基于康復(fù)花園的園藝訓(xùn)練對(duì)手外傷術(shù)后的康復(fù)效果

黃文柱，嚴(yán)文，王志軍，陳祿，崔淑儀

基于康復(fù)花園的園藝訓(xùn)練對(duì)手外傷術(shù)后的康復(fù)效果

黃文柱1，嚴(yán)文1，王志軍1，陳祿1，崔淑儀2

目的 觀察基于康復(fù)花園的園藝訓(xùn)練對(duì)手外傷術(shù)后的康復(fù)效果。方法 2015年1月至2016年12月，手外傷手術(shù)修復(fù)后存在功能障礙的患者78例隨機(jī)等分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組采用常規(guī)康復(fù)治療，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上進(jìn)行基于康復(fù)花園的園藝訓(xùn)練，共28 d。分別于治療前后測(cè)量手總主動(dòng)活動(dòng)度(TAM)，進(jìn)行上肢功能評(píng)分(DASH)、Carroll手功能評(píng)分(UEFT)。結(jié)果 治療后兩組TAM、DASH、UEFT均較治療前顯著改善(t＞10.632,p＜0.001)，觀察組優(yōu)于對(duì)照組(t＞2.269,p＜0.05)。結(jié)論 基于康復(fù)花園的模擬園藝訓(xùn)練能有效改善手外傷患者手功能和上肢功能。

手外傷；園藝訓(xùn)練；康復(fù)花園；手功能

手不僅是人體的一個(gè)器官，更是勞動(dòng)的“工具”。通過(guò)作業(yè)治療等康復(fù)措施，促進(jìn)手外傷患者功能恢復(fù)，是幫助他們就業(yè)或再就業(yè)、回歸家庭和社會(huì)的重要手段[1-3]。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)手外傷患者都有從事農(nóng)業(yè)的經(jīng)歷，有從事果蔬、花卉及與園林相關(guān)的技能。把園藝專業(yè)技能訓(xùn)練引入手外傷康復(fù)成為研究新方向[4-5]?？祻?fù)花園(healing garden)是園林學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、工程學(xué)多學(xué)科結(jié)合的產(chǎn)物，為患者康復(fù)提供集觀賞性、治療性為一體的戶外輔助治療空間[6-8]。我們?cè)诳祻?fù)花園中設(shè)計(jì)模擬園藝技能訓(xùn)練設(shè)施，為手外傷患者提供模擬現(xiàn)場(chǎng)園藝工作的空間進(jìn)行園藝訓(xùn)練，探索開(kāi)展園藝專業(yè)技能訓(xùn)練的新模式。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月至2016年12月本院收治的急性手外傷經(jīng)手術(shù)修復(fù)后存在功能障礙的患者78例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①手部掌指骨內(nèi)固定術(shù)后拔出內(nèi)固定，或清創(chuàng)縫合肌腱修復(fù)術(shù)后已拆除縫線1周，傷口愈合良好，有明顯功能障礙，術(shù)后手指總主動(dòng)活動(dòng)度(Total Active Movement,TAM)[9]120°～220°，能完成基本園藝訓(xùn)練；②年齡20～45歲，單純創(chuàng)傷，無(wú)全身疾?。虎勰軋?jiān)持進(jìn)行康復(fù)治療；④對(duì)植物和藥品無(wú)過(guò)敏；⑤簽署同意參加本研究的書(shū)面承諾。

排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠或哺乳期婦女。

隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組(n=39)和觀察組(n=39)，兩組患者性別、年齡、受傷原因、受傷部位及受傷性質(zhì)等均無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

本研究得到醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組

1.2.1.1 音頻治療配合中藥熏洗

音頻電治療采用頻率2000 Hz等幅正弦電流治療儀，電極片置于患側(cè)前臂屈側(cè)和伸側(cè)，電流強(qiáng)度以可以耐受為宜，每次20 min，每天1次。

中藥熏蒸藥物采用三痹湯，將藥物包放于中藥熏蒸機(jī)中，加水1000 ml，溫和煎煮30 min，冷卻至39～50℃。患者坐位，患肢放在蒸汽口上方，每天30 min，共28 d。

