康復(fù)工程與輔助技術(shù)的基本概念與展望

朱圖陵

·康復(fù)工程與輔助技術(shù)·

康復(fù)工程與輔助技術(shù)的基本概念與展望

朱圖陵

本文討論康復(fù)工程、輔助技術(shù)、輔助器具、輔助技術(shù)服務(wù)及無障礙環(huán)境等5個基本術(shù)語的概念及特性，介紹國際標準ISO 9999殘疾人輔助產(chǎn)品—分類和術(shù)語(第6版)，展望輔助技術(shù)的未來趨勢。未來輔助技術(shù)與康復(fù)工程將歸一為輔助健康技術(shù)并開展全球合作(GATE)，參照世界衛(wèi)生組織公布的50種重點輔助器具清單制定輔助器具政策和計劃，輔助技術(shù)服務(wù)規(guī)范化，輔助技術(shù)不斷創(chuàng)新，輔助技術(shù)與治療學(xué)整合，以及輔助技術(shù)與康復(fù)醫(yī)學(xué)整合等。

康復(fù)工程；輔助技術(shù)；輔助器具；輔助技術(shù)服務(wù)；無障礙環(huán)境

自有人類就有殘疾人，他們?yōu)榱松娌坏貌恢谱饕恍┖唵纹骶邅韽浹a已失去的功能，如拐杖、假肢、矯形器等都有幾千年歷史，這就是古代的輔助器具。而最近幾十年才提出用技術(shù)來幫助功能障礙者。本文回顧有關(guān)康復(fù)工程與輔助技術(shù)的基本概念，并展望輔助技術(shù)的未來趨勢。

1 相關(guān)術(shù)語

1.1 康復(fù)工程

Clifford在《康復(fù)工程導(dǎo)言》序言中指出[1]，康復(fù)工程(rehabilitation engineering,RE)是一個新興和發(fā)展的領(lǐng)域，但根源于古代。公元前1500年埃及石碑上出現(xiàn)的拐杖，正是古代康復(fù)工程的實踐。戰(zhàn)爭刺激了康復(fù)工程的發(fā)展，中世紀的首位假肢師也就是第一位康復(fù)工程師。然而術(shù)語“康復(fù)工程”出現(xiàn)相對較晚，由Jim Reswick于20世紀70年代提出。Jim Reswick于1979年8月在北美康復(fù)工程學(xué)會(Rehabilitation Engineering Society of North America,RESNA)籌備會議上當(dāng)選為首任主席[2]。隨后在美國政府資助下成立5個康復(fù)工程中心，并被納入美國“康復(fù)法1973”。美國退伍軍人管理局(United States Department of Veterans Affairs,VA)和國家殘疾和康復(fù)研究所(National Institute on Disability and Rehabilitation Research,NIDRR)對促進康復(fù)工程發(fā)展做出了卓越貢獻。

金德聞和張濟川認為：“康復(fù)工程是指以實現(xiàn)全面康復(fù)所需解決的各種工程科學(xué)技術(shù)問題為基本內(nèi)容，進行基本原理與方法的研究和所需產(chǎn)品的設(shè)計、研發(fā)、生產(chǎn)和服務(wù)的系統(tǒng)性工作?！盵3]

胡天培認為：“康復(fù)工程學(xué)是一門研究康復(fù)領(lǐng)域中有關(guān)工程學(xué)問題的學(xué)科，是醫(yī)學(xué)和工程學(xué)的交叉學(xué)科，也是生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)的學(xué)科分支。它把現(xiàn)代科學(xué)和技術(shù)應(yīng)用于康復(fù)醫(yī)學(xué)的各個方面，并通過工程技術(shù)的方法和手段，使殘疾人及患者失去的機體功能得到恢復(fù)或補償，成為康復(fù)治療的重要環(huán)節(jié)?？祻?fù)工程學(xué)的理論基礎(chǔ)，除了工程學(xué)(機、電)和醫(yī)學(xué)以外，生物力學(xué)是重要基礎(chǔ)?！盵4]

王玨提出了康復(fù)工程的形成和發(fā)展分為萌芽期、形成期、確立期和發(fā)展期，以及康復(fù)工程與輔助技術(shù)的關(guān)系，并介紹了美國公共法99-506定義：“康復(fù)工程是技術(shù)、工程方法，或科學(xué)原理的系統(tǒng)應(yīng)用，以滿足功能障礙者在教育、康復(fù)、就業(yè)、交通、獨立生活、娛樂等方面的需求，消除他們在這方面的障礙?！盵5]

康復(fù)工程產(chǎn)品可以歸納為五種類型[6]：康復(fù)評定設(shè)備、康復(fù)治療與訓(xùn)練設(shè)備、內(nèi)置式假體、康復(fù)預(yù)防設(shè)備與保健器械、輔助器具。前三種主要用于醫(yī)院康復(fù)科及相關(guān)科室，對象是患者，目的是診斷和恢復(fù)健康，屬于醫(yī)療器械；預(yù)防和保健器械是通用產(chǎn)品；只有輔助器具用于殘疾人和老年人等功能障礙者，而康復(fù)器械是康復(fù)工程產(chǎn)品的總稱。

1.2 輔助技術(shù)

