談HIMSS七級(jí)電子病歷背景下病案管理變革

王 丹

談HIMSS七級(jí)電子病歷背景下病案管理變革

王 丹

本文研究推行HIMSS七級(jí)電子病歷后，醫(yī)院病案管理面對(duì)的機(jī)遇與挑戰(zhàn)，討論電子病歷趨勢(shì)下，病案管理變革。

電子病歷 病案 變革

一、HIMSS醫(yī)療無(wú)紙化的概念

НIМSS是美國(guó)醫(yī)療信息與管理系統(tǒng)學(xué)會(huì)，其組織開(kāi)展的НIМSS評(píng)審是目前全球公認(rèn)的醫(yī)療系統(tǒng)系統(tǒng)評(píng)級(jí)最高標(biāo)準(zhǔn)。НIМSS根據(jù)信息系統(tǒng)實(shí)際情況分為0到七級(jí)共8個(gè)級(jí)別。其中七級(jí)為最高級(jí)別。НIМSS七級(jí)要求醫(yī)院全面實(shí)施電子病歷，使用醫(yī)療連續(xù)性文書（CCD）交互進(jìn)行數(shù)據(jù)共享，建設(shè)數(shù)據(jù)倉(cāng)庫(kù)，要求急診、日間醫(yī)療、門診等數(shù)據(jù)的延續(xù)性，閉環(huán)管理系統(tǒng)、臨床決策支持系統(tǒng)、ВI與信息利用、醫(yī)療信息交換、災(zāi)備系統(tǒng)構(gòu)建等系統(tǒng)，是醫(yī)療信息化建設(shè)最高水平。

其中電子病歷(Еlесtrоniс Меdiсаl Rесоrd）不僅限于電子病歷，主要旨在對(duì)臨床有價(jià)值的治療信息資源進(jìn)行整合，實(shí)現(xiàn)臨床信息利用和共享，它指的是一個(gè)完整的臨床診療系統(tǒng)。實(shí)現(xiàn)ЕМR需要診療信息的完整性，即對(duì)醫(yī)療、藥學(xué)、醫(yī)技、護(hù)理等醫(yī)療協(xié)同業(yè)務(wù)進(jìn)行流程再造，達(dá)到業(yè)務(wù)連續(xù)性，全程實(shí)現(xiàn)無(wú)紙化。

二、病案管理的機(jī)遇

病案是病人在院就診的全程記錄，是診療記錄的載體，是法律文書，是醫(yī)院管理的重要組成部分，傳統(tǒng)病案管理主要包括病歷的歸檔、整理排序裝訂、編碼入錄、質(zhì)量控制、上架等工作，病歷以紙質(zhì)為載體。實(shí)現(xiàn)電子病歷后，通過(guò)信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)病案信息的記錄、收集、傳輸、歸檔，改變傳統(tǒng)病案管理的模式與病案存儲(chǔ)方式，病案管理模式發(fā)生改變。

（一）釋放空間節(jié)約成本

以一般三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院為例，每年病案歸檔、整理裝訂編碼、錄入、質(zhì)控的份數(shù)約7-8萬(wàn)份，借閱人次約十萬(wàn)人，復(fù)印病歷約5萬(wàn)人次。大型綜合性醫(yī)院寸土寸金，一床難求，醫(yī)療用房緊張，除去庫(kù)存動(dòng)輒幾十萬(wàn)份病歷外，醫(yī)院每年新入庫(kù)病歷，時(shí)常因庫(kù)房空間受限，無(wú)法打包下架。不利于發(fā)揮檔案價(jià)值，促進(jìn)醫(yī)療、科研、教學(xué)工作開(kāi)展。此外，病案室及病案庫(kù)房因管理特殊性，導(dǎo)致用地不同于其他行政科室，除去對(duì)空間的要求外，同樣院感管理對(duì)庫(kù)房也提出要求，同時(shí)庫(kù)房本身也要溫度濕度適宜。

電子病歷后，對(duì)病歷檔案存儲(chǔ)不在需要實(shí)體空間，無(wú)需紙質(zhì)打印病歷存放，節(jié)約了用房資源，減少消耗利于環(huán)保。

