本進(jìn)入聲音和腳步就越來越快。一直到十三五規(guī)劃形成這樣一個(gè)格局。走到今天已經(jīng)形成這樣一個(gè)格局，醫(yī)療永遠(yuǎn)不是純市場行為，是要用市場機(jī)制，不等于純市場化，需要國家整體規(guī)劃和政府引導(dǎo)。

現(xiàn)在形成規(guī)劃大家可以看到很明確，以一個(gè)正三角大量資源下放，放到基層，所以是社區(qū)全科服務(wù)和家庭醫(yī)生簽約，首診服務(wù)15分鐘見效果，2020年我們規(guī)劃80%個(gè)人家庭應(yīng)該有家庭醫(yī)生，我們目標(biāo)是15分鐘見到家庭醫(yī)生，能夠進(jìn)行健康管理和慢病管理和常見病門診，這是他們要做的事情。

接下來以區(qū)縣，城市區(qū)和縣級市，形成居民健康管理大戰(zhàn)略服務(wù)區(qū)，這個(gè)服務(wù)區(qū)里面縣人民醫(yī)院非常關(guān)鍵，要像衛(wèi)士一樣保證大病不出市，這里面加起來這個(gè)圈整個(gè)形成一個(gè)服務(wù)圈，這個(gè)圈要解決的首先是醫(yī)療服務(wù)的可行性，接下來安全性和可支付性，這是奮斗幾十年醫(yī)療供給體制鐵三角定理。中國今年按照鐵三角定理形成這樣的服務(wù)圈，小病不出社區(qū)，大病不出本市，疑難重癥找專家，異地轉(zhuǎn)診就醫(yī)即醫(yī)療中心或者遠(yuǎn)程醫(yī)療。所以中國今天形成這樣一個(gè)戰(zhàn)略布局，我們的資源，人才物資源怎么樣三級水平下進(jìn)行配置。接下來這個(gè)過程當(dāng)中現(xiàn)在形成了社區(qū)和市區(qū)醫(yī)院之間，尤其是社區(qū)里，最近一個(gè)現(xiàn)象是“醫(yī)共體”，社區(qū)里大醫(yī)院和?？漆t(yī)院聯(lián)合形成醫(yī)共體這樣的現(xiàn)象，這個(gè)醫(yī)共體首先對本社區(qū)居民健康負(fù)責(zé)，當(dāng)然這個(gè)醫(yī)共體應(yīng)該是高度集權(quán)還是分散幾個(gè)有競爭，還是松散，這個(gè)還值得探討，總之不能形成壟斷。

接下來綜合專科和各市之間，省、國家和中心下面又形成平行和縱向醫(yī)聯(lián)體，醫(yī)聯(lián)體包括異地轉(zhuǎn)診就醫(yī)和遠(yuǎn)程醫(yī)療醫(yī)聯(lián)體，面對這個(gè)現(xiàn)象，民營資本進(jìn)來，社會辦醫(yī)我們面臨大格局下，三個(gè)水平做哪一塊，做基層醫(yī)療還是?？凭C合，尤其是敢不敢?guī)椭h政府把住大病不出本市，這個(gè)指標(biāo)很快就會成為縣委書記考核指標(biāo)。異地轉(zhuǎn)診就醫(yī)限制到最低范圍，因?yàn)檗D(zhuǎn)診就醫(yī)對個(gè)人來講成本很高，所以我們?nèi)齻€(gè)水平，兩個(gè)集團(tuán)，到底自己定位是什么，你做基層醫(yī)療還是?？漆t(yī)療、還是高端醫(yī)療，加入醫(yī)聯(lián)體還是自己的連鎖線，加入醫(yī)共體還是醫(yī)聯(lián)體，這是今天這個(gè)大格局下要面對的選擇。

