凝膠海綿墊結(jié)合翻身預(yù)防重癥患者壓瘡的效果觀察

蔣琪霞 ，李國宏 ，劉海英 ，賈 靜 ，朱亞君 ，周 奕 ，黃云娟 ，劉亞紅 ，范杰梅 ，翁志強(qiáng)

（1.中國人民解放軍南京總醫(yī)院，江蘇 南京 210002；2.東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院，江蘇 南京 210009；3.無錫第二人民醫(yī)院，江蘇 無錫 214002；4.鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院，江蘇 鎮(zhèn)江 212002；5.靖江市人民醫(yī)院，江蘇 靖江 214504；6.常熟第二人民醫(yī)院，江蘇 常熟 215500；7.無錫人民醫(yī)院，江蘇 無錫214043）

※基礎(chǔ)護(hù)理

凝膠海綿墊結(jié)合翻身預(yù)防重癥患者壓瘡的效果觀察

蔣琪霞1，李國宏2，劉海英3，賈 靜4，朱亞君5，周 奕6，黃云娟7，劉亞紅1，范杰梅1，翁志強(qiáng)1

（1.中國人民解放軍南京總醫(yī)院，江蘇 南京 210002；2.東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院，江蘇 南京 210009；3.無錫第二人民醫(yī)院，江蘇 無錫 214002；4.鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院，江蘇 鎮(zhèn)江 212002；5.靖江市人民醫(yī)院，江蘇 靖江 214504；6.常熟第二人民醫(yī)院，江蘇 常熟 215500；7.無錫人民醫(yī)院，江蘇 無錫214043）

目的比較2種減壓方案在重癥患者預(yù)防壓瘡中的應(yīng)用效果。方法采用分層區(qū)組隨機(jī)化方法將入選患者1 194例分為觀察組596例和對照組598例。觀察組采用凝膠海綿墊結(jié)合4 h翻身1次，對照組采用氣墊床結(jié)合2 h翻身1次，干預(yù)時間均為7 d。觀察比較2組患者壓瘡發(fā)生率及舒適度。結(jié)果干預(yù)后觀察組和對照組壓瘡發(fā)生分別2例（0.3%）、11例（1.8%），2組壓瘡發(fā)生率的比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.629，P=0.012）。2組患者舒適度得分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=26.440，P＜0.001）,觀察組比對照組舒適度得分高。結(jié)論2種減壓方案可有效預(yù)防重癥患者壓瘡發(fā)生，壓瘡發(fā)生率均較低。凝膠海綿墊結(jié)合4 h翻身1次減壓方案可提高重癥患者預(yù)防壓瘡效果和舒適度。

