不同硝酸甘油含服時間對64排CT冠狀動脈造影結(jié)果的影響

王春光 金衛(wèi)東 李新華

(新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院放射科，河南 新鄉(xiāng) 453000)

不同硝酸甘油含服時間對64排CT冠狀動脈造影結(jié)果的影響

王春光 金衛(wèi)東 李新華

(新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院放射科，河南 新鄉(xiāng) 453000)

目的 探討不同硝酸甘油含服時間對64排螺旋CT冠狀動脈造影結(jié)果的影響。方法 回顧2015年10月—2017年2月間到我院就診的疑診冠心病的患者共56例，所有患者均行64排螺旋CT冠狀動脈造影，比較不同硝酸甘油含服時間同一層面冠狀動脈平均直徑和平均擴(kuò)張率，分析最佳掃描時相。結(jié)果 硝酸甘油含服3 min時6例患者冠狀動脈未見擴(kuò)張，含服5 min時17例患者冠狀動脈直徑擴(kuò)張達(dá)最大值，含服10 min時36例患者冠狀動脈直徑擴(kuò)張達(dá)最大值；隨硝酸甘油含服時間延長，冠狀動脈平均直徑和平均擴(kuò)張率均逐漸增大，含服3 min時明顯大于含服前(Plt;0.05)，含服5 min時明顯大于含服3 min時(Plt;0.05)，含服5 min時與含服10 min時比較，未表現(xiàn)出明顯差異(Pgt;0.05)。結(jié)論 舌下含服硝酸甘油能夠有效擴(kuò)張冠狀動脈，提高CT冠狀動脈造影質(zhì)量，硝酸甘油舌下含服5～10 min為最佳掃描時相。

CT冠狀動脈造影；硝酸甘油；平均直徑；平均擴(kuò)張率

近年來心血管疾病發(fā)病率呈逐年上升趨勢，嚴(yán)重威脅人類健康，其中以冠心病最為常見。選擇性冠狀動脈造影是診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1]，但由于為有創(chuàng)性檢查，臨床技能要求高，檢查費(fèi)用昂貴，正逐漸被CT冠狀動脈造影所取代。64排螺旋CT冠狀動脈造影為無創(chuàng)檢查，時間和空間分辨率高，能夠直接觀察冠狀動脈狹窄程度和管壁斑塊情況[2]，是目前冠心病篩查的重要檢查手段。為使冠狀動脈CT顯影更加清晰，檢查前多采用硝酸甘油擴(kuò)張冠狀動脈，由于硝酸甘油起效快，半衰期短，最大效應(yīng)持續(xù)時間短[3]，在硝酸甘油發(fā)揮最大藥效時進(jìn)行掃描成為獲取更有價值掃描圖像的關(guān)鍵。目前關(guān)于硝酸甘油最大效應(yīng)時間的研究主要以心絞痛癥狀緩解為依據(jù)，而對冠狀動脈擴(kuò)張涉及較少，為更好的指導(dǎo)臨床工作，現(xiàn)將本調(diào)查研究結(jié)果報告如下。

1 資料和方法

1.1臨床資料 回顧2015年10月—2017年2月間到我院就診的疑診冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的患者共56例，所有患者均行64排螺旋CT冠狀動脈造影檢查，其中男35例，女21例，年齡35～72歲，平均(58.4±10.8)歲，臨床主要表現(xiàn)為不同程度的心絞痛癥狀或合并既往心肌梗死病史，所有患者均為竇性心律，心律齊，心率45～80次/min，可屏氣時間≥10 s，排除合并嚴(yán)重器質(zhì)性功能障礙、造影劑過敏、孕產(chǎn)婦及近期曾使用硝酸甘油的患者。本研究通過倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書。

1.2方法[4]儀器采用GE LightSpeed HDCT 64-MSCT儀，掃描方法為心電門控，掃描范圍為從氣管隆嵴下1 cm到心臟膈面下1 cm，CT機(jī)架旋轉(zhuǎn)1周用時0.35 s，管電壓120 kV，管電流150～750 mA，電流值自動調(diào)制，掃描覆蓋范圍為40 mm，準(zhǔn)直64 mm×0.625 mm，重建層厚和間隔均為0.625 mm。檢查前患者禁食4～8 h，指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，其中以平靜呼吸和屏氣訓(xùn)練為主，最大程度上減少掃描時呼吸偽影，穩(wěn)定患者情緒，心率控制在70次/min以下，心率≥70次/min的患者，檢查前半小時給予倍他樂克25～50 mg舌下含服。檢查時患者取仰臥位，頭部先進(jìn)，在平靜呼吸狀態(tài)下屏氣，每次屏氣持續(xù)9～15 s，進(jìn)行胸部正位定位，于患者肘靜脈穿刺埋針，硝酸甘油含服前進(jìn)行一次鈣化積分掃描，而后給予硝酸甘油(北京益民藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H11021022)0.25 mg舌下含服，分別于含服3 min、5 min、10 min時各進(jìn)行一次鈣化積分掃描，注射造影劑，繼續(xù)進(jìn)行CT冠狀動脈造影檢查。

