后腹腔鏡下腎蒂淋巴管剝離術(shù)治療乳糜尿患者的圍手術(shù)期護理

李娟　張麗

【中圖分類號】R473.85 【文獻標識碼】B 【文章編號】2095-6851（2017）11--01

乳糜尿為泌尿外科的常見病，通常發(fā)生于中年人，是因為絲蟲病等疾病導致腹膜后淋巴管反復感染，管壁受到破壞，瓣膜受損，淋巴液反流至腎淋巴管，形成淋巴瘺，乳糜液或淋巴液出現(xiàn)在尿液中[1]?；仡櫺苑治鑫铱?010年01月至2016年12月收治的49例乳糜尿患者的臨床資料，均采用后腹腔鏡下腎蒂淋巴管剝離術(shù)治療，術(shù)后均取得滿意效果。現(xiàn)將護理體會匯報如下。

1 臨床資料及手術(shù)方法

1.1 臨床資料

本組患者49例，其中男性29例，女性20例，年齡33-79歲（平均54

歲），其中有19例來自絲蟲病疫區(qū)，病史4-8年。所有患者尿乳糜試驗陽性。臨床表現(xiàn)為尿液呈乳白色或醬油色，或夾雜有乳糜凝塊，有些患者出現(xiàn)乳糜血尿。通常因高脂飲食、勞累、受涼后誘發(fā)或加重，其比較常見的發(fā)病原因為寄生蟲感染，主要為班氏絲蟲感染淋巴管壁瓣膜結(jié)構(gòu)破壞，進而引起淋巴系統(tǒng)動力學改變，使淋巴液逆流入腎臟集合系統(tǒng)形成淋巴腎盂瘺，乳糜進入尿液即形成乳糜尿[2]。前來就診的患者均有不同程度的消瘦、貧血等營養(yǎng)不良癥狀。

1.2 手術(shù)方法

行氣管插管全身麻醉，健側(cè)臥位。制備后腹腔氣腹，并放置Trocar[3]?？勘硞?cè)打開腎周筋膜，切開腎周脂肪囊，用超聲刀鈍性分離腎實質(zhì)與腎周脂肪間隙，游離腎臟及輸尿管上段，剝離輸尿管及腎盂旁淋巴管及周圍脂肪組織，較粗的淋巴管可使用Hemolok夾閉后離斷。分離腎蒂血管鞘，結(jié)扎并離斷腎蒂血管及輸尿管上段周圍淋巴管，剝光腎蒂血管及輸尿管上段，檢查腎蒂血管周圍有無淋巴管殘留。創(chuàng)面止血，檢查無活動性出血后清點器械輔料無誤后留置引流管。后腹腔鏡下腎蒂淋巴管剝離術(shù)具有恢復快、創(chuàng)傷小、復發(fā)率低等優(yōu)勢。

2 結(jié)果

術(shù)后患者安返病房，生命體征平穩(wěn)，無高碳酸血癥、皮下氣腫及術(shù)后出血等并發(fā)癥，術(shù)后3d復查尿乳糜試驗陰性。隨訪1年，患者無乳糜尿復發(fā)。

3 護理

3.1 術(shù)前護理

3.1.1 心理護理?；颊咭蜷L期解乳白色尿液，營養(yǎng)狀況不佳，同時對手術(shù)了解甚少，容易對手術(shù)產(chǎn)生緊張、焦慮等情緒。我們應積極與患者交流，給予其詳細講解手術(shù)方式以及分享既往的成功病歷，使患者對手術(shù)治療有很好的認識，消除其緊張及焦慮等情緒。做好家屬的思想工作，該病在一定時間內(nèi)效果并不理想，應與醫(yī)務人員配合好，做好心理護理。

3.1.2 術(shù)前指導。指導患者飲食：低脂、優(yōu)質(zhì)蛋白、高維生素飲食，多吃魚、蔬菜、水果，每天少吃多餐，并多飲水，勤排尿，每天飲水2000-3000ml；術(shù)前備皮、備血，術(shù)前晚八點灌腸、沐浴，更換干凈衣服，術(shù)前12小時禁食，8小時禁飲，術(shù)前留置導尿管。

3.1.3 特殊檢查護理。膀胱鏡檢查是乳糜尿的定位診斷。膀胱鏡下觀察兩側(cè)輸尿管口噴尿情況以明確乳糜尿來源[4]。完善術(shù)前常規(guī)檢查，排除手術(shù)禁忌癥，根據(jù)檢查結(jié)果給予對癥治療；完善特殊檢查，如尿乳糜試驗，術(shù)前抽血，血常規(guī)、電解質(zhì)、腎功能、輸血全套、凝血功能等，常規(guī)心電圖，胸片。