1.2.1 定義

輔助技術(shù)(assistive technology,AT)是1988年美國公共法100-407提出后在“1998年輔助技術(shù)法案”中立法肯定，并被定義為：“用于輔助技術(shù)裝置和輔助技術(shù)服務(wù)的設(shè)計技術(shù)”，已被國際認可和采用。其中輔助技術(shù)裝置的技術(shù)是硬件技術(shù)，屬于康復(fù)工程；而輔助技術(shù)服務(wù)的技術(shù)是軟件技術(shù)，不屬于康復(fù)工程。輔助技術(shù)裝置被定義為：“任何項目、設(shè)備或產(chǎn)品系統(tǒng)，不管它是商業(yè)上直接獲得，還是改制或定制，只要是用于增加、保持或改善功能障礙者的功能能力”。

1.2.2 分類

《Delisa物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)醫(yī)學(xué)：理論與實踐》第5版指出[7]，輔助技術(shù)傾向于分為兩大類：低技術(shù)和高技術(shù)。低技術(shù)器具傾向于簡單、不用電的器具，高技術(shù)器具是復(fù)雜、電子器件。并介紹了5種輔助技術(shù)：行動能力缺損輔助技術(shù)、溝通失調(diào)輔助技術(shù)、視覺障礙輔助技術(shù)、聽覺障礙輔助技術(shù)、學(xué)習(xí)和認知輔助技術(shù)。

1.2.3 輔助技術(shù)在現(xiàn)代康復(fù)中的作用

2011年世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)和世界銀行發(fā)布的《世界殘疾報告》指出[8]，康復(fù)措施主要是康復(fù)醫(yī)學(xué)、治療學(xué)和輔助技術(shù)。輔助技術(shù)已經(jīng)成為現(xiàn)代康復(fù)的三大措施之一，在康復(fù)中發(fā)揮著積極和重要作用[9]。

1.2.3.1 補償功能──增強型輔助技術(shù)

當(dāng)功能障礙者活動困難，但還殘留潛能可以利用時，可通過輔助技術(shù)來補償，增強原有功能，以實現(xiàn)活動和參與，如助聽器、助視器、擴音器、假肢與矯形器、自助具、助行器具等。

1.2.3.2 代償功能──替代型輔助技術(shù)

當(dāng)功能障礙者原有功能基本喪失，只能通過發(fā)揮其他功能來代償，以替代原有功能，如閃光門鈴、盲文讀物、溝通板、輪椅、腳控鼠標等。

1.2.3.3 適應(yīng)功能──適應(yīng)型輔助技術(shù)

當(dāng)功能障礙者失去的功能已不能通過輔助技術(shù)來補償或代償時，就只能用適應(yīng)型輔助技術(shù)來實現(xiàn)活動和參與，如感應(yīng)環(huán)路助聽器、坡道、護理輪椅、頭控鼠標等。

1.2.3.4 重建功能──重建型輔助技術(shù)

當(dāng)功能障礙者失去的功能已不能通過輔助技術(shù)來補償、代償或適應(yīng)時，還可以采用重建型輔助技術(shù)來創(chuàng)建新通道或新器官，如各種人工器官等。

1.2.4 雙刃劍──慎重評估

一方面輔助技術(shù)對功能障礙者有賦能作用(enabler)，能幫助他們發(fā)揮潛能，克服障礙；另一方面，輔助技術(shù)又有失能作用(disabler)，使部分功能退化。所以采用輔助技術(shù)前一定要慎重評估，權(quán)衡利弊，不能盲目使用。如能用補償型輔具拐杖或助行器時，不要用代償型輔具輪椅；能用代償型手動輪椅時，不要用適應(yīng)型電動輪椅。否則會造成二次傷害。

1.3 輔助器具

1.3.1 定義

1996年，等同采用國際標準ISO 9999的國家標準GB/T 16432-1996《殘疾人輔助器具 分類》發(fā)布后，輔助器具的稱謂得以廣泛應(yīng)用。根據(jù)等同采用2011年發(fā)布的第5版ISO 9999而發(fā)布的第3版國家標準GB/T 16432-2016《康復(fù)輔助器具分類和術(shù)語》，輔助器具是指功能障礙者使用的，特殊制作或一般可得到的用于如下目的任何產(chǎn)品(包括器械、儀器、設(shè)備和軟件)：有助于參與性；或?qū)ι眢w功能(結(jié)構(gòu))和活動起保護、支撐、訓(xùn)練、測量或替代作用；或為防止損傷、活動受限或參與限制。

1.3.2 范圍

ISO 9999指出，輔助器具的范圍不包括藥品、植入器，以及非技術(shù)解決辦法，比如他人輔助、導(dǎo)盲犬、唇讀?？梢姡o助器具是體外裝置，而不同于輔助技術(shù)裝置，后者可以是體外(即輔助器具)或體內(nèi)。

1.3.3 分類

輔助器具有3種分類方法[10]：①按使用人群分類，如我國六類殘疾人使用不同輔具；②按使用環(huán)境分類，如ICF在環(huán)境因素里提出了用于生活、移動、交流、就學(xué)、就業(yè)、文體等不同環(huán)境的輔具；③按功能分類，即國際標準和國家標準的分類。考慮到作為《康復(fù)輔助器具 分類和術(shù)語》基礎(chǔ)的ISO 9999:2011已被ISO 9999:2016取代，故按新的ISO 9999將815類輔助產(chǎn)品分為12個主類、132個次類和801個支類。見表1。

1.3.4 特點

輔助器具的特點可總結(jié)為：獨特性─因人而異；廣泛性─人人需要；多樣性─品種繁多；及時性─越早越好；長期性─終生使用；適配性─適用為主。

Pupulin博士在2001年國際假肢與矯正學(xué)學(xué)會(International Society for Prosthetics and Orthotics,ISPO)大會的主題報告中，提出著名的輔具3A特色[11]，即適用技術(shù)(appropriate technology)、適用思路(appropriate thinking)和適用質(zhì)量(appropriate quality)。對輔具而言，不是越貴越好，而是要適用，要與功能障礙者適配，才能充分發(fā)揮作用。

