麻風(fēng)病治療中并發(fā)氨苯砜綜合征1例報(bào)告

孫德倫　張健　李明荔　古明宏

【中圖分類號(hào)】593 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】2095-6851（2017）11--01

以氨苯砜為主要藥物組成的單用或聯(lián)合應(yīng)用于麻風(fēng)病的治療已有百年之多，該藥對(duì)麻風(fēng)病治療的有效性對(duì)減低病患者的痛苦、遏制麻風(fēng)病疫情持續(xù)漫延發(fā)揮了決定性作用。但在治療過程中，出現(xiàn)的并發(fā)癥不少，如常見的麻風(fēng)反應(yīng)，給治療增加了不少的安全風(fēng)險(xiǎn)，特別在近10年來逐漸認(rèn)識(shí)和報(bào)告的“氨苯砜綜合征”，更是容易危及患者生命[1]。為探討氨苯砜綜合征的診治要點(diǎn)，現(xiàn)將所遇的一例患者診治情況報(bào)道如下。

一、病歷摘要

患者梁某某，男，40歲，布依族，已婚，家住獨(dú)山縣基長鎮(zhèn)某村。因顏面部蟻?zhàn)吒?年多，伴漸進(jìn)性雙眉脫落，雙手臂多發(fā)皮下結(jié)節(jié)1年多于2015年2月到我縣疾控中心就診。來診時(shí)自訴2年前顏面部逐漸出現(xiàn)螞蟻爬行的感覺（即蟻?zhàn)吒校?，?xí)慣性用手揉搓一下會(huì)短暫消失，但不久又會(huì)反復(fù)出現(xiàn)，并且感覺有逐漸加重的情況，因不知是何原因沒有引起重視，也未到醫(yī)院就診過，大約1年前發(fā)現(xiàn)有雙側(cè)眉毛脫落現(xiàn)象，到我縣某綜合醫(yī)院求治，病情沒有明顯好轉(zhuǎn)。3個(gè)月前自感顏面部蟻?zhàn)吒泻碗p眉毛脫落情況呈現(xiàn)加重趨勢(shì)，且伴有顏面潮紅，雙上肢前臂、前胸部有多個(gè)皮下硬結(jié)后自行到我州級(jí)某綜合醫(yī)院求治，該院高度懷疑麻風(fēng)病后報(bào)我州疾控中心，按照屬地管理原則，州疾控中心指導(dǎo)該患者到我中心就診。體查可見患者雙側(cè)眉毛完全脫落，顏面潮紅，雙臉頰和眉弓、鼻尖部皮膚有暗紅色彌漫性侵潤，邊界不清，在左下頜、雙上肢前臂部有多個(gè)0.5—3cm大小不等的暗紅色結(jié)節(jié)和斑塊，無壓痛，淺表感覺缺失，左側(cè)耳大神經(jīng)和雙側(cè)腓總神經(jīng)明顯粗大，稍壓痛，皮膚組織液檢查，細(xì)菌指數(shù)（BI）為1.5，結(jié)合病史、癥狀和體征，該患者確診為麻風(fēng)?。˙L型）。經(jīng)肝腎功能、血尿常規(guī)檢查無異常后于2015年3月4日對(duì)患者實(shí)施MDT—MB抗麻風(fēng)治療。