1.2.1.2 手腕及手指運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練

在治療師指導(dǎo)下行運(yùn)動(dòng)功能練習(xí)，包括提物或鉤物、手指夾物、手持物、手鉗物、握?qǐng)A柱狀物體、抓物，每個(gè)動(dòng)作10次為1組，每天6組，連續(xù)28 d。

1.2.1.3 肌力、耐力訓(xùn)練

在治療師指導(dǎo)下用彈簧器、彈力帶、手運(yùn)動(dòng)器進(jìn)行手部肌力耐力訓(xùn)練，每天20 min，連續(xù)28 d。

1.2.1.4 室內(nèi)作業(yè)治療

實(shí)體覺(jué)訓(xùn)練、定位覺(jué)訓(xùn)練、脫敏訓(xùn)練、日常生活活動(dòng)訓(xùn)練及室內(nèi)手藝文藝活動(dòng)，每天30 min，連續(xù)28 d。

1.2.2 觀察組

在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上，在康復(fù)治療師指導(dǎo)下，進(jìn)行基于康復(fù)花園的模擬園藝技能訓(xùn)練。

初期，治療項(xiàng)目以播種、育苗、松土、除草、施肥等簡(jiǎn)單工序?yàn)橹鳎谥委煄煄椭峦瓿梢浦?、修剪、澆水、換盤、收獲、植樹(shù)、花壇制作、采摘蔬果等難度較大作業(yè)，學(xué)習(xí)使用各種容器制作盆景或盆栽植物等復(fù)雜工序。

中期，治療項(xiàng)目重點(diǎn)轉(zhuǎn)向獨(dú)立進(jìn)行澆水、移植、修剪、換盤、收獲、采摘蔬果等復(fù)雜工序?yàn)橹鳌?/p>

后期由患者自主完成整個(gè)園藝工序。

橈神經(jīng)損傷患者側(cè)重訓(xùn)練播種、除草、施肥、修剪、澆水、植樹(shù)、花壇制作；尺神經(jīng)損傷患者側(cè)重訓(xùn)練播種、除草、施肥、收獲、采摘蔬果、植樹(shù)；正中神經(jīng)損傷患者側(cè)重訓(xùn)練播種、育苗、除草、換盤、花壇制作；屈肌腱修復(fù)術(shù)后患者側(cè)重訓(xùn)練育苗、松土、施肥、移植、澆水；伸肌腱修復(fù)術(shù)后患者側(cè)重訓(xùn)練播種、除草、移植、修剪、采摘蔬果。

每天30 min，連續(xù)28 d。

1.3 療效評(píng)定

分別于治療前、治療28 d后，采用手指TAM、上肢功能評(píng)定量表(Disability of Arm Shoulder and Hand,DASH)[10]、Carroll手功能評(píng)定(Upper Extremity Function Test,UEFT)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)定。由專人負(fù)責(zé)所有評(píng)定。

TAM評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)，屈伸活動(dòng)正常，TAM＞220°；良，功能為健指的75%以上，TAM＞200°～220°；中，功能為健指的50%～75%， TAM ＞180°～200°；差，功能為健指的50%以下，TAM≤180°；極差，結(jié)果不如以前。

DASH包括兩大類內(nèi)容：生活能力和社會(huì)活動(dòng)能力的受限程度，共23項(xiàng)；上肢不適癥狀及對(duì)睡眠的影響、患者的自我滿意程度，共7項(xiàng)。DASH評(píng)分越小，提示功能越好[11]。

UEFT評(píng)定分為6類33項(xiàng)。Ⅰ～Ⅳ類測(cè)量手的抓握、側(cè)捏和對(duì)指功能，Ⅴ～Ⅵ類測(cè)量患者上肢運(yùn)動(dòng)的穩(wěn)定性和協(xié)調(diào)性，評(píng)分越高表示功能越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布，用(xˉ±s)表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

治療前，兩組患者TAM、DASH評(píng)分、UEFT評(píng)分無(wú)顯著性差異(P＞0.05)；治療后，兩組TAM、DASH評(píng)分、UEFT評(píng)分較治療前顯著改善(p＜0.001)，觀察組優(yōu)于對(duì)照組(p＜0.05)。見(jiàn)表2～表4。

表2 兩組治療前后TAM比較(°)