這個(gè)選擇的時(shí)候還有另外一個(gè)選擇，剛才我說的是你的定位是什么，還有一個(gè)定性，我們醫(yī)療服務(wù)其實(shí)有三個(gè)需求，第一個(gè)需求是基本醫(yī)療，我們國家從黨的十八大報(bào)告開始，基本醫(yī)療全覆蓋，基本醫(yī)療保障全覆蓋，政府公共醫(yī)療保險(xiǎn)，已經(jīng)朝著全覆蓋。公立醫(yī)院在全覆蓋下供給不足，留給社會辦醫(yī)空間有多大，公立正在有限和淡出，社會應(yīng)該有序進(jìn)入。醫(yī)療需求其實(shí)有三種情況。第一，大眾基本醫(yī)療。我們論壇打出一個(gè)是規(guī)模，這個(gè)非常核心詞，最大眾基本醫(yī)療，我們國家實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療，這個(gè)領(lǐng)域我們介入還是不介入，沒有理由不介入，因?yàn)檎B(yǎng)公立醫(yī)院顯然不足，大家的事情大家辦，它需要我們從政府到社會資本共同聯(lián)合，來保證全體人民的基本醫(yī)療。這里因?yàn)槭腔踞t(yī)療，所以人們支付能力是有限，質(zhì)量卻是至高無上。所以是非營利的，是大家互濟(jì)的一種表現(xiàn)。endprint

政府預(yù)算做什么，政府預(yù)算有兩個(gè)理論一個(gè)是預(yù)算約束，預(yù)算就那么多，社會約束不是想花多少花多少?，F(xiàn)在GDP6%的30%等于GDP2%，這就是政府預(yù)算可以做的事情。這個(gè)預(yù)算約束接下來概念是納稅人偏好，我們所有做出貢獻(xiàn)和納稅人希望政府拿這個(gè)錢為誰買醫(yī)療，顯然拿它為大家買醫(yī)療是嚴(yán)重不足，為誰買，如果讓大家投票，我想納稅人偏好最終集中兩個(gè)問題上，一個(gè)人群是榮譽(yù)國民，他們?yōu)閲野踩蛧罓奚瞰I(xiàn)。另外一個(gè)是沒有購買能力貧困人群應(yīng)該得到一個(gè)最基本醫(yī)療，政府要做這兩件事情這個(gè)錢還是夠的，大家也是歡迎的，再拿錢做別的政府其實(shí)無能為力，想說做到其實(shí)做不到，所以這是小眾醫(yī)療，這個(gè)小眾大家要關(guān)照兩個(gè)人群，右邊還有一部分是什么，有一些人要買健康，除了參加醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)還有更好購買能力，不想得病以后花保險(xiǎn)，人家想不得病，所以需要有更好保健和更高端個(gè)人服務(wù)，這是小眾的但是高端，所以醫(yī)療服務(wù)需求就這三類，根據(jù)三類需求，需求是有效需求，有購買能力需求，沒有購買能力只能叫需要，我們針對三種需要怎么購置一個(gè)有購買能力有效需求。

第一，大家要互濟(jì)。左面顯然政府要購買，右邊顯然可以私營投資，因?yàn)槟切┫硎艿哪切┫M(fèi)的人都有錢，可以讓你營利，這是一個(gè)基本原理。所以這個(gè)推出社會合作型醫(yī)院，什么是社會合作型企業(yè)，人們說的第三條道路，政府配置資源低效率，要防腐敗，成本很高。完全靠市場追求暴利，人們購買能力不足，很多人得不到服務(wù)，所以找到中間道路，是社會合作型企業(yè)。為社會利益合作起來的公司，所以這樣的公司其實(shí)他們在做什么，他們在提供社會服務(wù)，管理社會資產(chǎn)。公司化運(yùn)營社會合作型企業(yè)，他們不以盈利為目的，這是公益的表現(xiàn)。