二、該病例并發(fā)DDS綜合征的及時(shí)確診

我縣現(xiàn)行針對(duì)麻風(fēng)病治療是施行居家觀察方式進(jìn)行，治療過程中可施行委托家庭成員或村醫(yī)、鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)院防保人員監(jiān)督管理，縣疾控中心專業(yè)人員進(jìn)行全程跟蹤，治療藥品由縣疾控中心管理，定時(shí)發(fā)放，一般情況是每次發(fā)放1板（28天次），便于對(duì)治療過程進(jìn)行定期檢查。該患者從3月4日開始按我中心麻防專業(yè)醫(yī)師要求服藥治療，當(dāng)患者自行服藥到3月25日第22劑次時(shí)，出現(xiàn)發(fā)熱伴全身不適，晨起雙眼瞼略有浮腫，即自行停服抗麻風(fēng)藥，并在本村衛(wèi)生室按一般感冒治療，經(jīng)村醫(yī)常規(guī)性治療前后5天后病情未見明顯好轉(zhuǎn)，此時(shí)我中心?？迫藛T在電話隨訪服藥情況時(shí)已經(jīng)得知患者病情，并叮囑患者繼續(xù)停用抗麻風(fēng)藥和到醫(yī)院進(jìn)一步診治，患者又自行到鎮(zhèn)中心醫(yī)院住院治療三天，病情持續(xù)并有加重趨勢(shì)，高燒不退，體溫38—39℃，后急轉(zhuǎn)入縣級(jí)綜合醫(yī)院住院治療，4月9日患者入院第二天，我中心麻防專業(yè)人員到醫(yī)院訪視患者，查見患者顏面、全身稍有潮紅，呈發(fā)熱狀，體溫高達(dá)39℃，臉部四肢有輕度浮腫，全身未見明顯皮膚損壞現(xiàn)象，室驗(yàn)室檢查結(jié)果顯示有明顯肝腎功能損壞指標(biāo)，結(jié)合患者近2周病情進(jìn)展情況，我們初步判斷患者可能并發(fā)氨苯砜綜合征（DDS綜合征），并將診治意見與醫(yī)院醫(yī)師進(jìn)行交流，治療用藥上注意保護(hù)肝腎功能，維持體液水電平衡，退燒及相應(yīng)對(duì)癥治療，并建議可考慮加用激素類藥物甲強(qiáng)龍，同時(shí)將初步診斷意見向州中心麻防專家作匯報(bào)并請(qǐng)求會(huì)診，同時(shí)采血樣送山東省皮膚病醫(yī)院進(jìn)行HLA—B*1301檢測。4月13日患者入院第五天，持續(xù)發(fā)燒，T39.1℃，神智時(shí)有恍惚現(xiàn)象，雙下肢開始出現(xiàn)暗紅色成片丘斑疹，其他未見明顯異常病理體征，州、縣級(jí)麻防專家會(huì)同醫(yī)院感染科人員共同會(huì)診，根據(jù)該患者服用抗麻風(fēng)藥22天后出現(xiàn)持續(xù)發(fā)燒、肝腎功能嚴(yán)重受損，一般性治療效果不明顯，病情發(fā)展到2周左右出現(xiàn)了皮膚損壞現(xiàn)象，綜合上述三個(gè)方面因素，明確診斷為氨苯砜綜合征（DDS綜合征），治療上強(qiáng)調(diào)在原有基礎(chǔ)上繼續(xù)使用甲強(qiáng)龍（注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉），前三天已經(jīng)使用了每日160mg，從現(xiàn)開始每日80mg，一次靜脈滴注，二天后患者病情明顯減輕，五天后甲強(qiáng)龍每日40mg減量，七天后患者感覺基本恢復(fù)正常，十天后（4月20日）復(fù)查肝腎功能顯示正常，雙下肢暗紅色成片丘斑疹基本消退，皮膚殘留少量剝脫性皮損痕跡，4月26日復(fù)查肝腎功能，顯示正常，患者出院進(jìn)行家庭休養(yǎng)，自行服用肌苷片類保肝藥物，1月后（5月26日）再復(fù)查肝腎功能，結(jié)果顯示正常，送山東省皮膚病醫(yī)院進(jìn)行的HLA—B*1301檢測結(jié)果為陽性，進(jìn)一步佐證患者并發(fā)苯砜綜合征（DDS綜合征）診斷成立，并根據(jù)療程需要采用RFP+B633方案繼續(xù)抗麻風(fēng)治療，現(xiàn)已完成全療程服藥，等待條件具備即可判愈。

三、論討與體會(huì)

