一例平產(chǎn)宮頸撕裂傷至宮角引起產(chǎn)后大出血的原因及分析

張龍炯

【中圖分類號】R714 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】2095-6851（2017）11--01

一、病情介紹

患者蒙秀米，年齡35歲，水族，本科，患者因停經(jīng)41+3w，見紅9+小時于2017年2月16日16時31分入院，體查：T36.5℃.p100次/分.R20次/分.Bp130/87mmHg.神清，面色紅潤，心肺無異常發(fā)現(xiàn)，腹隆如孕足月，宮高29cm腹圍100cm胎兒體重3.11kg胎心142次/分，宮縮輕微，骨盆外測量25-27-19-9cm，恥骨弓角90℃，骨盆內(nèi)無異常，LOT位.S=-0.5.宮口未、開胎膜未破，雙下肢不腫，入院診斷：1、G2P1孕41+3周LOT先兆臨產(chǎn)2、臍帶繞頸一周入院后經(jīng)檢查有陰道試產(chǎn)的條件，予陰道試產(chǎn)，2月17號0時40分出現(xiàn)規(guī)律宮縮，強(qiáng)度中等，產(chǎn)程進(jìn)展好，7：30宮口開全，鼓勵產(chǎn)婦屏氣用力，于7：43頭位助產(chǎn)分娩一女活嬰體重2.6kg1分鐘評十分，胎盤娩出完整產(chǎn)時順利，產(chǎn)后子宮收縮差，立即卡孕栓0.5毫克舌下含服按摩子宮及縮宮素20個單位靜滴促宮縮治療，子宮收縮仍差，出血約500ml予欣母沛1支肌注，8：40產(chǎn)婦面色嘴唇蒼白，測血壓57/27mmhg，考慮羊水栓塞積極實施搶救，9：30常規(guī)消毒導(dǎo)尿后行陰道檢查：發(fā)現(xiàn)左側(cè)宮頸撕傷沿裂至子宮下段及宮角，出血不止給與宮體注射欣母沛一支促宮縮減少出血，擬行剖腹探查修補(bǔ)術(shù)，患者再次昏迷面臨死亡，積極給予搶救輸血后就地于產(chǎn)房在全麻下行子宮切除術(shù)，手術(shù)過程患者處于昏迷狀態(tài)，瞳孔散大，對光反應(yīng)遲鈍，手術(shù)將近結(jié)束后患者病情有所好轉(zhuǎn)，有自主呼吸.瞳孔開始縮小，對光反射存在。手術(shù)結(jié)束后轉(zhuǎn)Lcu治療，搶救成功。

二、原因分析

1.胎兒位置異常時宮頸遭受強(qiáng)力而撕傷

2.宮口未開全時產(chǎn)婦即用力屏氣或?qū)m縮過強(qiáng)宮頸管未充分?jǐn)U張而被先露部的壓力所沖破

3.陰道異常：陰道疤痕狹窄主要見于產(chǎn)傷和其他嚴(yán)重?fù)p傷，藥物腐蝕以及嚴(yán)重的感染后陰道內(nèi)疤痕攣縮而至陰道疤痕狹窄，如疤痕狹窄范圍較小且位置較低則分娩時行側(cè)切后可以幫助拓寬陰道使胎兒經(jīng)陰道娩出，如果疤痕組織狹窄范圍較大且位置較深分娩時陰道擴(kuò)張受限阻礙胎先露的下降引起難產(chǎn)屏氣用力時易引起嚴(yán)重撕傷

4.宮頸異常：a宮頸疤痕多見于宮頸成舊性裂傷宮頸各類手術(shù)后的宮頸疤痕。b宮頸堅硬。c宮頸癌組織極為脆弱易碎，缺乏彈性和伸展性，臨產(chǎn)時極易造成宮頸撕裂。

5.經(jīng)產(chǎn)婦與上次分娩時造成程度輕、重不同的宮頸撕傷及產(chǎn)道損傷有關(guān)。

6.分娩時手術(shù)損傷如宮頸未開全使用暴力均使宮頸撕傷至子宮下段及宮角。

7.子宮妊娠時下腹部嚴(yán)重外傷造成子宮裂傷，如在分娩時強(qiáng)行加壓于腹部企圖使胎兒盡早娩出。

8.子宮肌壁原有病理改變，如子宮畸形、子宮發(fā)育不良，妊娠后因子宮肌層菲薄，可能發(fā)生自發(fā)性破裂，多次刮宮術(shù)嚴(yán)重宮腔感染史人工剝離胎盤史，子宮穿孔史，因子宮肌層受損在妊娠晚期發(fā)生子宮破裂。

三、預(yù)防

1.認(rèn)真進(jìn)行產(chǎn)前檢查，對有異常情況者，提前住院，正常處理產(chǎn)程如出現(xiàn)血尿、病理性縮復(fù)環(huán)等先兆子宮破裂時立即行剖宮產(chǎn)，絕大多數(shù)的子宮破裂是可以避免的。

2.積極做好計劃生育工作，子宮破裂易發(fā)生于經(jīng)產(chǎn)婦。

3.嚴(yán)格掌握縮宮素指征，對使用縮宮素者應(yīng)專人守護(hù)。

4.正確掌握陰道助產(chǎn)指征及方法術(shù)后常規(guī)宮腔探查，了解宮頸及下段裂傷。

5.交會產(chǎn)婦在第二產(chǎn)程恰當(dāng)?shù)臅r候屏氣使用腹壓，正確掌握陰道助產(chǎn)的指征及方法，在宮口未開全之前非必要的情況不作手術(shù)助產(chǎn)，手術(shù)時不用暴力。

6.宮頸病變時，如再次懷孕生產(chǎn)為了產(chǎn)婦及胎兒的安全應(yīng)盡量行剖宮產(chǎn)術(shù)，一般情況下如果分娩時產(chǎn)力佳而宮頸始終不易擴(kuò)張，先露下降明顯受阻則應(yīng)盡早手術(shù)終止妊娠。

7.宮頸堅硬多見于高齡初產(chǎn)婦，由于宮頸組織缺乏彈性或由于高度精神緊張致使宮頸攣縮，在產(chǎn)程進(jìn)產(chǎn)的過程中宮頸口不易擴(kuò)張，此時可用軟化劑或鎮(zhèn)靜劑使之緩解，如無法緩解則應(yīng)盡早手術(shù)。endprint