應(yīng)用家屬版壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表對(duì)臥床慢性心力衰竭患者家屬健康教育的效果觀察

趙喜蘭，羅 曉，黎 明，楊國(guó)莉

（重慶市涪陵中心醫(yī)院 a.心內(nèi)科；b.護(hù)理部，重慶 408000）

應(yīng)用家屬版壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表對(duì)臥床慢性心力衰竭患者家屬健康教育的效果觀察

趙喜蘭a，羅 曉b，黎 明a，楊國(guó)莉b

（重慶市涪陵中心醫(yī)院 a.心內(nèi)科；b.護(hù)理部，重慶 408000）

目的評(píng)價(jià)應(yīng)用家屬版壓瘡評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)表對(duì)臥床慢性心力衰竭患者壓瘡發(fā)生率的影響。方法采用方便抽樣法，2015年8月—2016年1月抽取重慶某三級(jí)甲等醫(yī)院心內(nèi)科收治的117例臥床慢性心力衰竭患者及其照顧者，根據(jù)入院先后順序分為對(duì)照組（n=58）和觀察組（n=59）。對(duì)照組照顧者接受常規(guī)壓瘡知識(shí)健康教育；觀察組照顧者接受以家屬版壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表為基礎(chǔ)的壓瘡護(hù)理健康教育。分別于入院時(shí)和出院3個(gè)月比較2組患者的壓瘡發(fā)生率。結(jié)果入院時(shí)2組患者壓瘡發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。出院3個(gè)月，對(duì)照組患者壓瘡發(fā)生率高于觀察組（P＜0.05）。結(jié)論使用家屬版壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表對(duì)臥床慢性心力衰竭患者照顧者進(jìn)行培訓(xùn)，能提高培訓(xùn)效果和護(hù)理針對(duì)性，減少患者壓瘡發(fā)生率。

心力衰竭；臥床患者；壓瘡；照顧者；風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

慢性心力衰竭是各種心血管疾病發(fā)展的終末階段，具有預(yù)后差、病死率高等特點(diǎn)，目前尚不能達(dá)治愈水平[1]。慢性心力衰竭臥床患者由于心功能不全需采取強(qiáng)迫體位，局部組織長(zhǎng)期受壓引起缺血，容易發(fā)生壓瘡[2]。壓瘡的發(fā)生極大地降低了患者的生活質(zhì)量，增加患者反復(fù)入院次數(shù)，給家庭帶來(lái)沉重的照顧負(fù)擔(dān)。有研究顯示，居家慢性心力衰竭患者家庭照顧者的疾病知識(shí)不理想[3]，存在若干盲點(diǎn)，而相關(guān)疾病知識(shí)的缺乏進(jìn)一步加重了照顧者負(fù)擔(dān)[4]。增加照顧者的心力衰竭相關(guān)知識(shí)和技能，提高對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，有助于減輕照顧者負(fù)擔(dān)，減少心力衰竭患者再入院[5]。本研究編制了家屬版慢性心力衰竭臥床患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，用于照顧者評(píng)估患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)，并結(jié)合量表內(nèi)容對(duì)照顧者進(jìn)行壓瘡預(yù)防宣教，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用方便取樣法，選取2015年8月—2016年1月在某三級(jí)甲等醫(yī)院心內(nèi)科住院的120例臥床慢性心力衰竭患者及其照顧者為研究對(duì)象?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)：符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心力衰竭臨床評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[6]；心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)；年齡＞18歲；同意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在其他嚴(yán)重合并癥，如惡性腫瘤、嚴(yán)重腎衰竭等；急診入院或1個(gè)月內(nèi)有急性心肌梗死病史。照顧者納入標(biāo)準(zhǔn)：長(zhǎng)期與患者一起生活的配偶、子女或其他主要照顧者，如有多例照顧者選擇在患者的生活照顧和情感支持上付出最多的家庭成員；溝通無(wú)障礙；小學(xué)及以上文化；知情同意。照顧者排除標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)過系統(tǒng)的壓瘡知識(shí)培訓(xùn)；自身健康狀況不佳；無(wú)法獨(dú)立按照量表內(nèi)容進(jìn)行評(píng)估者。