1.4 輔助技術(shù)服務(wù)

輔助技術(shù)服務(wù)(assistive technology services,ATS)也是美國1988年公共法100-407提出后，經(jīng)“1998年輔助技術(shù)法案”再次肯定，并被定義為“直接幫助功能障礙者選擇、獲取或使用輔助技術(shù)裝置的任何服務(wù)”。其內(nèi)容可以歸納為功能障礙者的需求評估和功能評估，獲得輔助技術(shù)裝置，選擇、設(shè)計、修理和制作輔助技術(shù)裝置，協(xié)調(diào)輔助技術(shù)服務(wù)與其他治療，訓(xùn)練功能障礙者和家屬及有關(guān)人士。

表1 ISO 9999:2016主類名稱及次類和支類數(shù)

Cook在第4版《輔助技術(shù)：理論與實踐》強調(diào)了提供輔助技術(shù)服務(wù)的原則[12]：①服務(wù)過程是以人為中心，而不是以輔助技術(shù)為中心；②服務(wù)結(jié)果是人能夠參與期望的活動；③提供服務(wù)是“證據(jù)─知情”過程，即要用以往的數(shù)據(jù)來證明提供的服務(wù)對用戶是最適用的，包括必要的培訓(xùn)和支持；④以合乎道德的方式提供輔助技術(shù)服務(wù)；⑤以可持續(xù)的方式提供輔助技術(shù)服務(wù)。

由于輔助器具的服務(wù)不同于一般商品的售后服務(wù)，而是售前、售中、售后均要服務(wù)，甚至是終生服務(wù)。正因為是個性化產(chǎn)品的適配服務(wù)，且專業(yè)性和技術(shù)性都很強，所以才提出了“輔助技術(shù)服務(wù)”的術(shù)語。輔助技術(shù)服務(wù)的特點包括獨特性、多面性、長期性、有效性、專業(yè)性及跨學(xué)科性。我們根據(jù)多年實踐也提出輔助技術(shù)服務(wù)的原則：以需求為導(dǎo)向，以評估為依據(jù)，以人為本開展輔助技術(shù)服務(wù)[13]。

1.5 無障礙環(huán)境

2001年，WHO發(fā)布了ICF[14]，認為人類健康與否取決于四大要素：身體功能(b)和身體結(jié)構(gòu)(s)是否損傷，活動和參與(d)是否困難，環(huán)境因素(e)是否有障礙。ICF首次提出環(huán)境影響健康，是導(dǎo)致功能障礙者活動和參與困難的重要因素。

1.5.1 術(shù)語

環(huán)境(environment) ICF指出，“環(huán)境因素是ICF的一個成分，它是指形成個體生活背景的外部或外在世界的所有方面，并對個人功能發(fā)生影響”。環(huán)境由物質(zhì)環(huán)境、社會環(huán)境和態(tài)度環(huán)境構(gòu)成。

物質(zhì)環(huán)境(physical environment)是指客觀世界，其中有我們看得見、聽得到、摸得著、聞得出的物質(zhì)，也有我們感覺不到但客觀存在的物質(zhì)。物質(zhì)環(huán)境還可以分為自然環(huán)境和非自然環(huán)境。

人造環(huán)境(human-made environment)是ICF提出的術(shù)語，即人類制造的產(chǎn)品和技術(shù)，如高樓大廈、電燈電話、道路橋梁等，以及輔助產(chǎn)品和輔助技術(shù)。

社會環(huán)境(social environment)是指人類社會由社會制度、法律法規(guī)、語言文字、風(fēng)俗習(xí)慣等構(gòu)成的外在非物質(zhì)環(huán)境。

態(tài)度環(huán)境(attitudinal environment)是指人們的相互關(guān)系、對事物的看法，如對待親戚朋友、上下級和陌生人的態(tài)度等構(gòu)成的內(nèi)在非物質(zhì)環(huán)境。

障礙(barriers)，根據(jù)ICF，“是個人環(huán)境中限制功能發(fā)揮并形成殘疾的各種因素。如有障礙的物質(zhì)環(huán)境、缺乏相關(guān)的輔助技術(shù)、人們對殘疾的消極態(tài)度，以及既存在又妨礙所有健康人全部生活領(lǐng)域里的服務(wù)、體制和政策”。

無障礙環(huán)境(accessibility)最早見于1993年12月聯(lián)合國大會《殘疾人機會均等標準規(guī)則》附錄第5條。完全無障礙環(huán)境意指殘疾人在任何環(huán)境里進行任何活動都沒有障礙，顯然是理想環(huán)境，許多社會環(huán)境的障礙對任何人都是不可逾越的，如出國后的聽覺和言語交流障礙。通常所說的“無障礙環(huán)境”僅指物質(zhì)環(huán)境無障礙，并未考慮社會環(huán)境和態(tài)度環(huán)境的障礙。

1.5.2 特性[10]

物質(zhì)環(huán)境是一切生命的基礎(chǔ)。在地球上，一切生物都必須依賴陽光、空氣、水和一定溫度范圍。沒有物質(zhì)環(huán)境就沒有社會環(huán)境和態(tài)度環(huán)境。

社會環(huán)境和態(tài)度環(huán)境是群體動物繁衍和發(fā)展的需要。在群體動物中，存在著低級的社會環(huán)境和態(tài)度環(huán)境，既有分工，又有互助等。