比較中國事業(yè)單位，是經(jīng)濟(jì)實(shí)體，企業(yè)化經(jīng)營，比較國有企業(yè)提供社會服務(wù)不生產(chǎn)其他產(chǎn)品，與股份式企業(yè)比較不以盈利為目的，沒有股東和寄生文化，這是它脫穎而出的特點(diǎn)。所以社會企業(yè)醫(yī)院無論是美國，還是臺灣，還是德國法國醫(yī)療保險(xiǎn)資金購買醫(yī)院，都屬于社會合作型企業(yè)，從上世紀(jì)80年代以來成為潮流，所以這個(gè)東西在中國現(xiàn)在叫民非，這個(gè)民非是排斥說法，民非不知道自己該不該盈利，有盈利剩余不代表有股東。所以盈余和盈利是兩個(gè)不同概念，民非是有一點(diǎn)不倫不類，我們希望把民非情況有法律條件下正式落地。社會合作型在中國不落地，教育、醫(yī)療、養(yǎng)老沒有出路。

中國醫(yī)療集團(tuán)，我剛才向大家提問，在中國一個(gè)三個(gè)結(jié)構(gòu)，兩個(gè)集團(tuán)背景下，你選擇是什么，是定位的問題，接下來看剛才有說到三種需求三種模式還有一個(gè)定性問題。非盈利有剩余還是盈利有股東，兩種不同情況做什么，這是性質(zhì)問題?？匆幌卤容^早建立醫(yī)療集團(tuán)鳳凰集團(tuán)，一開始以收歸一個(gè)企業(yè)醫(yī)院，上市為榮，看現(xiàn)在已經(jīng)在北京管理的兩家三級綜合醫(yī)院，三家二級綜合醫(yī)院，一家婦幼保健醫(yī)院，一家中醫(yī)院，八家一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)和42家社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，它在網(wǎng)頁上說它的服務(wù)范圍已經(jīng)涵蓋初級醫(yī)療保健、公共衛(wèi)生、健康管理、基本醫(yī)療重診醫(yī)療服務(wù)等，全方位醫(yī)療和健康。從包裝一家上市，現(xiàn)在是做三級、二級、一級，這是鳳凰現(xiàn)在的變化，為什么這樣，有它的道理。秉承政府引導(dǎo)、市場驅(qū)動、社會參與、專業(yè)管理理念，與北京市政府達(dá)成了重組模式。最開始不是ROT，一開始是IOT，一開始是投資運(yùn)營，為什么從I變成R，從投資變成重組，是想充分利用政府給的資源，而不是自己出來投資?，F(xiàn)在改成ROT模式，重組運(yùn)營，提交，開創(chuàng)公立醫(yī)院新模式，現(xiàn)在雖然在北京等地在試點(diǎn)，但是越來越被北京市政府承認(rèn)，這是公立醫(yī)院改革新探索。它打出堅(jiān)持公益性，堅(jiān)持公益性跟前面首家上市違背的，所以可見這樣的集團(tuán)下，上市只是一個(gè)亮點(diǎn)，大部分還是做了三級二級一直到堅(jiān)持非盈利有剩余公益性，這是它后來。所以這種情況下發(fā)揮集團(tuán)在管理方面的優(yōu)勢，而且要引入JCR，JCI和美國HIMSS標(biāo)準(zhǔn)體系。大家很困惑民營社會辦醫(yī)不被尊重，我到了廣州一個(gè)民營醫(yī)院，但是牌子給你掛的感覺就是公立醫(yī)院，上面寫廣州佛山區(qū)第二人民醫(yī)院，所以走到這里馬上感覺就會問院長你是公立醫(yī)院還是民營醫(yī)院，其實(shí)是純民營，但是他希望在牌子上沒有民營痕跡，他說民營不被信任，其實(shí)管理標(biāo)準(zhǔn)和內(nèi)部流程現(xiàn)代化非常好，你已經(jīng)做得很好為什么不打出民營標(biāo)桿，他說中國不允許。我們進(jìn)入不等于低標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)在中國患者體驗(yàn)和信息傳播是非?？斓?，好就是好，一天就能傳播開。所以其實(shí)不敢打出來民營是因?yàn)楝F(xiàn)在我們在管理體制上，整個(gè)文化上還有一些不接受，但是也有民營自己不自信。所以鳳凰后面打出來是高標(biāo)準(zhǔn)、高水準(zhǔn)帶建立優(yōu)質(zhì)高效醫(yī)療管理體系，而且對下面接管這么多不同類型機(jī)構(gòu)，有一個(gè)靈活管理運(yùn)營機(jī)制，這是它的改變和做法。

