淺談PICC在腫瘤患者應(yīng)用中的護(hù)理問題與對(duì)策

張偉燕

【中圖分類號(hào)】R473.6 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】2095-6851（2017）11--01

PICC（peripherally inserted central catheter）是經(jīng)外周靜脈插人的中心靜脈導(dǎo)管，是靜脈輸液的安全可靠通道。我院于2008年開始使用PICC，用于多程化療及長期需要靜脈輸液治療的患者。2010年開展留置PICC的腫瘤患者帶管回家的護(hù)理，極大地方便了患者的治療，降低了因化療引起的靜脈炎的發(fā)生率。在PICC的置管過程及留置期間可出現(xiàn)多種并發(fā)癥，如處理不當(dāng)會(huì)縮短導(dǎo)管的使用時(shí)間，影響患者的治療。

1 相關(guān)并發(fā)癥的原因分析和護(hù)理

1.1 穿刺過程中相關(guān)問題的原因分析和護(hù)理

1.1.1 穿刺過程中出現(xiàn)心律失常

準(zhǔn)確測(cè)量靜脈的長度。在實(shí)際置管操作中，應(yīng)在測(cè)量體表長度的基礎(chǔ)上減去患者皮下脂肪厚度1--2cm。測(cè)量中應(yīng)注意不同穿刺靜脈的行程，貴要靜脈的行程要比頭靜脈短⑵，老年人、有心臟疾患的患者，在實(shí)際置管過程中要寧短勿長[2]。在測(cè)量時(shí)應(yīng)考慮患者的身高及臂長。患者置管后必須做X線攝片以確定導(dǎo)管的位置，若導(dǎo)管過長應(yīng)及時(shí)調(diào)整長度并重新固定。

1.1.2 置管不成功

穿刺血管和置管時(shí)機(jī)的選擇是提高置管成功率的關(guān)鍵。在穿刺時(shí)應(yīng)首選貴要靜脈，其次為肘正中靜脈。送管時(shí)因?qū)Ч艽碳ひ鹧苁湛s或痙攣可致送管困難.此時(shí)囑患者充分放松，并根據(jù)送管的長度對(duì)局部血管進(jìn)行順導(dǎo)管走向按摩，使靜脈舒張后再送導(dǎo)管。也可囑患者調(diào)整肢體角度.在患者上肢伸展為不同角度的同時(shí)，邊推注生理鹽水邊送導(dǎo)管，動(dòng)作要緩慢輕柔，以免損傷靜脈內(nèi)膜。

2 穿刺后相關(guān)問題的原因分析和護(hù)理

2.1 穿刺局部滲血

多見于穿刺后24--48h內(nèi)，穿刺點(diǎn)局部可見少量滲血。導(dǎo)致滲血的原因：患者的血小板數(shù)量減少及凝血功能異常；穿刺時(shí)直刺血管；穿刺后壓迫方法不正確，壓迫時(shí)間短；穿刺側(cè)肢體過度活動(dòng)。

穿刺后的長時(shí)間滲血，會(huì)給患者造成心理壓力，影響導(dǎo)管的使用。在臨床維護(hù)中發(fā)現(xiàn)，縮小壓迫的面積，及早持續(xù)壓迫可達(dá)到較好的止血效果。穿刺后使用3M（5cmx7cm）敷料覆蓋穿刺點(diǎn)，外貼3M（l0cmxl2cm）透明敷料，并立即給予2cmx3cm、厚2cm的紗布?jí)|壓迫在穿刺點(diǎn)上方，外用繃帶包扎，壓迫24h。對(duì)凝血功能異常及滲血嚴(yán)重的患者，可將凝血酶粉加入2cmx3cm的無菌紗布兩層之間，外數(shù)在穿刺點(diǎn)上方并用透明敷料固定，再行加壓包扎，48h后換藥。穿刺時(shí)避免直刺血管，以便依靠皮膚組織的收縮抑制穿刺點(diǎn)的滲血。穿刺后48h內(nèi)避免反復(fù)更換敷料.以免影響穿刺點(diǎn)的愈合。

2..2 靜脈炎

臨床中以機(jī)械性靜脈炎發(fā)生率最高，發(fā)生在穿刺后48-72h，臨床表現(xiàn)為穿刺點(diǎn)上方沿靜脈走向出現(xiàn)條索狀改變，局部皮膚紅腫、有觸痛。原因主要有：導(dǎo)管置人部位的靜脈走向彎曲，穿刺后肢體屈肘過度.導(dǎo)管刺激靜脈內(nèi)膜；置管困難并反復(fù)送管；導(dǎo)管過粗；穿刺技術(shù)不熟練等[1]?；瘜W(xué)性靜脈炎是患者自體對(duì)導(dǎo)管材料產(chǎn)生反應(yīng)及血管內(nèi)膜不能耐受輸人的強(qiáng)刺激性藥物。細(xì)菌性靜脈炎多為患者自身抵抗力低及局部感染所致。