人造環(huán)境是人類特有的環(huán)境，并隨人類發(fā)展而擴大。原始社會的人造環(huán)境很小，人類的活動和參與基本上都在自然環(huán)境中完成。而現(xiàn)代社會，人類的一切活動和參與基本上都被人造環(huán)境包圍，并形成對人造環(huán)境的依賴。人類社會的發(fā)展與人造環(huán)境的發(fā)展密切相關(guān)。

1.5.3 分類[15]

在ICF一級分類“環(huán)境因素”下的二級分類“產(chǎn)品和技術(shù)”屬于人造環(huán)境，并列出生活、行動、交流、教育、就業(yè)、文體和宗教7個活動環(huán)境，加上居家建筑和公共建筑共9個人造環(huán)境，對殘疾人都要無障礙。

應(yīng)該指出，這9個人造環(huán)境并不是同一個層次，從屬性來看可以分為3個層次。第1層次是人類基本活動環(huán)境，即生活環(huán)境、行動環(huán)境和交流環(huán)境，是人類生存需要的產(chǎn)品和技術(shù)；第2層次是人類技能活動環(huán)境，即教育環(huán)境和就業(yè)環(huán)境，是人類發(fā)展需要的產(chǎn)品和技術(shù)；第3層次是人類社會活動環(huán)境，即文體環(huán)境、宗教環(huán)境、居家環(huán)境、公共環(huán)境，是人類提高生活質(zhì)量需要的產(chǎn)品和技術(shù)。

1.5.4 人造環(huán)境的作用[10]

首先是正面作用。正是人造環(huán)境的發(fā)展，才使人類從簡單勞動的石器時代發(fā)展到今天的高科技電腦時代；而推動人造環(huán)境發(fā)展的原動力是科學(xué)技術(shù)。

其次是負面作用。隨著人造環(huán)境的不斷出現(xiàn)和發(fā)展，環(huán)境污染和溫室效應(yīng)已經(jīng)威脅到人類的生存，現(xiàn)代戰(zhàn)爭和各種事故造成的殘疾人越來越多。

第三是雙刃劍。如原子能發(fā)現(xiàn)后出現(xiàn)了許多新的人造環(huán)境，起負面作用的原子彈、核泄漏，又有造福人類的放療、核發(fā)電等。

1.5.5 無障礙環(huán)境與輔助器具[16]

根據(jù)ICF觀點，功能障礙者(含殘疾人)活動和參與遇到的困難是由于自身損傷(功能、結(jié)構(gòu))和環(huán)境障礙兩方面交互作用的結(jié)果。而我國持有殘疾證的殘疾人都是永久損傷，無法改變自己，只能通過改變環(huán)境，即創(chuàng)建無障礙環(huán)境，幫助他們克服活動和參與的困難。

可從兩個方面著手：其一是針對損傷和功能障礙，可采用個體輔具來創(chuàng)建無障礙環(huán)境，如助聽器、助視器、輪椅等，以實現(xiàn)活動和參與；其二是針對外界的障礙，可采用公共輔具來實現(xiàn)公共環(huán)境無障礙，如建筑無障礙、電視字幕、盲道等。

可見，創(chuàng)建無障礙環(huán)境的實質(zhì)就是用輔具來幫助功能障礙者克服在9類人造環(huán)境里遇到的障礙，這就是輔助器具與無障礙環(huán)境之間的關(guān)系。

1.6 小結(jié)

以上闡述的5個術(shù)語，以及醫(yī)療器械，均與康復(fù)工程有關(guān)，它們既有聯(lián)系又有區(qū)別。

首先，輔助器具與醫(yī)療器械的關(guān)系密切。表1主類04屬于個人醫(yī)療輔助產(chǎn)品，顯然是醫(yī)療器械。其間區(qū)別總結(jié)為表2[17]。

表2 輔助器具和醫(yī)療器械區(qū)別

其次是康復(fù)器械的5類產(chǎn)品間的關(guān)系?？祻?fù)評定設(shè)備、康復(fù)治療與訓(xùn)練設(shè)備、內(nèi)置式假體均屬于醫(yī)療器械，而內(nèi)置式假體和輔助器具又構(gòu)成了輔助技術(shù)裝置。人工耳蝸、仿生眼、骨植入式假肢、植入式人工喉、種植牙、人工關(guān)節(jié)屬內(nèi)置式假體，其對應(yīng)的輔具有助聽器、假眼、假肢、電子人工喉、假牙、機械關(guān)節(jié)。雖然內(nèi)置式假體不屬于輔具，但屬于輔助技術(shù)裝置，因為目的是改善功能障礙者的功能能力。這正是輔助技術(shù)裝置(assistive technology devices)與輔助產(chǎn)品(assistive products)的區(qū)別。在表1列出的12個主類中，除04外，其余11個主類均屬于無障礙環(huán)境改造的康復(fù)器械。

應(yīng)該指出，國際上對上述術(shù)語并沒有統(tǒng)一的認識。如美國聯(lián)邦法(Code of Federal Regulations)34 CFR Part 361.5“適用的定義”中給出康復(fù)工程與康復(fù)技術(shù)的定義[18]，與公共法99-506康復(fù)工程定義有些差別，提出康復(fù)技術(shù)“包括康復(fù)工程、輔助技術(shù)裝置和輔助技術(shù)服務(wù)”，與“美國康復(fù)法1998”一字不差，還提出康復(fù)技術(shù)是總的范疇。