公立醫(yī)院走向保持公益性，我們一直在講，尤其是05年醫(yī)改以后，05年醫(yī)改文件講的就是回歸公立醫(yī)院公益性，但是回歸了嗎？沒有足夠的補(bǔ)償，醫(yī)院院長有壓力，醫(yī)生們有壓力，我們甚至?xí)屷t(yī)生面對患者想想怎么能夠完成經(jīng)濟(jì)上指標(biāo)，然后再說怎么治病，這樣的公立醫(yī)院能回歸公益性嗎，顯然不可能。所以要想保持傳統(tǒng)公立醫(yī)院，到今天還能夠保持公益，其實(shí)要有一個(gè)深化改革。社會合作型企業(yè)或者是PPP運(yùn)營模式問題在中國提出來，盡管中國政府不太熟悉，中國社會也很陌生，這條路不走下去其實(shí)無路可走。就告訴我們?nèi)齻€(gè)供給方，政府、社會企業(yè)、商業(yè)企業(yè)，三個(gè)供給要素土地、環(huán)境要收地租，房產(chǎn)硬件設(shè)施要收房租，服務(wù)和軟件加起來要收服務(wù)費(fèi)，診療為A，護(hù)理為B都是有服務(wù)費(fèi)的。可能會發(fā)生5種運(yùn)營模式，在座各位領(lǐng)導(dǎo)和專家和企業(yè)家們選擇哪一種，到一個(gè)城市和地方，你會把自己界定為哪一種，這里提出一個(gè)借鑒。政府P1重資產(chǎn)、P2輕資產(chǎn)，社會企業(yè)S1重資，S2輕資，營利企業(yè)C1是重資產(chǎn)，C2是重資產(chǎn)，我們看到這樣一個(gè)格局，公辦公營其實(shí)對著貧困人口，是重資產(chǎn)由政府提供，輕資產(chǎn)由社會企業(yè)介入。公辦民營是指對低收入人群，政府要提供重資產(chǎn)，土地和環(huán)境、房產(chǎn)和設(shè)施，最后社會企業(yè)做輕資產(chǎn)經(jīng)營。中間收入，人政府可以在房產(chǎn)上允許它特許經(jīng)營，這樣證券資本就進(jìn)來了，他們做設(shè)備等等，輕資產(chǎn)我們建造醫(yī)療服務(wù)平臺，為醫(yī)生患者提供服務(wù)，對高收入人有可能土地上是有租金，各位證券、資本金來買地然后再蓋房，前面一種是不買地?fù)艿厣w房，后面一種是買地在蓋房，地和房全有了，輕資產(chǎn)進(jìn)來經(jīng)營服務(wù)，最后一種泰康這樣的服務(wù)，所有問題全是商業(yè)經(jīng)營，但是壓力都在服務(wù)軟件這個(gè)服務(wù)A和服務(wù)B，不管你是社會企業(yè)，有盈利不分紅，還是微利和盈利企業(yè)，都要把前面，如果政府提供土地和房產(chǎn)，你的成本是低的。如果政府只提供房產(chǎn)，你成本要加的，政府只提供土地，你的成本就要把房租付出來，如果土地也沒有提供土地是出售的，那我們輕資產(chǎn)經(jīng)營的時(shí)候，還要把地通過房租賺出來，這些預(yù)算要做明白，要跟政府講明白，一分錢一寸地都要算清楚，不能糊里糊涂進(jìn)入，那樣永遠(yuǎn)找不到盈利模式。endprint