凝膠海綿墊；減壓床墊；預(yù)防；壓瘡；舒適度

重癥患者是壓瘡高發(fā)人群，也是醫(yī)院內(nèi)壓瘡預(yù)防的重點對象[1-2]，使用減壓床墊和定時翻身被認(rèn)為是有效預(yù)防壓瘡的措施[3-5]，但何種減壓床墊和翻身頻率適用于重癥患者尚無定論[5-6]，既增加了護(hù)理工作量且不利于壓瘡預(yù)防，也干擾了患者的休息，影響了患者的舒適度。因此，2014年國際壓瘡預(yù)防和治療指南建議根據(jù)患者的病情和減壓床墊特性選擇適合的翻身頻率[7]。相關(guān)Meta分析結(jié)果顯示[8]，重癥患者在使用減壓床墊基礎(chǔ)上4 h翻身1次并不增加壓瘡發(fā)生率，但能否改善患者的舒適度證據(jù)不足。作者對手術(shù)后患者采用2種充氣床墊結(jié)合2 h翻身1次預(yù)防壓瘡的結(jié)果表明，預(yù)防壓瘡和提高舒適度效果接近[9]。采用不同的減壓墊結(jié)合延長翻身頻度用于壓瘡發(fā)生危險患者是否安全，值得探討。為此，本研究采用2種減壓床墊結(jié)合不同翻身頻率在7所醫(yī)院ICU患者中進(jìn)行多中心研究，旨在比較凝膠海綿墊結(jié)合4 h翻身和氣墊床結(jié)合2 h翻身方案對壓瘡預(yù)防和患者舒適度的影響，為臨床正確選擇和使用減壓床墊及翻身頻率提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法，2013年7月—2015年7月在7所醫(yī)院ICU選取重癥患者，入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）入住時間≥24 h；（2）Braden 評分≤16 分[10-11]；（3）年齡≥18歲；（4）生命體征在使用藥物或非藥物條件下穩(wěn)定或波動于正常范圍（非緊急搶救）；（5）患者意識清楚并能用語言表達(dá)主觀意愿；（6）患者或家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨終患者有無法緩解或改善的功能衰竭，生命垂危；（2）嚴(yán)重低氧血癥，有呼吸困難、發(fā)紺或手指脈氧≤90%；（3）水電解質(zhì)紊亂危及生命；（4）有心理障礙或精神癥狀者；（5）入院時已有壓瘡 （包括淤傷和壓之不褪色的發(fā)紅）。剔除標(biāo)準(zhǔn)：干預(yù)不足3 d脫落或死亡者，或資料記錄不全影響分析者。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)共選取1 194例重癥患者，男 726例，女 468例，年齡18～94（64.12±15.92）歲，住院時間 1～6（2.55±1.30）d。 采用分層區(qū)組隨機(jī)化方法將入選患者隨機(jī)分為觀察組596例和對照組598例，即設(shè)定區(qū)組長度為4，其中2例為觀察組、2例為對照組，借助SAS 9.2編程生成隨機(jī)化分配序列，將參與研究單位隨機(jī)編號為01~07，按每所醫(yī)院預(yù)期完成病例數(shù)發(fā)放連續(xù)編號的信封，各研究單位采用信封法將入選患者隨機(jī)分為觀察組596例和對照組598例。觀察組年齡（63.4±16.07）歲，男360 例，女 236 例，Braden 評分（12.75±2.01）分，舒適度評分（2.69±0.47）分。對照組年齡（65.13±16.08）歲，男366 例，女 232 例，Braden 評分（12.91±1.98）分，舒適度評分（2.70±0.48）分。2組患者年齡、性別、干預(yù)前壓瘡危險Braden評分和舒適度評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 成立研究小組 7所醫(yī)院派出26名護(hù)士組成研究小組，護(hù)齡 5～32（14.58±8.64）年，其中高級職稱8名,中級職稱7名,初級職稱11名。課題總負(fù)責(zé)人（高級職稱、國際造口治療師）負(fù)責(zé)設(shè)計研究方案、申請倫理委員會批準(zhǔn)、培訓(xùn)研究人員、組織協(xié)調(diào)各醫(yī)院課題任務(wù)及進(jìn)展、科研管理和質(zhì)量控制、數(shù)據(jù)審核管理和建立數(shù)據(jù)庫等。其他7名高級職稱者為各醫(yī)院課題負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)篩選所在醫(yī)院參研護(hù)士接受課題組統(tǒng)一培訓(xùn)，組織ICU護(hù)士長和醫(yī)生負(fù)責(zé)人共同制定觀察和對照組的每日翻身時間表、可能的風(fēng)險預(yù)案和對策，按研究方案組織、協(xié)調(diào)和開展研究并檢查和控制質(zhì)量等。中級職稱和初級職稱者參與各自醫(yī)院的臨床研究，并指導(dǎo)ICU護(hù)士為患者實施標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理，確保不同護(hù)士執(zhí)行減壓方案的一致性和準(zhǔn)確性，同時負(fù)責(zé)收集觀察資料及記錄病例報告表（case report form，CRF），發(fā)現(xiàn)問題及時報告課題負(fù)責(zé)人。課題負(fù)責(zé)人每月檢查2次減壓方案執(zhí)行的一致性和準(zhǔn)確性，發(fā)現(xiàn)問題及時與課題總負(fù)責(zé)人溝通并討論采取改進(jìn)措施，審核每月完成的病例報告表并簽名后快遞至課題總負(fù)責(zé)人。