表3 兩組治療前后DASH評(píng)分比較

表4 兩組治療前后UEFT評(píng)分比較

3 討論

手外傷病因多種多樣，損傷程度也各有不同。有研究表明，在拔出內(nèi)固定或拆除縫線后，患者大多出現(xiàn)肌纖維明顯萎縮，關(guān)節(jié)活動(dòng)度下降。如果肌腱粘連和肌肉萎縮得不到有效康復(fù)，部分患者會(huì)失去部分功能[12-13]。研究表明，手外傷康復(fù)后期，在強(qiáng)化主動(dòng)活動(dòng)基礎(chǔ)上，輔以被動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練，能促進(jìn)再生組織按新的應(yīng)力方向重新排列、塑型；保持肌腱滑動(dòng)，可有效防止粘連；逐漸增加肌肉運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和難度，可防止因長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)引起的手部肌肉萎縮，對(duì)手外傷術(shù)后手功能全面康復(fù)有重要意義[14-17]。

手外傷術(shù)后常規(guī)康復(fù)治療包括物理治療、關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、輔助器具及矯形器的使用、肌力耐力訓(xùn)練、作業(yè)治療等。這些治療措施基本上都是室內(nèi)訓(xùn)練，與患者以往體驗(yàn)較少交匯，患者缺乏認(rèn)同感，較枯燥乏味，難以調(diào)動(dòng)患者主動(dòng)訓(xùn)練的積極性。園藝療法是輕度體力勞動(dòng)和輕度腦力勞動(dòng)相結(jié)合的康復(fù)方法，不但與大腦皮質(zhì)的運(yùn)動(dòng)區(qū)、大腦基底核、小腦等感覺(jué)系統(tǒng)信息處理密切相關(guān)，而且能防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)固縮，維持肢體協(xié)調(diào)，改善手部纖巧運(yùn)動(dòng)[18]。

康復(fù)花園基于支持基本的園藝活動(dòng)而建立，是室內(nèi)康復(fù)訓(xùn)練的擴(kuò)展。康復(fù)花園內(nèi)設(shè)置模擬園藝訓(xùn)練的設(shè)施，讓患者在真實(shí)作業(yè)環(huán)境中恢復(fù)各種園藝作業(yè)技能，增強(qiáng)手部肌肉力量，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度，提高手部協(xié)調(diào)性，促進(jìn)手部感覺(jué)恢復(fù)，達(dá)到作業(yè)康復(fù)訓(xùn)練目標(biāo)，為回歸工作崗位做準(zhǔn)備[19-21]。

本研究顯示，園藝作業(yè)訓(xùn)練有助于強(qiáng)化手功能康復(fù)?；诳祻?fù)花園的園藝訓(xùn)練通過(guò)提高手的抓握、側(cè)捏和對(duì)指能力，提高上肢肌力和關(guān)節(jié)活動(dòng)度，增加運(yùn)動(dòng)的穩(wěn)定性和協(xié)調(diào)性[22-24]。

患者在室內(nèi)作業(yè)基礎(chǔ)上增加室外模擬園藝作業(yè)，在康復(fù)治療師指導(dǎo)下，根據(jù)手外傷患者肌腱粘連和肌肉萎縮的特點(diǎn)，結(jié)合園藝整個(gè)工序進(jìn)行訓(xùn)練。

初期，患者肌腱粘連和肌肉萎縮較為嚴(yán)重，著重安排簡(jiǎn)單工序?yàn)橹?，并在治療師幫助下完成難度較大作業(yè)。中期，肌腱粘連和肌肉萎縮得到部分改善，治療重點(diǎn)向復(fù)雜工序轉(zhuǎn)變。后期則由患者自主完成整個(gè)園藝工序。根據(jù)受傷部位及性質(zhì)不同，進(jìn)行有針對(duì)性的園藝訓(xùn)練，如橈神經(jīng)損傷者側(cè)重園藝工序的伸腕屈指、伸指屈腕、分指，伸腕伸指，拇指外展，前臂外展訓(xùn)練；尺神經(jīng)損傷者側(cè)重園藝工序的手指開(kāi)合、夾持、手指屈伸訓(xùn)練；正中神經(jīng)損傷側(cè)重握、擠、對(duì)指訓(xùn)練；屈肌腱修復(fù)術(shù)后患者側(cè)重屈指、鉤指、握拳訓(xùn)練；伸肌腱修復(fù)術(shù)后患者側(cè)重進(jìn)行患側(cè)掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)的主動(dòng)屈指、被動(dòng)伸指訓(xùn)練。