置管前正確選擇管材，評(píng)估穿刺靜脈；置管過程中，提高穿刺成功率，避免反復(fù)送管。可采用局部用熱毛巾濕熱敷。

2..3 導(dǎo)管異位

穿刺成功后應(yīng)立即拍胸片確定導(dǎo)管位置，日常維護(hù)時(shí)應(yīng)加強(qiáng)導(dǎo)管的固定，注意記錄導(dǎo)管在體外的刻度，加強(qiáng)對(duì)置管患者日?；顒?dòng)的指導(dǎo)。

2.4 皮膚過敏樣改變

主要表現(xiàn)為患者穿刺點(diǎn)周圍皮膚對(duì)固定數(shù)料或碘消毒制劑的過敏樣改變：局部發(fā)紅、刺癢，嚴(yán)重者出現(xiàn)大面積水疙甚至破潰可給予無菌生理鹽水棉球擦拭皮膚，穿刺點(diǎn)處使用安爾碘消毒液消毒，周邊皮膚涂擦艾洛松軟青，使用無菌紗布理蓋纏繞固定，隔日換藥1次，2周后癥狀消失。

腫瘤患者接受放化療后，皮膚敏感性增加易發(fā)生過敏樣改變。在日常維護(hù)時(shí)護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)對(duì)皮膚的觀察.傾聽患者主訴，對(duì)早期出現(xiàn)皮膚發(fā)紅、刺癢癥狀者，可在穿刺點(diǎn)周圍的皮膚涂搽2mg地塞米松注射液2m1.待藥液干后搜蓋敷料。激素類擦劑可預(yù)防和治療皮膚的過敏樣改變。針對(duì)不同的患者選用相應(yīng)的敷料和消毒劑，每次要待消毒劑干后粘貼敷料。

2.5 導(dǎo)管脫出

主要原因是：敷料潮濕松動(dòng)；輸液接頭連接不當(dāng)；穿刺側(cè)肢體過度活動(dòng)；長時(shí)間滲血滲液導(dǎo)致導(dǎo)管脫出。

每次換藥時(shí)應(yīng)將體外導(dǎo)管完全固定于敷料下，有潮濕松動(dòng)及時(shí)更換。采用多通道輸液時(shí)應(yīng)更換多腔可來福接頭，避免使用三通接頭直接連于導(dǎo)管末端。及時(shí)處理穿刺后的滲血滲液情況。

2.6 導(dǎo)管堵塞

在日常維護(hù)中，每次輸液前后均應(yīng)給予生理鹽水loml脈沖式?jīng)_管，避免導(dǎo)管內(nèi)纖維蛋白的沉積。每次沖管時(shí)不要抽取回血。選擇正壓輸液接頭。出院前做好宣教，指導(dǎo)患者按時(shí)來院換藥沖管。

2.7 血栓形成

患者在置管后第10d出現(xiàn)右上肢腫脹，主訴肩痛.血管B超示右頸內(nèi)、頸總、腋靜脈有血栓形成。

血栓形成有多種因素，靜脈內(nèi)膜在完整無損的狀態(tài)下是絕對(duì)光滑且保持不利于血栓形成的環(huán)境，腫瘤患者多處于高凝狀態(tài)，導(dǎo)管作為一種異物可誘發(fā)血栓的形成，血栓可在導(dǎo)管的任何位置形成。主要癥狀為穿刺側(cè)手臂疼痛、腫脹，可為整臂或半臂.兩臂顏色有差異.皮膚溫度不同。在置管前應(yīng)準(zhǔn)確測(cè)量臂圍，排除既往靜脈栓塞病史。日常維護(hù)中，加強(qiáng)觀察對(duì)比，及時(shí)發(fā)現(xiàn)上述癥狀并處理。

參考文獻(xiàn)

李于凡，崔其亮，陳麗萍，等.新生兒外周穿刺中心靜脈f管術(shù)的插管注意事項(xiàng)[1〕.現(xiàn)代護(hù)理，2003，9（4）：304.

陳建食.劉春嬌，抑郁手術(shù)病人采用PICC>E管的臨床應(yīng)用及護(hù)理【現(xiàn)代護(hù)理，2002.8（3）：238.

李蘭英.對(duì)從外周靜脈工人中央給液導(dǎo)管治療的評(píng)估，國外醫(yī)學(xué)護(hù)理學(xué)分冊(cè)，2002.21（4）：191.endprint