從正虛邪實(shí)論治IgA腎病蛋白尿

張海春

【中圖分類號(hào)】R587.2 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2095-6851（2017）11--01

IgA腎病是臨床中常見的慢性腎小球疾病，腎臟病理免疫熒光或免疫組化染色存在以IgA或以IgA為主的免疫復(fù)合物沉積在腎小球系膜區(qū)及毛細(xì)血管袢，引起的一系列臨床癥狀及病理改變。臨床常以反復(fù)發(fā)作性的肉眼血尿或鏡下血尿、不同程度的蛋白尿、部分患者可伴有嚴(yán)重的高血壓或腎功能損傷為其表現(xiàn)。對(duì)于IgA腎病治療，中醫(yī)雖然有效，但對(duì)于一些病人其治療效果并不滿意，責(zé)其原因可能與對(duì)該病本質(zhì)的認(rèn)識(shí)不足有關(guān)，筆者復(fù)習(xí)眾多醫(yī)家關(guān)于慢性腎小球疾病證候標(biāo)本的論述，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，淺談一下對(duì)IgA腎病蛋白尿的認(rèn)識(shí)。

1 IgA腎病的病機(jī)

國(guó)內(nèi)多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為IgA腎病的基本病機(jī)是正虛為本、邪實(shí)為標(biāo)，其中正虛多為氣虛、陰虛；邪實(shí)多指外邪、瘀血、濕熱。近幾年來，有部分學(xué)者提出不同觀點(diǎn)，如王暴魁等[7]強(qiáng)調(diào)IgA腎病可由風(fēng)邪直接入腎所致，尤以風(fēng)熱為主，正如《諸病源候論》所言：“風(fēng)邪入于少陰，則尿血?！绷碛袑＜乙罁?jù)傳統(tǒng)中醫(yī)理論，結(jié)合腎穿病理表現(xiàn)及臨床診治體會(huì)，提出了IgA腎病新的病因病機(jī)理論體系，命曰“新三因論”，即外邪傷腎；外邪襲腎，濕熱邪毒下注，內(nèi)郁阻滯；瘀血內(nèi)阻，腎內(nèi)瘀血，正氣受損[8]。

2 外感毒邪擾腎是IgA腎病蛋白尿的本證

國(guó)內(nèi)諸多醫(yī)家認(rèn)為腎失封藏、精微下泄是慢性腎臟病發(fā)生蛋白尿的病機(jī)。然而，在臨床中采用補(bǔ)腎固澀的方法治療卻發(fā)現(xiàn)單純應(yīng)用補(bǔ)腎固澀的藥物對(duì)大量蛋白尿患者療效較差[9]。其原因何在？筆者結(jié)合臨床實(shí)踐認(rèn)為IgA腎病蛋白尿的產(chǎn)生是外感風(fēng)邪潛伏擾腎所致，是其本證之所在。首先，IgA腎病蛋白尿的產(chǎn)生與風(fēng)邪關(guān)系密切。IgA腎病患者多有感受風(fēng)邪，風(fēng)邪侵襲多從皮毛、鼻與咽喉而入。肺合皮毛，喉為肺之門戶，且少陰腎脈循喉嚨，挾舌本，注入肺中，故風(fēng)邪可從皮毛而入循肺經(jīng)之道擾腎；又可夾熱搏結(jié)于咽喉，循少陰之脈擾腎。同時(shí)，風(fēng)性開泄導(dǎo)致腎失封藏，固攝失司，精微下泄，而出現(xiàn)蛋白尿。臨床中發(fā)現(xiàn)，多數(shù)IgA腎病患者常因感冒而病情反復(fù)，或感冒遷延不愈而致病情加重，其最明顯的臨床標(biāo)志就是蛋白尿加重或重新出現(xiàn)，故蛋白尿可視為風(fēng)邪外襲，內(nèi)歸傷腎的一個(gè)重要指征。其次，濕熱之邪是IgA腎病蛋白尿發(fā)生發(fā)展的重要因素。IgA腎病患者體內(nèi)濕熱之邪的產(chǎn)生原因復(fù)雜，有直接感受濕熱邪氣者，有濕濁、水濕之邪內(nèi)蘊(yùn)化生濕熱者，還有使用藥物，如激素、免疫抑制劑、利尿劑等引起濕熱證者。濕熱之邪與蛋白尿的輕重相關(guān)，是病情活動(dòng)的影響因素，“濕熱不除，則蛋白尿難消”[10]。趙紹琴教授在治療慢性腎病中發(fā)現(xiàn)，腰酸、腰痛多由濕熱阻滯腎經(jīng)所致，臨床實(shí)證居多，常以祛濕清熱治法為主[11]。再者，IgA腎病蛋白尿病程常纏綿難愈，這與外感邪毒，主要是風(fēng)邪與濕邪的相合有關(guān)。王永鈞教授[9]研究認(rèn)為風(fēng)濕之邪是慢性腎炎中最主要的外邪[8]。風(fēng)濕之邪不僅擾亂腎之經(jīng)絡(luò)氣血的正常運(yùn)行，且風(fēng)邪“開泄”易致腎失封藏，精微下泄，濕性纏綿易致病情難愈。風(fēng)濕相合，內(nèi)擾于腎，使IgA腎病在濕性纏綿難愈的慢性過程中，隱藏著風(fēng)性善行數(shù)變的性質(zhì)，致使IgA腎病病程呈慢性進(jìn)展的過程，表現(xiàn)為蛋白尿的出現(xiàn)且經(jīng)久難消。