將患者及其照顧者按照入院先后順序分為對(duì)照組、觀察組，各60例。在干預(yù)過程中對(duì)照組患者死亡2例，觀察組患者死亡1例，最終完成研究的對(duì)照組58例，觀察組59例。其中，對(duì)照組患者男性30例，女性 28 例；年齡（67.22±10.83）歲；心功能Ⅲ級(jí) 32例，Ⅳ級(jí)26例；入院時(shí)自帶壓瘡9例，Braden評(píng)分為（13.1±2.5）分；照顧者男性 15 例，女性 43 例，年齡（48.03±4.28）歲；文化程度：初中及以下 27 例，高中或中專18例，大專及以上13例；與患者關(guān)系：配偶21例，子女35例，其他2例。觀察組患者男性32例，女性 27 例；年齡（68.37±9.11）歲；心功能Ⅲ級(jí) 31例，Ⅳ級(jí)28例；入院時(shí)自帶壓瘡10例，Braden評(píng)分為（12.9±3.8）分；照顧者男性 17例，女性 42例，年齡（49.24±5.65）歲；文化程度初中及以下 28例，高中或中專17例，大專及以上14例；與患者關(guān)系：配偶19例，子女37例，其他3例。2組患者的年齡、性別、心功能分級(jí)、入院時(shí)Braden評(píng)分、照顧者年齡、文化程度、與患者關(guān)系等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)護(hù)理方法?；颊呷朐汉?4 h內(nèi)由責(zé)任護(hù)士對(duì)其進(jìn)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，評(píng)估量表為我院統(tǒng)一使用的Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表。根據(jù)評(píng)估結(jié)果懸掛壓瘡風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)識(shí)，并對(duì)患者及家屬進(jìn)行壓瘡預(yù)防健康教育，內(nèi)容包括壓瘡概念、危害、防護(hù)措施等。自帶壓瘡患者積極做好壓瘡治療與護(hù)理，對(duì)于已發(fā)生壓瘡部位先局部給予碘伏消毒，再用0.9%氯化鈉溶液清洗創(chuàng)面，待干燥后使用美皮康敷料；更換體位1次/1～2 h，改善局部供血供氧，防止潮濕和局部皮膚受壓；指導(dǎo)患者進(jìn)行高蛋白質(zhì)、高維生素、易消化飲食；對(duì)患者進(jìn)行積極心理疏導(dǎo)和正性激勵(lì)，使其以良好的心態(tài)配合治療。出院時(shí)發(fā)放心力衰竭健康教育資料，資料中包括壓瘡預(yù)防的常規(guī)護(hù)理措施，對(duì)患者及家屬進(jìn)行口頭宣教。出院后電話隨訪1次/月，與患者或家屬保持電話交流與督導(dǎo)，對(duì)在院期間進(jìn)行的健康教育內(nèi)容進(jìn)行回顧，并針對(duì)患者出現(xiàn)的問題進(jìn)行解答和建議。

1.2.2 觀察組 護(hù)理方法及入院24 h后壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估同對(duì)照組，在此基礎(chǔ)上于入院后結(jié)合家屬版臥床心力衰竭患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表對(duì)照顧者進(jìn)行壓瘡預(yù)防知識(shí)培訓(xùn)。

1.2.2.1 家屬版臥床慢性心力衰竭患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表 條目設(shè)計(jì)參考Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表[7]、Norton壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表[8]和Waterlow壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表[9]，并結(jié)合臨床實(shí)際形成量表初稿，采用德爾菲專家咨詢法請(qǐng)20名護(hù)理專家（9名心內(nèi)科護(hù)理專家、6名護(hù)理管理專家、5名傷口造口失禁?？谱o(hù)士）對(duì)問卷內(nèi)容、條目進(jìn)行評(píng)估，并根據(jù)專家意見進(jìn)行內(nèi)容的刪減和修訂，最終形成量表。包括6個(gè)維度10個(gè)條目，（1）一般情況（2 個(gè)條目）：2～7 分，根據(jù)患者年齡、性別判斷。（2）營(yíng)養(yǎng)狀況（2 個(gè)條目）：0～6 分，根據(jù)患者體形、飲食及食欲情況判斷。（3）皮膚干燥程度（2個(gè)條目）：0～6分，根據(jù)潮濕程度、二便失禁情況判斷。（4）翻身需要（2 個(gè)條目）：0～7 分，根據(jù)患者精神狀況、移動(dòng)能力判斷。（5）局部皮膚情況（1個(gè)條目）：0～3分，由危險(xiǎn)部位皮膚狀況判斷。（6）其他危險(xiǎn)因素（1個(gè)條目）：是否有其他不良習(xí)慣或合并其他病癥，如吸煙、貧血、糖尿病、截癱、心腦血管疾病、外周血管病、多臟器衰竭、惡液質(zhì)等。量表各條目評(píng)分均有詳細(xì)解釋，告知照顧者各級(jí)別的判斷方法，有利于照顧者快速掌握評(píng)估方法，不借助護(hù)理人員的幫助也能獨(dú)自進(jìn)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估?？偡?0～14分為存在壓瘡危險(xiǎn)，15～19分為高度危險(xiǎn)，≥20分極度危險(xiǎn)。本研究中量表Cronbach α系數(shù)為0.754。