2 展望──6個未來趨勢

2.1 康復(fù)工程與輔助技術(shù)歸一為輔助健康技術(shù)并逐步完善輔助技術(shù)的全球性國際合作(GATE)

Clifford指出，研究和開發(fā)是20世紀70年代康復(fù)工程的主要焦點，并導(dǎo)致1980年成立RESNA。但從20世紀80年代后，出現(xiàn)了強調(diào)提供輔助技術(shù)服務(wù)[1]。實際上，強調(diào)服務(wù)最早出現(xiàn)在美國“康復(fù)法1973”，在該法里，“康復(fù)工程”出現(xiàn)8次卻沒有定義，而其中5次是“康復(fù)工程服務(wù)”，顯然這就是“輔助技術(shù)服務(wù)”的前身，反映出康復(fù)界已經(jīng)認識到僅有康復(fù)工程的學(xué)術(shù)研發(fā)，而服務(wù)跟不上，殘疾人并未真正受益，不能解決社會問題。所以在1988年美國公共法100-407里[19]，首次提出“輔助技術(shù)”(出現(xiàn)87次)，以及“輔助技術(shù)裝置”和“輔助技術(shù)服務(wù)”，而沒有出現(xiàn)“康復(fù)工程”。為此，RESNA于1995年6月更名為北美康復(fù)工程與輔助技術(shù)學(xué)會(Rehabilitation Engineering and Assistive Technology Society of North America)，縮寫RESNA不變，而且當(dāng)年就啟動了輔助技術(shù)服務(wù)提供者的專業(yè)人員認證計劃[2]。

針對康復(fù)工程向輔助技術(shù)的過渡，筆者與鄭儉教授討論過。從時間順序來看，“康復(fù)工程”出現(xiàn)較早，是從工程師的角度看待殘疾人的需要和困難，采用工程手段幫助殘疾人康復(fù)，反映出人們對殘疾問題認識的初級階段。隨著人們對殘疾認識的提高，以及對殘疾人所需技術(shù)的認識提高，輔助技術(shù)和輔助技術(shù)服務(wù)的重要性突顯出來?！拜o助技術(shù)”的提出反映了殘疾人視角，是以人為中心的概念，殘疾人不僅需要輔助技術(shù)裝置，還需要輔助技術(shù)服務(wù)，社會有責(zé)任和義務(wù)為殘疾人提供無障礙環(huán)境。

在美國“1998年輔助技術(shù)法案”發(fā)布后，人們逐漸認識到輔助技術(shù)是一個全球性問題，不僅與殘疾人有關(guān)，而且隨著人口老齡化，全社會已經(jīng)離不開輔助技術(shù)。2000年8月，RESNA、澳大利亞康復(fù)與輔助技術(shù)協(xié)會(Australian Rehabilitationamp;Assistive Technology Association,ARATA)、歐洲輔助技術(shù)進步協(xié)會(Association for the Advancement of Assistive Technology in Europe,AAATE)和日本康復(fù)工程學(xué)會(Rehabilitation Engineering Society of Japan,RESJA)在日本德島簽署了著名的德島協(xié)議(Tokushima Agreement)[20]，目的是促進康復(fù)工程與輔助技術(shù)方面的溝通和信息交流。2006年聯(lián)合國大會通過的《殘疾人權(quán)利公約》在“國際合作”中明確指出：“包括便利獲取和分享無障礙技術(shù)和輔助技術(shù)”。從2007年開始，新加坡治療、輔助和康復(fù)技術(shù)中心連續(xù)舉辦了10年國際康復(fù)工程和輔助技術(shù)大會(International Convention on Rehabilitation Engineering and Assistive Technology,i-CREATe)，促進康復(fù)工程與輔助技術(shù)改善殘疾人生活質(zhì)量[21]。2013年9月，RESNA前任主席Alex Mihilidis發(fā)表《德島協(xié)議的下一步在哪里？》，提出輔助技術(shù)的全球性國際合作。輔助健康技術(shù)全球合作(Global Cooperation on Assistive Health Technology,GATE)于2014年7月在日內(nèi)瓦召開了第一屆會議[22]，中國殘疾人輔助器具中心主任陳振聲代表中國參會。WHO衛(wèi)生系統(tǒng)和創(chuàng)新集群助理總干事Kieny博士發(fā)言指出：“我們不能接受了，在10位需要輔助健康產(chǎn)品的人中實際上只有1人得到它”。會議公報基于ICF，考慮到輔助技術(shù)的最終目的是促進功能發(fā)揮和促進健康，提出要重新定義輔助技術(shù)為輔助健康技術(shù)(assistive health technology,AHT)、輔助產(chǎn)品為輔助健康產(chǎn)品(assistive health product,AHP)的建議。這是當(dāng)前國際上對輔助技術(shù)的認識過程，即從單純康復(fù)工程過渡到康復(fù)工程與輔助技術(shù)，再過渡到輔助健康技術(shù)，而且正逐步完善輔助技術(shù)的全球性國際合作。

2.2 參照WHO提出的50種重點輔助器具清單來制訂輔助器具政策和計劃

WHO指出[23]，目前有超過10億人需要一種或多種輔助器具，然而，只有1/10的需求者能夠獲得這些器具。為改變這一情況，WHO通過全球輔具調(diào)查，于2016年5月發(fā)布“世衛(wèi)組織重點輔助器具清單”，明確50種重點輔助器具[24]。這些輔助器具在國外都是成熟產(chǎn)品，但國內(nèi)，有些高技術(shù)輔具目前還是空白。因此，面對有低技術(shù)輔具需求的殘疾人，應(yīng)該盡量免費提供并做好適配服務(wù)；而對一些高技術(shù)輔具，要鼓勵和支持開發(fā)和生產(chǎn)。