1.2.2 ICU護(hù)士培訓(xùn) 研究開始前1個月，組織研究小組集中培訓(xùn)，日方老師（日本褥瘡學(xué)會推薦）培訓(xùn)日產(chǎn)凝膠海綿墊的使用及翻身方法與技巧，中方培訓(xùn)老師 （課題總負(fù)責(zé)人）根據(jù)研究方案建立培訓(xùn)包，內(nèi)容包括研究對象（P）、干預(yù)方法（I）、對照方法（C）、觀察指標(biāo)與評價方法（O）、干預(yù)時間（T），國產(chǎn)充氣床墊的使用方法、病例報告表的記錄內(nèi)容和方法等。各醫(yī)院參研人員共26名接受了3.5 h（日方老師培訓(xùn)1.5 h，中方老師培訓(xùn)1.5 h，答疑討論0.5 h）的統(tǒng)一培訓(xùn)，培訓(xùn)后采用問答題和實際操作減壓墊考核參研人員，掌握2種減壓墊的使用方法和翻身技巧與翻身時間表、骨突部位皮膚檢查流程[1]及手機(jī)拍照方法，培訓(xùn)后考核相關(guān)操作，≥80分者為合格，本研究參研人員ICU護(hù)士全部合格。

1.2.3 壓瘡干預(yù)措施 對照組使用氣墊床（上海三馬氣墊廠生產(chǎn)），2 h翻身1次，每日按時落實并記錄翻身體位和減壓床墊的使用情況，班班交接，連續(xù)7 d。觀察組使用凝膠海綿墊（日本泰已科株式會社生產(chǎn)），4 h翻身1次，每日按時落實并記錄，班班交接，連續(xù)7 d。

1.2.4 觀察指標(biāo) （1）評估壓瘡情況，按照國際壓瘡分期標(biāo)準(zhǔn)[7]判斷是否壓瘡及其分期，Ⅰ期：壓之不退色的發(fā)紅；Ⅱ期：淺表潰瘍或血清性水皰；Ⅲ期：全層損傷未及肌肉、肌腱或骨；Ⅳ期：全層損傷累及肌肉、肌腱和骨。難以分期：全層損傷有焦痂或腐肉覆蓋，需清創(chuàng)后才能準(zhǔn)確分期；可疑深部組織損傷（suspicious deep tissue injury，SDTI）：皮膚完整但有淤傷或紫色水皰。壓瘡發(fā)生率（%）=干預(yù)期間發(fā)生壓瘡例數(shù)/入組總?cè)藬?shù)×100%。（2）舒適度評價：干預(yù)期間每日評價患者的舒適度1次，使用統(tǒng)一指導(dǎo)語讓患者根據(jù)自身感受在1～5 cm尺上標(biāo)注出自己在使用減壓墊和翻身期間舒適度所對應(yīng)的數(shù)字[9]，Cronbach α 系數(shù)為0.919，5分=很舒適，4分=舒適，3分=比較舒適，2分=不舒適，1分=很不舒適，并將結(jié)果記錄于記錄病例報告表。

1.2.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Epidata 3.0雙份錄入建立數(shù)據(jù)庫，核對后采用SPSS 16.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析處理。計數(shù)資料采用卡方檢驗，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗，多組均數(shù)間比較采用重復(fù)測量方差分析，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 2組重癥患者壓瘡發(fā)生率的比較 2組患者均配合完成了7 d干預(yù)研究，無死亡和脫落。觀察組Ⅰ期和Ⅱ期壓瘡發(fā)生各1例，發(fā)生率為0.3%，對照組Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅳ期、可疑深部組織損傷壓瘡發(fā)生分別4例、4例、2例及1例，發(fā)生率為1.8%，2組壓瘡發(fā)生率的比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.629，P=0.012）。 見表1。

表1 2組重癥患者壓瘡發(fā)生率的比較

2.2 2組患者舒適度得分的比較 經(jīng)重復(fù)測量方差分析，結(jié)果顯示2組患者舒適度得分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=26.440，P＜0.001），觀察組比對照組舒適度得分高。不同時間點舒適度得分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=18.025，P＜0.001）。 組間與時間之間有交互作用（F=13.715，P＜0.001）。 隨著干預(yù)時間延長，2 組患者舒適度得分均逐漸增高。進(jìn)一步分析單獨(dú)效應(yīng)，在固定時間點條件下，觀察組舒適度得分均高于對照組（P＜0.001），見表 2。