公益發(fā)展PPP需要條件，產(chǎn)權(quán)清晰，有限政府，責(zé)權(quán)明確，契約精神，精細(xì)規(guī)劃，風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)?！渡钲诮?jīng)濟(jì)特區(qū)醫(yī)療條例》第六條，鼓勵和支持社會力量依法舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)不分投資主體、經(jīng)營性質(zhì)，在醫(yī)療服務(wù)準(zhǔn)出，社會醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)，職稱評定，等級評審，科研教學(xué)，學(xué)科建設(shè)等方面依法享有同等權(quán)利，鼓勵和支持社會依法舉辦非營利型醫(yī)療機(jī)構(gòu)。第二條，財(cái)政對各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供基本醫(yī)療服務(wù)，根據(jù)其共享定位服務(wù)業(yè)務(wù)量服務(wù)質(zhì)量開展有關(guān)工作，并給予適當(dāng)補(bǔ)償。所以非公立醫(yī)院它的服務(wù)總量50%以上是提供了基本醫(yī)療服務(wù)，用電、用水、用氣與公立醫(yī)院機(jī)構(gòu)同價(jià)。這三條可以看到這是同等平臺在深圳運(yùn)行四個(gè)月，從上月聽到匯報(bào)一切順利。

如果平等進(jìn)入醫(yī)保，醫(yī)保會買單，醫(yī)保在前15年是從免費(fèi)醫(yī)療到繳費(fèi)社會醫(yī)療保險(xiǎn)，這15年是一個(gè)建醫(yī)保過程，2014年底提出人工智能問題。醫(yī)保改革是現(xiàn)在開始實(shí)行人工智能審核，走進(jìn)醫(yī)生工作站，尊重醫(yī)院DRGs，然后才制定自己的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，甚至還有VBR療效獎勵的補(bǔ)償，這個(gè)跟中國醫(yī)保改革，按醫(yī)生承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)來付費(fèi)這個(gè)很重要，所以無論是公立還是民營，只要享用醫(yī)保一分錢，接受質(zhì)審，走向醫(yī)生承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)化管理這是大趨勢。所以我們說醫(yī)保已經(jīng)從管錢到建立機(jī)制，改進(jìn)監(jiān)督和機(jī)制方式，抑制道德風(fēng)險(xiǎn)，引導(dǎo)資源配置，在制定協(xié)議定價(jià)機(jī)制，探討合理補(bǔ)償參?；颊哚t(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生機(jī)制，因?yàn)獒t(yī)保面臨很大壓力，所以必須要合理控費(fèi)。合理控費(fèi)不等于降費(fèi)，關(guān)鍵是建立一個(gè)能讓利益相關(guān)人長期合作，實(shí)現(xiàn)共贏過程，實(shí)現(xiàn)激勵相容效果。人工智能引入情況下，現(xiàn)在人工智能已經(jīng)進(jìn)入了醫(yī)生工作站，這里最典型標(biāo)桿是金華，還有柳州市，做得非常好。