（二）解放人力

傳統(tǒng)病案管理囿于整理、合計(jì)、登記、保存。數(shù)量巨大的病案整理、調(diào)閱、借閱、復(fù)印等工作，讓病案管理人員工作任務(wù)繁重。電子病歷推廣后，極大減輕工作人員的負(fù)擔(dān)，讓病案工作人員從繁瑣紙質(zhì)文檔編碼、裝訂等工作中解放出來(lái)，縮短工作時(shí)間，提高工作效率。

（三）充分發(fā)揮病歷價(jià)值

病案主要提供檢索、查閱、借閱、復(fù)印等服務(wù)，同時(shí)可以為醫(yī)院管理、臨床醫(yī)療、教學(xué)科研、司法取證等作為佐證資料。推行電子病歷后，病案室工作人員從機(jī)械工作中解放出來(lái)，可以變被動(dòng)服務(wù)為主動(dòng)服務(wù)，充分發(fā)揮病案信息的流通價(jià)值。調(diào)閱復(fù)印病歷過(guò)程中，省去調(diào)取查找紙質(zhì)病歷的環(huán)節(jié)，確保復(fù)印服務(wù)更加流程，明顯縮短工作人員及服務(wù)對(duì)象等候時(shí)間，醫(yī)務(wù)人員病案瀏覽和病案科研更加便捷，讓原本機(jī)械保存的病歷資源，發(fā)揮最大價(jià)值。

三、病案管理的挑戰(zhàn)

（一）對(duì)人力要求從數(shù)量轉(zhuǎn)變?yōu)閷I(yè)水平

推行電子病歷后，病案管理上沖破紙質(zhì)病案對(duì)空間和時(shí)間要求的控制，從根本上減少了病案服務(wù)的很多中間環(huán)節(jié)，較少了在借閱、歸檔等方面的繁重工作量，拓寬了病案的服務(wù)范圍，提高病案管理工作的正確性，從根本上改變病案工作職能。但目前病案管理人員水平參差不齊，病案工作人員在學(xué)歷、業(yè)務(wù)素質(zhì)方面有較明顯的差異，人員機(jī)構(gòu)不合理，人員配備較隨意。病案工作人員一般是從醫(yī)院其他崗位，如行政、醫(yī)療、護(hù)理等調(diào)崗過(guò)來(lái)。此外，病案管理專業(yè)人員存在知識(shí)層次老化，難以適應(yīng)信息化時(shí)代問(wèn)題。電子病歷后，對(duì)病案人員的業(yè)務(wù)、技術(shù)及操作技能等知識(shí)提出了更高的要求。

（二）對(duì)病歷質(zhì)控從形式控制到內(nèi)容控制

一般病歷質(zhì)量控制，對(duì)住院病歷評(píng)審內(nèi)容主要包括病案首頁(yè)、一般項(xiàng)目、首次病程、上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄、日常上級(jí)醫(yī)師查房記錄、日常病程記錄、圍手術(shù)期記錄、出院(死亡)記錄、知情同意書、醫(yī)囑單及輔助檢查和書寫基本原則等項(xiàng)目,根據(jù)一定的扣分標(biāo)準(zhǔn),逐項(xiàng)打分。推行電子病歷后，利用智能手段，信息系統(tǒng)可以做到形式上對(duì)明顯錯(cuò)誤的攔截。在病歷歸檔前，檔案工作人員要尤其重視對(duì)病案內(nèi)容的質(zhì)量管理。

四、結(jié)語(yǔ)

隨著電子病歷趨勢(shì)逐步深入人心，病案管理工作已經(jīng)從過(guò)去單純的整理保管功能轉(zhuǎn)變?yōu)樘峁n案信息服務(wù)功能，成為醫(yī)院重要服務(wù)窗口。檔案管理人員要更新病案管理理念，主動(dòng)服務(wù)，為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理帶來(lái)益處，滿足病人需求。

[1]李國(guó)壘,陳先來(lái),夏冬．面向臨床決策的電子病歷系統(tǒng)概述[J]．中國(guó)數(shù)字醫(yī)學(xué),20149(12):31～36．

[2]劉海一,劉帆,陰憶青．中美電子病歷評(píng)價(jià)方法的比較研究[J]．中國(guó)數(shù)字醫(yī)學(xué),2012,7(5):22～27．

（作者單位：廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院）

王丹（1985-），女，研究生，廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院，館員。