氨苯砜問世并應(yīng)用于麻風(fēng)病治療已經(jīng)歷了半個(gè)多世紀(jì)，在麻風(fēng)病的治療過程中具有劃時(shí)代的重大意義，它對(duì)麻風(fēng)菌的特殊治療效果讓麻風(fēng)病的可治愈成了現(xiàn)實(shí)。但在使用過程中產(chǎn)生的一系列并發(fā)癥又成了新的研究課題。最早報(bào)告氨苯砜綜合征是在上世紀(jì)50年代初，以后逐漸引起重視，相關(guān)的報(bào)道和研究也不斷出現(xiàn)，該綜合征潛伏期不一，可在2—12周，但多在4—6周發(fā)病，故有“5周皮炎”之稱，發(fā)病在1—3%之間，其共同的特征是中高度發(fā)熱、皮膚軟組織受損（主要是皮疹皮炎）、內(nèi)臟重要器官受累（主要是肝腎功能受損）三聯(lián)征，發(fā)生的機(jī)理較為復(fù)雜，與地區(qū)分布、民族、人種、遺傳因素有普遍相關(guān)性，早期在對(duì)DDS綜合征的認(rèn)識(shí)不多的時(shí)候是把該綜合征納入服用氨苯砜的后發(fā)生的一般性藥物不良反應(yīng)進(jìn)行處理，直到上世紀(jì)90年代，隨著大量病例的報(bào)道和相關(guān)研究的深入開展，人們對(duì)氨苯砜綜合征逐漸有了更多的了解，基本認(rèn)識(shí)到其發(fā)生的機(jī)理主要是服用氨苯砜后在其代謝過程中產(chǎn)生的毒性羥胺類物質(zhì)對(duì)機(jī)體引起的一系列超敏反應(yīng)，對(duì)患者危害極大，國內(nèi)普遍報(bào)道死亡率在6%左右，國外個(gè)別文獻(xiàn)報(bào)道有高達(dá)11—13%的，給麻風(fēng)病的治療帶來了不少的難題。但進(jìn)入本世紀(jì)，特別是近10年來，中國政府對(duì)消除麻風(fēng)病工作的高度重視，麻風(fēng)病防治隊(duì)伍的強(qiáng)化和科研協(xié)作，如山東省皮膚病醫(yī)院開展的HLA—B*1301檢測項(xiàng)目，對(duì)有效預(yù)防氨苯砜綜合征的發(fā)生具有積極的一級(jí)預(yù)防作用。

本文報(bào)告的病例發(fā)生在服藥第3周，發(fā)病后約1周確診，病情進(jìn)展快，在村、鎮(zhèn)就醫(yī)時(shí)呈持續(xù)高熱不退，到縣級(jí)醫(yī)院時(shí)肝腎功成能受損程度重，皮膚損害情況逐步出現(xiàn)，并有輕度意識(shí)模糊現(xiàn)象，屬危重病例。但在針對(duì)該患者的救治中，我們的麻風(fēng)病專業(yè)防治人員在給患者服藥前的告知工作到位，患者出現(xiàn)感冒樣不適時(shí)能先自行停服抗麻風(fēng)藥，最大限度降低了藥物對(duì)機(jī)體的進(jìn)一步損傷，當(dāng)患者轉(zhuǎn)到縣醫(yī)院時(shí)我們基本確定DDS給合征的可能性，并建議臨床醫(yī)師開展相應(yīng)的救治工作，再加上在得到上級(jí)專家的會(huì)診意見后及時(shí)足量地應(yīng)用甲強(qiáng)龍，為患者迎得寶貴的救治機(jī)會(huì)，使患者在前后5天內(nèi)病情得到了有效控制，避免了患者病情的進(jìn)一步惡化。

麻風(fēng)病是個(gè)古老的慢性傳染病，過去由于缺乏有效的預(yù)防和治療藥物，曾長期被列為可怕的“不治之癥”，麻風(fēng)病患者一直飽受病情的折磨和社會(huì)的歧視[2]。氨苯砜的問世并得到廣泛推廣應(yīng)用于麻風(fēng)病的治療，為全球有效控制麻風(fēng)病疫情，減低麻風(fēng)病給人類帶來的病痛起到了積極的推動(dòng)作用，但藥物帶來的負(fù)面危害又給我們?cè)鎏砹诵码y題，我們對(duì)本例DDS綜合征的有效處置正是我們能積極應(yīng)對(duì)新難題的成功實(shí)例。

在對(duì)本病例的成功處置中，我們能較早意識(shí)到患者是DDS綜合征，主要得益于我們?cè)?014、2015連續(xù)二年均有麻防專業(yè)人員參加了中國麻協(xié)召開的西安、廣州年會(huì)，能親自聆聽國內(nèi)眾多麻風(fēng)病防治頂級(jí)專家的現(xiàn)場講課，對(duì)DDS綜合征在理論知識(shí)方面有了更多的積累，提高了我們應(yīng)對(duì)DDS綜合征的防治意識(shí)、處置能力和救治水平，自感受益匪淺，值得借鑒。

參考文獻(xiàn)

陳賢義等.麻風(fēng)病防治手冊(cè)[M]第一版.北京：科學(xué)出版社，2002.2：45—51.77—82.

張學(xué)軍等.皮膚性病學(xué)第八版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：78—80.endprint