人工智能是專家指導(dǎo)下形成的知識庫，診療知識庫，用藥知識庫，醫(yī)保政策知識庫，這三個(gè)知識庫進(jìn)入醫(yī)生工作站，醫(yī)生在知識庫指導(dǎo)下看病，所以得到很多知識庫支持，如果做了違背用藥說明書事情，知識庫馬上告訴他你違規(guī)了，所以給醫(yī)生也是一個(gè)事前指導(dǎo)，這種情況下亂開藥可能會亮黃燈，所以這個(gè)系統(tǒng)已經(jīng)是一個(gè)很發(fā)達(dá)的系統(tǒng)。左手對接醫(yī)保資金，右手對接社區(qū)管理健康檔案，這個(gè)系統(tǒng)下取得大數(shù)據(jù)醫(yī)保進(jìn)行BRJ和療效獎勵付費(fèi)已經(jīng)開始了。無論是公立還是民營醫(yī)保的支付方式，在深圳財(cái)政支付方式都走向了按醫(yī)生風(fēng)險(xiǎn)BRJ，還有按社區(qū)健康管理和?？漆t(yī)生診療效果進(jìn)行獎勵，總之醫(yī)保付費(fèi)從按人頭付費(fèi)走向了按病種付費(fèi)，現(xiàn)在中國在探討開始有了初步起步，療效獎勵付費(fèi)，這是付費(fèi)三個(gè)階段。我們是民營我們進(jìn)來不是低標(biāo)準(zhǔn)，你是簡單掙人頭費(fèi)那你就像一個(gè)餐館老板，你是簡單掙床位費(fèi)嗎，那你比飯店老板也好不了多少，但是人愛財(cái)取之有道，兩條道，一條道是干多少小時(shí)，一條干的是風(fēng)險(xiǎn)，所以醫(yī)生承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)是他們診斷和醫(yī)囑，走向按醫(yī)生風(fēng)險(xiǎn)和能力構(gòu)建醫(yī)療機(jī)構(gòu)能力，構(gòu)建補(bǔ)償方式，形成三個(gè)指標(biāo)。宏觀上每一個(gè)地方控制醫(yī)療費(fèi)用增長和經(jīng)濟(jì)水平關(guān)系。所以在這個(gè)大盤子下看有多少空間。

第二，無論財(cái)政和醫(yī)保都會像剛才說的，從人頭住院項(xiàng)目走向風(fēng)險(xiǎn)評估，還有療效評估支付方式。所以這要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)，我們行為要規(guī)范，醫(yī)保開始研究BRJ發(fā)現(xiàn)一個(gè)問題，很多醫(yī)院沒有編碼，有一些縣醫(yī)院全縣沒有一個(gè)編碼源，所以要想承認(rèn)BRJ就得說醫(yī)生行為是按照臨床路徑，數(shù)據(jù)是可靠，要想進(jìn)行大數(shù)據(jù)管理，大家要按編碼來做，才有共同語言采集信息，突然發(fā)現(xiàn)這個(gè)問題在很多地方是空白，我們民營資本進(jìn)來就完全空白嗎，看病不找編碼，治療不找路徑嗎，我們永遠(yuǎn)是經(jīng)驗(yàn)醫(yī)療不走循證嗎，如果這樣即使現(xiàn)在掙錢今后也無路可走，因?yàn)闊o論財(cái)政和社保對這個(gè)問題現(xiàn)在學(xué)習(xí)能力很強(qiáng)，所以規(guī)范化非常重要。

這樣在微觀上產(chǎn)生各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)培育自己的能力，就是非M2值和你合適定位，我們靠我們的能力得到了BRJ付費(fèi)，醫(yī)院就可以做好自己的預(yù)算，根據(jù)你的療效獲得獎勵，這個(gè)收入進(jìn)來轉(zhuǎn)化為醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)、藥、互、濟(jì)、管、科，這樣的合理控制和分配，這個(gè)是任何一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要培養(yǎng)的能力，無論是公立醫(yī)院還是民營，傳統(tǒng)公立正在能力不足，要想維持公益性，必須和社會資本合作，走向社會合作型PPP合作伙伴關(guān)系，這樣才能在基本醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域里真正保持公益性，解決目前公立醫(yī)院財(cái)力不足、發(fā)展混亂、民營資本進(jìn)來沒有定位的問題。所以第三條道路選擇在中國是不可改變的趨勢。

來源：《中國醫(yī)療保險(xiǎn)》雜志、健康界、健康點(diǎn)、HC3i中國數(shù)字醫(yī)療網(wǎng)、搜狐健康endprint