1.2.2.2 家屬版臥床慢性心力衰竭患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表的應(yīng)用 （1）患者入院第2天向照顧者發(fā)放健康教育宣傳資料，資料中除包括心力衰竭疾病知識(shí)外，新增加壓瘡概念、危險(xiǎn)因素、基本預(yù)防等知識(shí)。（2）采用科內(nèi)講座或家屬座談的方式，于每周四下午16:00-17:00召集照顧者在科室會(huì)議室舉行壓瘡知識(shí)集體培訓(xùn)，向照顧者介紹改良版量表的使用方法。①首先教會(huì)照顧者應(yīng)用改良版壓瘡評(píng)估量表對(duì)患者進(jìn)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。向照顧者介紹本量表的條目構(gòu)成和等級(jí)劃分，針對(duì)每個(gè)等級(jí)的判斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行詳細(xì)解釋，對(duì)照顧者不清楚或不理解的評(píng)估條目重點(diǎn)講解。講解后護(hù)士針對(duì)某個(gè)具體案例示范評(píng)估，并現(xiàn)場(chǎng)邀請(qǐng)1～2名照顧者進(jìn)行試評(píng)估，再針對(duì)評(píng)估中出現(xiàn)的問題一一解答或糾正。培訓(xùn)后由責(zé)任護(hù)士不定期抽查照顧者對(duì)評(píng)估方法的掌握程度，并針對(duì)不同患者出現(xiàn)的特殊評(píng)估情況進(jìn)行指導(dǎo)。②普及壓瘡預(yù)防措施，指導(dǎo)照顧者根據(jù)患者實(shí)際評(píng)估得分實(shí)施針對(duì)性的護(hù)理措施。例如：a.保持干燥，除保持床單位干燥、整潔、平整外，還應(yīng)根據(jù)患者具體情況對(duì)潮濕皮膚進(jìn)行保護(hù)。二便失禁患者注意減少排泄物刺激，患者排便后立即清洗皮膚或擦拭污物，保持骶尾部干爽，清洗后涂抹防護(hù)霜或爽身粉，及時(shí)更換污染的被服。b.根據(jù)需要翻身，評(píng)估翻身需要＞3分時(shí)，翻身1次/2 h，順序?yàn)樽?平-右順序交替；≤3分時(shí)，采用延長(zhǎng)翻身時(shí)間法[10]，即在患者耐受的情況下每階段延長(zhǎng)30 min翻身時(shí)間，根據(jù)具體皮膚情況確定翻身時(shí)間間隔。采用實(shí)例操作示范向照顧者講解具體翻身方法，要?jiǎng)幼鬏p柔，減少摩擦力，避免拖、拉、扯、推等動(dòng)作。c.局部皮膚保護(hù)，任何地方局部皮膚評(píng)估＞0分即需對(duì)癥處理，教導(dǎo)照顧者正確的按摩手法，及時(shí)使用合適的減壓用具，如護(hù)膚霜、壓瘡保護(hù)貼、康惠爾潰瘍貼、喜遼妥、氣墊床等。③告知照顧者壓瘡評(píng)估是一個(gè)持續(xù)的過程，建議常規(guī)評(píng)價(jià)1次/周，當(dāng)壓瘡危險(xiǎn)因素發(fā)生變化時(shí)隨時(shí)評(píng)估，出院后也需要持續(xù)評(píng)估并根據(jù)得分調(diào)整護(hù)理措施。