手部功能康復(fù)首先是關(guān)節(jié)活動(dòng)度的康復(fù)，其次是肌力康復(fù)、感覺(jué)(觸覺(jué))康復(fù)。通過(guò)有針對(duì)性的反復(fù)訓(xùn)練播種、扦插、上盆、種植配置等的輕勞力活動(dòng)，和整地、澆水、施肥等重勞力活動(dòng)，手的肌力、活動(dòng)度和感覺(jué)(觸覺(jué))都得到訓(xùn)練，從而提高作業(yè)技能熟練度及日常生活工作的能力；同時(shí)也能使痙攣肌肉及纖維松弛，關(guān)節(jié)強(qiáng)直與攣縮緩解，肌腱應(yīng)力重塑，手的本體感覺(jué)重建，患者持續(xù)操作的耐力、視力色覺(jué)反饋等增強(qiáng)[25-26]。

綜上所述，通過(guò)基于康復(fù)花園的模擬園藝訓(xùn)練，能夠有效改善手外傷患者手功能及上肢功能，特別是對(duì)患者上肢日常活動(dòng)能力的改善更為顯著。

本研究樣本量較小，研究局限于模擬園藝訓(xùn)練對(duì)手外傷術(shù)后手功能康復(fù)研究，而對(duì)手外傷術(shù)后功能障礙患者精神、社會(huì)影響方面的影響還有待進(jìn)一步觀察。

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Effects of Horticultural Training Based on Healing Garden on Hand Function after Operation for Hand Trauma

HUANG Wen-zhu1,YAN Wen1,WANG Zhi-jun1,CHEN Lu1,CUI Shu-yi2
1.The Fifth People's Hospital of Foshan City(Affiliated Hospital of Foshan University)Rehabilitation Research Institute,Foshan,Guangdong 528211,China;2.Association of Rehabilitation Medicine of Foshan City,Foshan,Guangdong 528211,China

WANG Zhi-jun.E-mail:xqhwz@163.com

Objective To observe the effect of horticultural training based on healing garden as rehabilitation for post-operation of hand trauma.Methods From January,2015 to December,2016,78 patients with functional disorder after operation for hand trauma were randomized into control group and observation group equally.All the patients accepted routine rehabilitation,while the observation group accepted horticultural training based on healing garden in addition,for 28 days.They were assessed with Total Active Movement(TAM),Disability of Arm Shoulder and Hand(DASH),and Upper Extremity Function Test(UEFT)before and after treatment.Results The scores of TAM,DASH and UEFT improved in both groups after treatment(t＞10.632,p＜0.001),and improved more in the observation group than in the control group(t＞2.269,p＜0.05).Conclusion The horticultural training based on healing garden may promote the recovery of movement of fingers,function of hand and upper limbs in patients after hand trauma.

hand trauma;horticultural training;healing garden;hand function

10.3969/j.issn.1006-9771.2017.11.018

R681.7

A

1006-9771(2017)11-1326-04

[本文著錄格式] 黃文柱，嚴(yán)文，王志軍，等.基于康復(fù)花園的園藝訓(xùn)練對(duì)手外傷術(shù)后的康復(fù)效果[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2017,23(11):1326-1329.

CITED AS:Huang WZ,Yan W,Wang ZJ,et al.Effects of horticultural training based on healing garden on hand function after operation for hand trauma[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2017,23(11):1326-1329.

1.廣東省醫(yī)學(xué)科研基金項(xiàng)目(No.A2013686)；2.佛山市醫(yī)學(xué)重點(diǎn)?？婆嘤?xiàng)目(No.Fspy3-2015027)；3.佛山市“十三五”重點(diǎn)醫(yī)學(xué)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目(No.FSZDZK135033)。

1.佛山市第五人民醫(yī)院(佛山科學(xué)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院)康復(fù)研究所，廣東佛山市528211；2.佛山市康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)，廣東佛山市528211。作者簡(jiǎn)介：黃文柱(1963-)，男，漢族，廣西容縣人，主任醫(yī)師，教授，主要研究方向：創(chuàng)傷康復(fù)。通訊作者：王志軍。E-mail:xqhwz@163.com。

2017-05-02

2017-06-01)