表2 2組重癥患者舒適度得分比較（，分）

表2 2組重癥患者舒適度得分比較（，分）

注：#表示主效應(yīng)，*表示交互效應(yīng)

組別 n 第1天 第3天 第5天 第7天 合計 F P觀察組 596 3.91±0.35 4.13±0.36 4.57±0.50 4.69±0.46 4.33±0.42 1209.000 ＜0.001對照組 598 3.19±0.42 3.57±0.50 3.86±0.47 3.96±0.48 3.65±0.47 1278.008 ＜0.001合計 1 194 3.56±0.53 3.85±0.52 4.21±0.60 4.33±0.59 3.99±0.56 18.052# ＜0.001#F 31.685 21.815 25.436 26.825 26.440# 13.715* ＜0.001*P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001#

3 討論

3.1 凝膠海綿墊結(jié)合4 h翻身1次可預(yù)防重癥患者壓瘡發(fā)生 本研究研究對象均為有壓瘡發(fā)生危險的ICU患者，干預(yù)前觀察組和對照組患者Braden評分為（12.75±2.01）分和（12.91±1.98）分，Hyun 等[10]研究認(rèn)為當(dāng)ICU患者Braden評分≤16分時發(fā)生壓瘡的陽性預(yù)測值可達(dá)0.954，意味著處于此分值的重癥患者將有95.4%會發(fā)生壓瘡。干預(yù)后觀察組和對照組壓瘡發(fā)生分別2例（0.3%）、11例（1.8%）。明顯低于國外的預(yù)測結(jié)果，也低于Bergstrom等[12]納入美國20家老年護(hù)理院和加拿大7家老年護(hù)理院中≥65歲的壓瘡發(fā)生危險者 （Braden評分≤16分）942例為研究對象，發(fā)生率2.5%～3.1%。在本研究中，對照組采用的減壓方案為國內(nèi)臨床普遍應(yīng)用的標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理方案，其優(yōu)點是減壓墊獲得方便、并可改良使用[13]、經(jīng)過臨床研究證明能夠有效預(yù)防手術(shù)后臥床患者的壓瘡[9]，缺點是需要電源驅(qū)動、使用環(huán)境受到一定限制[9，13]、操作便利性不夠優(yōu)化[14]，需要每 2 h 翻身 1次，頻繁干擾患者休息，可能導(dǎo)致或增加患者的不舒適[15-17]，延長翻身間隔時間可能增加壓瘡發(fā)生率[16]。觀察組所用的凝膠海綿墊采用硅膠材料和中度及高度彈性海綿組成，其優(yōu)點是具有粘彈性和分散表面壓力、便于移動患者和降低體位移動過程中產(chǎn)生的剪切力和摩擦力作用[12，18]，延長至 4 h翻身 1次，不增加壓瘡發(fā)生率[12，14，19]，國外多用于 ICU、老年臥床患者和老年臀部骨折制動的患者預(yù)防壓瘡[12，18，20]，國內(nèi)也有研究報告在神經(jīng)內(nèi)外科ICU患者中使用凝膠海綿墊時翻身便利、且可有效避免摩擦力和剪切力對皮膚的損害[14，17]。