1.2.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 于患者入院時(shí)、出院3個(gè)月對(duì)壓瘡發(fā)生率進(jìn)行評(píng)估。入院時(shí)的評(píng)估在入院48 h內(nèi)完成；出院3個(gè)月的評(píng)估在患者復(fù)診或護(hù)士進(jìn)行家庭隨訪時(shí)完成。采用2009年美國(guó)壓瘡專家咨詢組確認(rèn)的分期標(biāo)準(zhǔn)[11]。壓瘡發(fā)生率=發(fā)生壓瘡例數(shù)/患者總數(shù)×100%。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和分析。計(jì)量資料采用描述，正態(tài)分布且方差齊時(shí)組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比（%）描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

入院時(shí)對(duì)照組9例患者發(fā)生壓瘡，其中Ⅰ期7例，Ⅱ期2例；觀察組10例患者發(fā)生壓瘡，其中Ⅰ期6例，Ⅱ期4例；2組患者壓瘡發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。經(jīng)過住院期間護(hù)理，出院時(shí)2組患者均無(wú)壓瘡發(fā)生。出院3個(gè)月，對(duì)照組患者發(fā)生壓瘡9例，其中其中Ⅰ期6例，Ⅱ期3例；觀察組患者發(fā)生壓瘡2例，均為Ⅰ期壓瘡；2組患者壓瘡發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組臥床慢性心力衰竭患者入院時(shí)和出院3個(gè)月壓瘡發(fā)生情況的比較（例）

3 討論

本研究結(jié)果顯示，2組患者入院時(shí)壓瘡發(fā)生率分別為16%和17%。究其原因，居家慢性心力衰竭患者多為老年，患者心功能及自我護(hù)理能力處于中低水平[12]，臥床患者相對(duì)較多，體位限制較為嚴(yán)重，部分患者因腔靜脈回流障礙導(dǎo)致全身水腫，加上患病時(shí)間長(zhǎng)，營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率較高，皮下脂肪層減少,皮膚彈性差，因此壓瘡發(fā)生率較高[2]。

本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組患者出院3個(gè)月壓瘡發(fā)生率16%，與入院時(shí)相同；而觀察組采用家屬版臥床心力衰竭患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表，對(duì)照顧者進(jìn)行壓瘡知識(shí)培訓(xùn)，患者出院3個(gè)月，患者壓瘡發(fā)生率僅為3%，低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。究其原因，針對(duì)照顧者設(shè)計(jì)的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表減少了醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)的使用，語(yǔ)言描述簡(jiǎn)單易懂，可使照顧者深刻理解壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素。結(jié)合本量表對(duì)照顧者進(jìn)行多元培訓(xùn)，讓照顧者更直觀地理解為何采取這些護(hù)理措施，有助于提高其預(yù)防的主觀能動(dòng)性，并提高護(hù)理行為的準(zhǔn)確性。干預(yù)后觀察組患者不僅壓瘡發(fā)生率降低，壓瘡程度也較干預(yù)前減輕，Ⅱ期壓瘡發(fā)生率降為0，說明照顧者采取針對(duì)性護(hù)理措施的效果良好。

綜上所述，家屬版臥床慢性心力衰竭患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表適用于對(duì)照顧者進(jìn)行壓瘡評(píng)估培訓(xùn)，結(jié)合量表內(nèi)容針對(duì)照顧者開展系統(tǒng)的壓瘡健康教育評(píng)估培訓(xùn)，可降低患者壓瘡發(fā)生率。本研究中還存在一些不足，有待于在今后的研究中繼續(xù)探討，如對(duì)文化程度較低的照顧者需制作更為直觀形象的宣傳資料，如圖文對(duì)比、小視頻等；需開展更多層次的出院后延續(xù)護(hù)理措施，如家庭隨訪、與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站聯(lián)合、微信平臺(tái)及數(shù)字媒體運(yùn)用等。

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[本文編輯：陳伶俐 王 影]

R471

B

10.16460/j.issn1008-9969.2017.07.069

2016-05-13

趙喜蘭（1982-），女，山東聊城人，碩士，主管護(hù)師，副護(hù)士長(zhǎng)。