重癥監(jiān)護(hù)室預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的護(hù)理進(jìn)展

汪玲怡

【中圖分類號】R473.56 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2095-6851（2017）11--01

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilatorassociated pneumonia，VAP）是病人接受機(jī)械通氣48 h后或撤機(jī)拔管48 h內(nèi)所并發(fā)的肺實(shí)質(zhì)感染[1]。VAP是重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）病人住院過程中常見的感染并發(fā)癥，是機(jī)械通氣病人的常見并發(fā)癥和死亡理由，以高發(fā)病率、高病死率、高醫(yī)療費(fèi)用為主要特征。病人一旦發(fā)生VAP，將造成脫機(jī)困難、住院時(shí)間延長、住院費(fèi)用增加，甚至危及生命。因此，通過護(hù)理預(yù)防和減少VAP的發(fā)生有重要的臨床作用?，F(xiàn)將預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的護(hù)理研究進(jìn)展綜述如下。

1 人工氣道的護(hù)理

1.1 氣囊上分泌物的吸引 人工氣道的建立破壞了呼吸道的正常解剖和功能，氣管導(dǎo)管氣囊充氣后，聲門與氣囊之間的間隙形成死腔，使口咽部分泌物、出血、食物殘?jiān)驀I吐物滯留于此。病人吞咽反射、咳嗽反射及下呼吸道的纖毛運(yùn)動(dòng)減弱或消失，大量分泌物聚集于氣囊上方，引起細(xì)菌定植，形成細(xì)菌的儲(chǔ)存庫，細(xì)菌可延管道下行引起感染導(dǎo)致VAP的發(fā)生。要預(yù)防VAP的發(fā)生，就要及時(shí)有效地清除囊上分泌物。在臨床上，吸痰很難清除囊上分泌物。研究報(bào)道，采用可沖洗式氣管導(dǎo)管或套管能有效降低VAP的發(fā)生率[2]。

1.2 氣囊的護(hù)理氣囊充氣不能過多也不能過少。充氣過多易壓迫氣道組織，出現(xiàn)組織缺血、缺氧而壞死，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)食管氣道瘺；充氣過少則氣道漏氣，達(dá)不到機(jī)械通氣的目的。專家倡議，氣囊的壓力應(yīng)在25cmH2O～35cmH2O，這樣可以有效避開聲門下分泌物流入下呼吸道。

1.3 吸痰 及時(shí)而有效的吸痰是保持氣道通暢，確保機(jī)械通氣治療效果的關(guān)鍵。在吸痰前聽診雙肺，有痰鳴音時(shí)，先給病人翻身、叩背，給予氣道濕化，吸純氧1min。吸盡口鼻腔內(nèi)分泌物和氣道內(nèi)分泌物可有效減少VAP的發(fā)生。

1.4 氣道濕化 由于人工氣道的建立，上呼吸道喪失了加溫、加濕和細(xì)菌濾過的功能，使氣管和支氣管纖毛功能受損，容易造成氣道脫水，使黏膜干燥，排痰不暢，增加了肺部感染率?？墒褂谜羝訙貪窕鳎部墒褂梦⒘枯斠罕眠M(jìn)行準(zhǔn)確、勻速持續(xù)氣道濕化。

2 呼吸機(jī)管路的管理

護(hù)士在給病人翻身叩背、床頭抬高或離斷管道時(shí)，需防止冷凝水進(jìn)入氣管插管或留置的霧化吸入器中，集水瓶應(yīng)放置在環(huán)路的最低部。冷凝水按污物處理，防止交叉感染。接觸或處理冷凝水之前應(yīng)戴手套，之后應(yīng)更換手套或手部消毒。每位病人使用新管路，周期性更換一次性呼吸機(jī)管路，每周1次，污染后隨時(shí)更換。

3 制約內(nèi)源性感染

3.1 口腔護(hù)理 細(xì)菌定植是VAP發(fā)生的重要因素，而肺內(nèi)定植的細(xì)菌主要來源于口腔，口腔護(hù)理是預(yù)防VAP的有效措施之一。在保證氣囊充氣的情況下，保持口腔的清潔，使用洗必泰進(jìn)行口腔護(hù)理，必要時(shí)可增加口腔護(hù)理次數(shù)。

3.2 合適的體位 誤吸是VAP發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一，因此機(jī)械通氣的病人床頭抬高30°～40°，減少胃腸道的反應(yīng)和誤吸[3]。

3.3 翻身 危重病人自身難以更換體位，容易發(fā)生肺膨脹不健全和支氣管分泌物清除障礙，從而引發(fā)VAP。在護(hù)理中應(yīng)每2h翻身1次，并叩背，推動(dòng)支氣管內(nèi)分泌物的清除，減少VAP的發(fā)生[4]。

4 預(yù)防交叉感染

4.1 病房內(nèi)的空氣消毒 ICU是收治全院各種危重病人的場所，由于病人病情危重且復(fù)雜，免疫力低，侵入性操作多，對感染具有高度易感性等理由，是醫(yī)院感染的高發(fā)區(qū)[5]。病人攜帶的各種細(xì)菌隨分泌物和排泄物排出體外，與空氣中的塵埃混合形成氣凝膠懸浮于空氣中，形成空氣污染。因此，病房內(nèi)空氣消毒，每日2次，每次1h。嚴(yán)格執(zhí)行探視制度，減少人員走動(dòng)。定期行空氣細(xì)菌培養(yǎng)，監(jiān)測病房內(nèi)空氣的細(xì)菌量。

4.2 洗手和手衛(wèi)生消毒 洗手是預(yù)防VAP發(fā)生的最基本、有效的措施，能減少交叉感染。醫(yī)務(wù)人員的手是傳播VAP病原菌的重要途徑[6]。因此，在護(hù)理病人時(shí)應(yīng)做到規(guī)范洗手和手消毒；在操作過程中，嚴(yán)格無菌技術(shù)操作；接觸病人前后洗手。

5 總結(jié)

預(yù)防VAP的發(fā)生，應(yīng)避開氣管插管，縮短機(jī)械通氣的時(shí)間；對于插管病人要力爭早脫機(jī)、早拔管以減少VAP的發(fā)生[7]。綜上所述，人工氣道和呼吸機(jī)管路是VAP發(fā)生的重要因素，而內(nèi)源性感染和交叉感染的發(fā)生與醫(yī)務(wù)人員有直接的關(guān)系。VAP的發(fā)生是多種因素共同作用的結(jié)果。在工作中應(yīng)根據(jù)VAP的發(fā)病機(jī)制，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)操作規(guī)程，采取多種有效措施降低VAP的發(fā)生率。

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