1.3觀察指標(biāo)[5]檢查過程中嚴(yán)密監(jiān)測患者基本生命體征，曝光時間選擇R-R間期50%～70%間隔5%間期，測量位置選擇右冠狀動脈近動脈竇處，圖像處理采用SIEMENS syngo MMWP工作站Viewing界面Tools中的Distance工具，記錄患者硝酸甘油含服前、含服3 min、5 min、10 min時的冠狀動脈直徑，擴(kuò)張率=(硝酸甘油含服后冠狀動脈直徑-含服前直徑)/含服前直徑×100%。

2 結(jié) 果

2.1不同硝酸甘油含服時間冠狀動脈擴(kuò)張情況比較 56例患者，硝酸甘油舌下含服3 min時，6例患者冠狀動脈未見擴(kuò)張；硝酸甘油含服5 min時，所有患者冠狀動脈均見擴(kuò)張，其中17例患者冠狀動脈直徑擴(kuò)張達(dá)最大值；硝酸甘油含服10 min時，2例患者冠狀動脈擴(kuò)張直徑未變，36例患者冠狀動脈直徑擴(kuò)張達(dá)最大值。隨硝酸甘油舌下含服時間的延長，冠狀動脈平均直徑和平均擴(kuò)張率均逐漸增大，硝酸甘油舌下含服3 min時明顯大于含服前，含服5 min時明顯大于含服3 min時，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義統(tǒng)計學(xué)方法分析，Plt;0.05，；硝酸甘油舌下含服5 min時與含服10 min時比較，冠狀動脈平均直徑和平均擴(kuò)張率均未表現(xiàn)出明顯差異(Pgt;0.05)。結(jié)果詳見表1。

表1 不同硝酸甘油含服時間冠狀動脈擴(kuò)張情況比較

注：與含服前比較，＊Plt;0.05；與含服3 min時比較，#Plt;0.05。

2.2典型病例舉例

患者，男，63歲，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，不同硝酸甘油舌下含服時間同一層面64排螺旋CT冠狀動脈造影結(jié)果詳見圖1～4。

圖1 硝酸甘油含服前 圖2 含服3min時

圖3 含服5min時 圖4 含服10min時

3 討 論

近年來CT冠狀動脈造影已成為冠心病篩查的重要檢查手段，既往研究主要針對如何提高圖像分辨力和減少運(yùn)動偽影，隨著影像學(xué)檢查設(shè)備和技術(shù)的不斷發(fā)展，檢查前指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸屏氣訓(xùn)練，64排螺旋CT已基本可在一個心動周期內(nèi)完成掃描，且不產(chǎn)生運(yùn)動偽影[6]。有報道指出，部分患者冠狀動脈管徑較細(xì)，一定程度上限制了管壁斑塊、尤其是非鈣化斑塊的CT造影顯像[7]，目前CT冠狀動脈造影前多給予硝酸甘油舌下含服，擴(kuò)張冠狀動脈，使造影顯像更加清晰。

硝酸甘油舌下含服后2～5 min起效，3～10 min藥效達(dá)峰值[8]，臨床CT造影常于檢查前3～5 min給予硝酸甘油舌下含服，但仍有較多患者掃描時冠狀動脈管徑較細(xì)。究其原因，首先，部分技師對硝酸甘油含服時間不夠重視[9]，有時于呼吸屏氣訓(xùn)練和靜脈穿刺埋針前給藥，有時于呼吸屏氣訓(xùn)練和靜脈穿刺埋針后給藥，含服時間或長或短，導(dǎo)致掃描時硝酸甘油仍未起效或藥效已衰退；其次，硝酸甘油起效時間和藥效持續(xù)時間主要以心絞痛癥狀緩解為依據(jù)，作用機(jī)制為，通過擴(kuò)張外周靜脈，減少回心血量，降低心臟前負(fù)荷，減少心肌耗氧量，進(jìn)而緩解心絞痛癥狀[10]，而不是以冠狀動脈的擴(kuò)張為標(biāo)準(zhǔn)。目前已有大量研究證實(shí)硝酸甘油在冠狀動脈擴(kuò)張中的積極作用，若能在冠狀動脈擴(kuò)張到最大時完成掃描將會大大提高造影顯像質(zhì)量[11]，但目前關(guān)于硝酸甘油舌下含服后最佳掃描時相的研究仍較少。