3 臨床治療IgA腎病蛋白尿應(yīng)重視祛邪

3.1 急則宜速祛外邪

IgA腎病患者常受外感邪氣的影響，使尿蛋白復(fù)發(fā)或增多，因此迅速祛除外感邪氣對(duì)IgA腎病蛋白尿的治療非常重要。臨床中發(fā)現(xiàn)，伴隨著外感癥狀的緩解，蛋白尿也會(huì)明顯減輕或消退。對(duì)IgA腎病的治療，占永立等[12]常運(yùn)用五味消毒飲、銀翹散加減聯(lián)合玉屏風(fēng)散治療外感毒邪癥狀顯著的患者，臨床效果明顯。

3.2 緩則注重透邪，兼以扶正

對(duì)于IgA腎病尿蛋白患者，祛除外邪后，尿蛋白雖可明顯減少，但常難以完全消除，這與IgA腎病蛋白尿的本證外感邪毒擾腎的病機(jī)相關(guān)，故在IgA腎病的治療中透邪外出應(yīng)貫穿始終。外邪不除，則內(nèi)伏機(jī)體，逐漸形成熱毒、瘀血等病理產(chǎn)物，侵?jǐn)_腎臟，使病情纏綿難愈，故臨床中應(yīng)及時(shí)透邪外出，避免外邪留滯機(jī)體，藥物可選用蟬蛻、僵蠶、紫蘇葉、防風(fēng)等輕輕透表之品，必要時(shí)可用蟲類如蜈蚣、全蝎、水蛭等搜逷之品；同時(shí)也可以聯(lián)合應(yīng)用抗風(fēng)濕類中藥治療。趙紹琴認(rèn)為慢性腎臟病濕熱郁遏是關(guān)鍵，治療獨(dú)創(chuàng)宣肺開郁法，以荊芥、防風(fēng)等輕靈宣散之風(fēng)藥清宣肺氣，透暢肺絡(luò)，同時(shí)還可引邪外出，使?jié)駸嶂半y留；對(duì)于慢性腎臟病邪毒擾腎，大量蛋白尿難治者，臨床中多用涼血活血藥，常用生地榆、小薊、赤芍、紫草、茜草、鬼箭羽等，臨床取得滿意療效[13]。王永鈞教授[9]認(rèn)為腎病蛋白尿的產(chǎn)生與風(fēng)濕擾腎相關(guān)，臨床中常聯(lián)合祛風(fēng)除濕的中藥，如青風(fēng)藤、海風(fēng)藤、穿山龍、稀薟草、薏苡仁、綿萆薢、羌獨(dú)活等治療大量蛋白尿。

4 結(jié)語

從上可知，外感邪氣擾腎是IgA腎病蛋白尿的本證。故臨床治療IgA腎病，急性期為避免邪氣留滯體內(nèi)，宜速祛外感為主；緩解期以透邪為第一要?jiǎng)?wù)，兼以扶正。從此論治IgA腎病蛋白尿，可對(duì)臨床療效的提高有一定的意義。

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