3.2 凝膠海綿墊結(jié)合4 h翻身1次可提高重癥患者的舒適度 本研究所用舒適度評價的方法源自疼痛自評原理和方法，要求護(hù)士選擇患者情緒穩(wěn)定、環(huán)境安靜時統(tǒng)一引導(dǎo)語進(jìn)行評價，以免干擾和暗示。本研究結(jié)果顯示，2組患者舒適度得分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=26.440，P＜0.001）,觀察組比對照組舒適度得分高。分析原因，2種減壓方案所使用的減壓墊材質(zhì)和原理不同，可能與凝膠海綿墊的硅膠材料和彈性海綿能有效分散體表壓力同時可避免摩擦力和剪切力對皮膚的損害作用[12，14]，從而降低移動給患者帶來的不舒適感有關(guān)。凝膠海綿墊為多孔海綿有助于水分散發(fā)而避免皮膚過度潮濕，此作用可減少因潮濕浸漬皮膚引起的不適。對照組所用動態(tài)充氣床墊，采用防水帆布面料制成多個氣室，以電為驅(qū)動力，持續(xù)往氣室內(nèi)充氣，使身體陷入空氣床墊的氣室內(nèi)，壓縮并擠出氣室內(nèi)空氣的體積，直到氣室內(nèi)的壓力足以以垂直、非梯度的方式支撐起身體的重量而分散體表的壓力，同時通過床墊表面微孔噴出的氣體帶走人體體表水分，降低濕度，患者反饋這種吹氣作用可引起接觸皮膚感覺寒冷，以致感到不舒適。4 h翻身1次可減少干擾患者休息的次數(shù)，特別是夜間睡眠。美國27家老年護(hù)理院≥65歲的活動受限者為研究對象的多中心研究證明，使用高密度海綿床墊結(jié)合4 h翻身1次與2 h和3 h翻身1次比較并不增加壓瘡發(fā)生率且患者睡眠時間和質(zhì)量增加[12]。本結(jié)果與多項研究認(rèn)為延長翻身間隔時間有助于增加患者睡眠時間和睡眠質(zhì)量，從而增加患者舒適度[12，18-19]的結(jié)果一致，據(jù)此可以認(rèn)為凝膠海綿墊結(jié)合4 h翻身1次可提高重癥患者舒適度。

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[本文編輯：方玉桂 謝文鴻]

The Effect of Viscoelastic Sponge Mattress Combined with Turning Over during Preventing Pressure Ulcer for Critical Care Patients

JIANG Qi-xia1,LI Guo-hong2,LIU Hai-ying3,JIA Jing4,ZHU Ya-jun5,ZHOU Yi6,HUANG Yun-juan7,LIU Ya-hong1,FAN Jie-mei1,WENG Zhi-qiang1
(1.Nanjing General Hospital of PLA,Nanjing 210002,China;2.Zhongda Hospital Southeast University,Nanjing 210009,China;3.Wuxi No.2 People’s Hospital,Wuxi 214002,China;4.Zhenjiang First People’s Hospital,Zhenjiang 212002,China；5.Jingjiang People’s Hospital,Jingjiang 214504,China;6.Changshu No.2 People’s Hospital,Changshu 215500,China;7.Wuxi People’s Hospital,Wuxi 214043,China)

ObjectiveTo compare the efficacy and comfortability of 2 off-loading pressure programs in preventing pressure ulcers for critical care patients.MethodsTotally 1,194 patients were randomly divided into trail group（n=596）and control group（n=598）with stratified blocked randomization method.A viscoelastic sponge mattress was used combined with turning over every four hours for 7ds in trial group and a low-air loss mattress combined with turning over every two hours for 7ds in control group.The incidence of pressure ulcer and patients’comfortability were compared.ResultsThere were 2 and 11 cases of pressure ulcer in trial group and control group respectively,with an incidence rate of 0.3%and 1.8%respectively.The difference between the two groups was statistically significant （χ2=6.629,P=0.012）.Patients in trial group felt more comfortable than those in control group （F=26.440,P＜0.001）.ConclusionViscoelastic sponge mattress combined with turning over every four hours is more beneficial to improving patients’comfortability and the incidence of pressure ulcer for critical patients in ICU.

viscoelastic sponge mattress;low-air loss mattress;prevention;pressure ulcer;comfortability

R472

A

10.16460/j.issn1008-9969.2017.14.062

2017-01-29

南京軍區(qū)科技創(chuàng)新課題（14MS103）；南京總醫(yī)院面上課題（2013NYL014）

蔣琪霞（1963-），女，江蘇無錫人，碩士，主任護(hù)師，護(hù)士長，碩士研究生導(dǎo)師。

翁志強(qiáng)（1963-），男，江蘇南京人，本科學(xué)歷，主任醫(yī)師，門診部主任。