2.3 輔助技術(shù)服務(wù)規(guī)范化

首先是從業(yè)人員資質(zhì)規(guī)范化。目前我國輔具從業(yè)人員中的最大群體是殘聯(lián)系統(tǒng)，從“八五”規(guī)劃到今天，已經(jīng)建成以中國殘疾人輔助器具中心為領(lǐng)頭，輻射出6個國家級輔助器具區(qū)域中心、31個省級輔助器具服務(wù)機構(gòu)，全國縣級及以上地區(qū)承擔(dān)輔助器具服務(wù)的機構(gòu)約3000個[25]。此外還有民政系統(tǒng)、衛(wèi)生系統(tǒng)和輔具企業(yè)，人數(shù)相當(dāng)可觀。但人員素質(zhì)良莠不齊，極大影響輔助技術(shù)服務(wù)質(zhì)量。

國際上也存在類似問題。RESNA早在1995年就啟動了對輔助技術(shù)從業(yè)者(AT practitioner,ATP)和輔助技術(shù)供應(yīng)商(AT supplier,ATS)的資質(zhì)認證，2002年又啟動對康復(fù)工程技師(rehabilitation engineering technologist,RET)的資質(zhì)認證。2009年，ATP和ATS合并為輔助技術(shù)專業(yè)人員(AT professionals,ATP)的單一認證。2010年初，對那些專注于座椅和移動裝置者啟動座椅和移動專家(ATP/SMS)的資質(zhì)認證[2]。美國和加拿大的一些大學(xué)還通過互聯(lián)網(wǎng)為廣大聽眾提供輔助技術(shù)培訓(xùn)。

中國殘疾人輔助器具中心幾年來在全國各地舉辦輔助技術(shù)從業(yè)者崗位培訓(xùn)班，截至2015年底，已有3322人通過考試取得資質(zhì)證書[25]。

其次是輔助技術(shù)服務(wù)流程規(guī)范化。WHO就全球需求量最大的輔具輪椅，組織多國專家編寫《輪椅服務(wù)初級教程》、《輪椅服務(wù)中級教程》和《輪椅服務(wù)管理者教程》，規(guī)范輪椅的輔助技術(shù)服務(wù)。中國殘疾人輔助器具中心和深圳市殘疾人輔助器具資源中心共同翻譯并出版了這3套教程。教材雖然討論的是輪椅，但可以為輔助技術(shù)服務(wù)提供指導(dǎo)，特別是教程中提出的8個服務(wù)步驟，可以作為我國輔助技術(shù)服務(wù)的模板。

第三是服務(wù)內(nèi)容規(guī)范化。輔助技術(shù)服務(wù)包括4個階段(申請開案、輔具評估、輔具適配、回訪結(jié)案)，12個步驟，涉及3類服務(wù)人員：社會工作者、治療師、輔具師。如果每個步驟都規(guī)范化，就能實現(xiàn)高效、優(yōu)質(zhì)的輔助技術(shù)服務(wù)。這是我國當(dāng)前輔助技術(shù)服務(wù)的重要趨勢。

2.4 輔助技術(shù)不斷創(chuàng)新

在移動輔助技術(shù)方面，目前針對截癱者的外骨骼助行器有美國eLEGS、以色列Rewalk、日本HAL外骨骼機器人、波蘭Parapodium，還有各種多功能輪椅，如頦控輪椅、牙控輪椅、爬樓梯輪椅以及智能輪椅等；更為先進的如美國盲人駕駛汽車和德國用意念駕車。

假肢技術(shù)進展很快。英國Touch Bionics公司開發(fā)的仿生手i-LIMB Hand已批量生產(chǎn)，能單指活動，從外形和手的活動來看，已經(jīng)能以假亂真了。大腿假肢如德國Otto Bock的電腦腿C-leg和Genium X3智能大腿假肢非常完美。冰島OSSUR的電磁腿解決了假肢上下樓梯的多年難題。

在溝通輔助技術(shù)方面，盲人上網(wǎng)有讀屏軟件，閱讀有語音轉(zhuǎn)換的字符閱讀器，交流有盲人手機，出行有導(dǎo)盲裝置(超聲導(dǎo)盲、激光導(dǎo)盲、紅外導(dǎo)盲)，低視力的溝通輔具更多。聾人手機已商品化。語言障礙者也有各種類型的溝通板。

機器人技術(shù)發(fā)展迅速。服務(wù)型機器人已商品化，能幫助重度殘疾人和老年人部分生活自理；陪伴型機器人，如毛茸茸的海豹寶寶Paro，已被日本、歐洲和美國部分養(yǎng)老院用于陪伴阿爾茨海默病患者等老年人。

2.5 輔助技術(shù)與治療學(xué)整合

傳統(tǒng)治療學(xué)依靠治療師一對一的訓(xùn)練，不僅勞動強度大，效率低，費時又費力，訓(xùn)練效果受治療師水平影響，且無法量化評定及實時監(jiān)測。近幾年來國內(nèi)外對康復(fù)機器人用于腦卒中康復(fù)的研究發(fā)展迅速，康復(fù)機器人正是整合治療學(xué)和輔助技術(shù)為一體的新型輔具。