本臨床調(diào)查中，分別于硝酸甘油舌下含服前、含服3 min、5 min、10 min時測量冠狀動脈直徑和計算冠狀動脈擴(kuò)張率，研究發(fā)現(xiàn)，硝酸甘油舌下含服3 min時冠狀動脈平均直徑和平均擴(kuò)張率均明顯大于含服前，但仍有部分患者未見冠狀動脈擴(kuò)張，含服5 min時冠狀動脈平均直徑和平均擴(kuò)張率均明顯大于含服3 min時，較多患者冠狀動脈直接擴(kuò)張達(dá)最大值，含服10 min時大部分患者冠狀動脈直徑擴(kuò)張達(dá)最大值，但冠狀動脈平均直徑和平均擴(kuò)張率與含服5 min時比較，未表現(xiàn)出明顯差異。通過動態(tài)觀察冠狀動脈擴(kuò)張情況，不僅證實(shí)硝酸甘油在冠狀動脈擴(kuò)張中的積極作用，還進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，在一定時間內(nèi)隨著硝酸甘油含服時間的延長，冠狀動脈直徑和擴(kuò)張率逐漸增大，而硝酸甘油含服5～10 min為發(fā)揮最大藥效的時間。此外，本臨床研究中患者雖需接受三次鈣化積分掃描，但曝光時間選擇R-R間期50%～70%間隔5%間期，并無重疊掃描，患者所接受的輻射劑量并未明顯增加，且研究發(fā)現(xiàn)，心電門控技術(shù)也可降低約80%輻射劑量[12]。

綜上所述，檢查前舌下含服硝酸甘油能夠有效擴(kuò)張患者冠狀動脈，提高64排螺旋CT冠狀動脈造影顯像質(zhì)量，且硝酸甘油含服5～10 min是進(jìn)行掃描的最佳時相。

[1] 王冬青，周恩漢，王崢超，等.64排多層螺旋CT冠狀動脈造影在兩種不同掃描延遲觸發(fā)模式下成像質(zhì)量的比較[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2012，28(16)：2401-2407.

[2] 張鋒磊，周麗麗，史海蓮，等.128排CT冠狀動脈造影前硝酸甘油最佳含服時間的動態(tài)觀察及其意義[J].吉林大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)版，2016，42(2)：375-379.

[3] 胡志海，賀文，趙麗琴，等.64排冠狀動脈CT成像延時時間的優(yōu)化[J].中國介入影像與治療學(xué)，2012，9(8)：589-592．

[4] Kerl JM, Schoepf UJ, Zwerner PL, et al. Accuracy of coronary artery stenosis detection with CT versus conventional coronary angiography compared with composite findings from both tests as an enhanced reference standard [J]. Eur Radiol, 2011, 21(9): 1895-1903．

[5] 溫建偉.64排螺旋CT冠狀動脈成像的圖像質(zhì)量影響因素分析[J].航空航天醫(yī)學(xué)雜志，2016，27(6)：736-737．

[6] 林昌能，陳杜芳，陳珊紅，等.舌下含服硝酸甘油對螺旋CT冠狀動脈造影中檢測冠脈內(nèi)徑狹窄程度準(zhǔn)確性影響的評價[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2014，13(13)：1062-1065．

[7] Achenbach S, Goroll T, Seltmann M, et al. Detection of coronary artery atenoses by low-dose, prospectively ECG-triggered, high-pitch spiral coronary CT angiography [J]. JACC Cardiovasc Imaging, 2011, 4(4): 328-337.

[8] 寇東平.不同方式用于64層螺旋CT冠狀動脈造影對比分析[J].中國傷殘醫(yī)學(xué)，2013，21(10)：263-264.

[9] 謝迭來，董云旭，李露芳，等.硝酸甘油對多層螺旋CT用于冠心病冠狀動脈成像質(zhì)量的影響[J].湖北民族學(xué)院學(xué)報醫(yī)學(xué)版，2013，30(1)：25-27.

[10] 龔佳英，覃杰，曹務(wù)騰，等.心率對640層動態(tài)器官容積CT冠狀動脈成像圖像質(zhì)量及射線劑量的影響[J].實(shí)用放射學(xué)雜志，2014,30(12)：1993-1996.

[11] Muenzel D, Noel PB, Dorn F, et al. Coronary CT angiography in step-and-shoot technique with 256-slice CT: Impact of the field of view on image quality, craniocaudal coverage, and radiation exposure [J]. Eur J Radiol, 2011, 9(1): 211-212.

[12] 陸立，張兆琪，徐磊，等.320排容積CT冠狀動脈血管成像在心率失常患者的應(yīng)用[J].中華放射學(xué)雜志，2011，45(10)：913-917.

R445.9

B

1004-7115(2017)11-1262-03

10.3969/j.issn.1004-7115.2017.11.021

王春光(1972—)，男，河南溫縣人，本科，主治醫(yī)師，主要從事影像診斷工作。

2017-08-21)