上肢康復(fù)機器人是近幾年新興的手功能康復(fù)治療方法之一，已被逐漸應(yīng)用于臨床實踐，并取得明顯療效，包括提高手的開/合功能，增強手部肌力，擴大指關(guān)節(jié)活動度，改善手的靈活性，降低手部肌肉痙攣等，可以有效改善腦卒中患者的手功能。

下肢康復(fù)機器人對下肢功能障礙者康復(fù)有明顯療效，特別是機器人輔助步行訓(xùn)練能控制患者偏癱側(cè)下肢的隨意運動，利用外骨骼機械腿牽引患者下肢訓(xùn)練正常運動模式，且能實時監(jiān)測患者與機器人之間的相互作用力；當(dāng)患者主動能力不足時提供較大輔助，而當(dāng)患者有能力完成動作時，適當(dāng)減小輔助甚至施加阻力，以便充分發(fā)揮患者殘存的功能，促進早日康復(fù)。目前下肢康復(fù)機器人已經(jīng)用于脊髓損傷和腦卒中患者康復(fù)中。

2.6 輔助技術(shù)與康復(fù)醫(yī)學(xué)整合

在現(xiàn)代康復(fù)三大措施中，除治療學(xué)和輔助技術(shù)整合出現(xiàn)了康復(fù)機器人外，康復(fù)醫(yī)學(xué)與輔助技術(shù)的整合也是輔助技術(shù)的未來趨勢之一，如經(jīng)顱磁刺激和經(jīng)顱直流電刺激等腦機接口技術(shù)，以及最新報導(dǎo)的骨科手術(shù)機器人能進行精準微創(chuàng)手術(shù)等。

2.6.1 聽覺重建型輔助技術(shù)

對完全喪失聽覺的聾人，只能采用重建聽力通道的輔助技術(shù)。如人工耳蝸為重度或極重度感覺神經(jīng)性聾患者重建聽力，是先天性聾兒重獲聽力唯一有效手段，對老年聾人也已取得明顯療效。人工中耳適用于中耳結(jié)構(gòu)及功能正常的感覺神經(jīng)性聽力損失人群，如植入式助聽器(振動聲橋VSB和骨錨式助聽器BAHA)。

2.6.2 視覺重建型輔助技術(shù)

對完全喪失視覺的盲人，只能采用重建視覺通道的輔助技術(shù)。目前比較成熟的仿生眼(bionic eye)是在太陽鏡上安裝攝像機，通過無線方式把捕捉到的圖像傳送給微型接收器，再通過微型電線把數(shù)據(jù)傳遞給植入視網(wǎng)膜上的一排電極，電極受到刺激時，通過視神經(jīng)把信息傳給大腦，大腦可形成亮點和黑點的圖案。

2.6.3 言語重建型輔助技術(shù)

當(dāng)喉被切除喪失發(fā)聲能力時，可以采用重建言語通道的輔助技術(shù)，即人工喉。目前人工喉可分為三種：機械式人工喉、電子人工喉和植入式人工喉，前兩種屬外置式輔具。植入式人工喉包括會厭體和喉體，通過手術(shù)將人工發(fā)聲裝置植入喉部，可使無喉者自如講話。

2.6.4 運動功能重建型輔助技術(shù)

目前國內(nèi)的肌電假手多數(shù)通過殘存肌肉的肌電信號帶動，而由大腦控制的仿生臂在國外10年前已是成熟產(chǎn)品，其關(guān)鍵技術(shù)是將患者斷臂處的神經(jīng)連接到胸部肌肉群，并接上電線，使大腦發(fā)出的沖動通過神經(jīng)傳導(dǎo)至胸部，再通過電線傳至電腦，控制手臂活動；經(jīng)過訓(xùn)練后，能實現(xiàn)很多高難度動作。

功能電刺激應(yīng)用電信號刺激神經(jīng)肌肉，使喪失神經(jīng)控制的肌肉產(chǎn)生收縮，達到康復(fù)治療和運動功能重建的目的。將功能電刺激與活動矯形器相結(jié)合的混合式交替步態(tài)矯形器已取得明顯成效。功能電刺激適用于肢體癱瘓、尿失禁、呼吸障礙等，近年來對帕金森病也有明顯療效。

2.6.5 器官重建型輔助技術(shù)

如人工關(guān)節(jié)、種植牙等，目前還有人造耳的報道。隨著3D打印技術(shù)的成熟，通過3D打印身體部位，替換受損的骨和軟組織發(fā)展迅速。未來代替老化或受損器官的重建型輔助技術(shù)必將越來越興旺。

綜上所述，“輔助技術(shù)”的出現(xiàn)盡管才短短幾十年，但在國際康復(fù)界已經(jīng)深入人心，成為現(xiàn)代康復(fù)的三大措施之一。不僅輔助技術(shù)在不斷創(chuàng)新，而且輔助技術(shù)與治療學(xué)整合、輔助技術(shù)與康復(fù)醫(yī)學(xué)整合發(fā)展迅速，前途無量。我們未來要充分運用好GATE平臺，積極推動全球輔助健康技術(shù)合作到新的高度。

志謝：上海交通大學(xué)胡天培教授和重慶師范大學(xué)鄭儉教授在本文撰寫過程中提出許多寶貴意見，特別是鄭儉教授提供了大量英文資料，在此深表感謝。

[1]Cooper RA,Ohnabe H,Hobson DA.An Introduction to Rehabilitation Engineering[M].New York,London:Tayloramp;Francis Group,2007.

[2]Rehabilitation Enginering and Assistive Technology Society of North America.RESNA[DB/OL].[2017-09-25].http://www.resna.org/.

[3]金德聞,張濟川.康復(fù)工程與生物機械學(xué)[M].北京:清華大學(xué)出版社,2011:1-24.

[4]胡天培.康復(fù)工程學(xué)[M].上海:上海科技出版社,1996.

[5]王玨.康復(fù)工程基礎(chǔ)─輔助技術(shù)[M].西安:西安交通大學(xué)出版社,2008:1-33.

[6]舒彬.臨床康復(fù)工程學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:1-10.

[7]Frontera WR,Jette AM,Carter GT.Delisa物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)醫(yī)學(xué)：理論與實踐[M].勵建安,畢勝,黃曉琳,譯.北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:1535-1549.

[8]世界衛(wèi)生組織,世界銀行.世界殘疾報告(中文版)[M].馬耳他:世界衛(wèi)生組織,2012:3-6.

[9]朱圖陵.輔助技術(shù)在老年人康復(fù)中的應(yīng)用[J].中國康復(fù)理論與實踐,2017,23(8):971-975.

[10]朱圖陵.殘疾人輔助器具基礎(chǔ)與應(yīng)用[M].北京:求真出版社,2010:1-7,16-22.

[11]英瑞克·普普林.發(fā)展中國家假肢矯形器應(yīng)用的現(xiàn)況和未來——第十屆國際假肢矯形器世界大會開幕式上的主題報告[J].朱圖陵,譯.中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2003,18(1):7-8.

[12]Cook AM,Polgar JM.Assistive Technologies:Principles and Practice[M].4th ed.St.Louis:Elsevier,2015.

[13]范佳進.社會福利之——殘疾人輔助器具服務(wù)的技術(shù)與管理[M].深圳:海天出版社,2014:38-61.

[14]World Health Organization.International Classification of Functioning,Disability and Health(ICF)[M].Geneva:World Health Organization,2001:171-181.

[15]朱圖陵,范佳進,黃河,等.殘疾人無障礙環(huán)境評定[J].中國康復(fù)理論與實踐,2013,19(5):489-492.

[16]朱圖陵,王保華.論殘疾、無障礙環(huán)境與輔助器具[J].殘疾人研究,2016,23(3):37-42.

[17]朱圖陵,金德聞.輔助器具與輔助技術(shù)[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2006,21(3):252-254.

[18]34 CFR 361.5-Applicable definitions[A].[2017-09-25].https://www.law.cornell.edu/cfr/text/34/361.5.

[19]Public Law 100-407,Technology-Related Assistance for Individuals with Disabilities Act of 1988[A].[2017-09-25].http://uscode.house.gov/statutes/pl/100/407.pdf.

[20]Proposed memorandum of agreement(Tokushima agreement)[A].[2017-09-25].http://www.resja.or.jp/eng/agreement-e.html.

[21]International Convention on Rehabilitation Engineering and Assistive Technology.i-CREATe[DB/OL].[2017-09-25].http://www.icreateasia.com/.

[22]World Health Organization.Global Cooperation on Assistive Technology(GATE)[DB/OL].[2017-09-25].http://www.who.int/phi/implementation/assistive_technology/phi_gate/en/.

[23]World Health Organization.Priority Assistive Products List(APL)[DB/OL].[2017-09-25].http://www.who.int/phi/implementation/assistive_technology/global_survey-apl/en/.

[24]世界衛(wèi)生組織.世衛(wèi)組織重點輔助器具清單[DB/OL].[2017-09-25].http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/207694/3/WHO_EMP_PHI_2016.01_chi.pdf?ua=1.

[25]李晞,吳小高.我國殘疾人輔助器具服務(wù)工作的現(xiàn)狀及展望[J].殘疾人研究,2016(3):43-47.

Basic Conception and Prospect of Rehabilitation Engineering andAssistive Technology

ZHU Tu-ling
China Rehabilitation Research Center,Beijing 100068,China

ZHU Tu-ling.E-mail:zhutuling@sina.com

The conceptions and characteristics of five basic terms,including rehabilitation engineering,assistive technology,assistive devices,assistive technology service and accessibility,were discussed briefly in this paper.The newest ISO 9999 Assistive Products for Persons with Disability－Classification and Terminology(sixth edition)published in 2016 was also introduced.In the future,assistive technology and rehabilitation engineering would be normalized as assistive health technology to carry out global cooperation(GATE),Priority Assistive Products List including 50 kinds of assistive products published by World Health Organization would be a model to make assistive policy and project,assistive technology services would be standardized,assistive technology would continue to innovate,assistive technologies and therapy would be integrated,as well as assistive technologies and rehabilitation medicine,etc.

rehabilitation engineering;assistive technology;assistive devices;assistive technology service;accessibility

10.3969/j.issn.1006-9771.2017.11.019

R496

C

1006-9771(2017)11-1330-06

[本文著錄格式] 朱圖陵.康復(fù)工程與輔助技術(shù)的基本概念與展望[J].中國康復(fù)理論與實踐,2017,23(11):1330-1335.

CITED AS:Zhu TL.Basic conception and prospect of rehabilitation engineering and assistive technology[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2017,23(11):1330-1335.

中國康復(fù)研究中心康復(fù)工程研究所，北京市100068。作者簡介：朱圖陵(1939-)，男，漢族，安徽全椒縣人，研究員，總工程師，國際標準化組織ISO TC173/SC2專家工作組WG12成員，國際標準ISO 9999《殘疾人輔助產(chǎn)品分類和術(shù)語》起草小組成員，主要研究方向：輔助技術(shù)。E-mail:zhutuling@sina.com。

2017-09-08

2017-10-10)