3.2 術(shù)后護理

3.2.1 術(shù)后常規(guī)護理?；颊呔鶠槿槭中g(shù)，術(shù)畢回病房后去枕平臥，頭偏向一側(cè)，以防患者術(shù)后出現(xiàn)嘔吐后誤吸，保持患者呼吸道通暢，及時清除患者口腔分泌物。定時量體溫，心電監(jiān)護，持續(xù)低流量吸氧，3L/min，密切關(guān)注患者生命體征。術(shù)后第一日，應鼓勵患者在床上活動，病情平穩(wěn)者，可囑患者四肢肌肉收縮，舒張和被動活動，頭、手可兩邊輕輕轉(zhuǎn)動?？蓢诨颊咂脚P位，必要時鼓勵其行半臥位，自行洗臉、刷牙、喝水，拿些小東西，協(xié)助患者床上輕輕翻身，病情平穩(wěn)者，可將其扶至床邊，先坐3分鐘，無頭昏、頭痛、無頭重腳輕者，可由一名護理人員攙扶到床邊坐起，不可過分活動，

3.2.2 病情觀察。術(shù)后觀察患者有無皮下氣腫，密切關(guān)注患者呼吸及精神變化，以防出現(xiàn)一過性高碳酸血癥[5]。囑患者臥床休息，以防止腎下垂。協(xié)助患者翻身拍背，指導患者進行深呼吸，促進呼吸道分泌物排出，對于出現(xiàn)咳嗽咳痰的患者可給予霧化吸入。指導患者及家屬在床上做雙下肢抬高、伸縮、旋轉(zhuǎn)，并定時按摩雙下肢，促進下肢血液循環(huán)，防止下肢深靜脈血栓形成。密切關(guān)注患者手術(shù)切口敷料情況，并及時反饋給管床醫(yī)生。

3.2.3 引流管護理。術(shù)后要注意不要碰掉切口處的紗布，不要用手去摸切口，注意保持切口處清潔、干燥。切口愈合前不要洗澡，以防感染，如果有滲液或滲血，立即通知醫(yī)生處理，術(shù)后妥善固定尿管及腹膜后引流管，同時囑患者及家屬注意引流管，以防引流管扭曲、脫落、堵塞。定時給予擠壓腹膜后引流管，保持其引流通暢，同時觀察并記錄引流液的顏色、性質(zhì)及引流量。更換腹膜后引流袋1次/d，更換時注意無菌操作。尿袋位置應低于恥骨聯(lián)合，每天擦洗尿道口兩次，每天更換引流袋，預防感染，及時放出尿袋里的尿液，并記錄尿液顏色及量，若引流液及性狀異常，及時通知醫(yī)生處理，本組患者術(shù)后2d均拔除腹膜后引流管。

3.2.4 術(shù)后心理護理。積極與患者交流，交待術(shù)后注意事項，協(xié)助患者心理護理，分享手術(shù)成功病歷，消除患者術(shù)后可能出現(xiàn)的無助、擔憂、焦慮等情緒，加強心理疏導，安慰、關(guān)心病人，將腹腔鏡腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)的安全性較高，療效好及手術(shù)創(chuàng)傷小等優(yōu)點告之患者，增強患者治療信心，消除患者及家屬的顧慮，更好地配合治療[6]。

3.2.5 術(shù)后飲食護理。術(shù)后患者身體較虛弱，觀察患者肛門排便排氣情況，如已排氣，應多吃含維生素B1、B2、B6的食物，同時還可以多吃一些含鋅、鎂、錳等礦物質(zhì)的食物。如香蕉、橙子、梨、火龍果、乳酪、豆制品、雜糧粥、瘦肉、紅棗、銀耳、蘑菇、菠菜、魚類等，勿食辛辣、刺激食物，避免抽煙、喝酒，少吃膽固醇高的肉類，平時加強體育鍛煉，預防感冒，多穿棉質(zhì)、寬松衣褲，不穿緊身內(nèi)衣褲，多注意個人衛(wèi)生，養(yǎng)成良好的飲食、作息習慣。指導患者飲水，無腹痛、腹脹等情況可囑患者逐步進食增多。本組患者2例術(shù)后出現(xiàn)進食后腹脹，指導患者少量多餐，同時給予緩瀉劑及灌腸處理。endprint

3.2.6 疼痛護理?；颊叻祷夭》亢?，會出現(xiàn)切口疼痛，若術(shù)后疼痛劇烈，可引起神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂和機體高代謝狀態(tài)，持續(xù)有效的術(shù)后疼痛護理有利于減輕機體的應激反應，改善患者的緊張情緒，促進術(shù)后恢復[7]，我們應該為病人講解疼痛的機理、原因，介紹減輕疼痛的措施，有助減輕病人的焦慮、恐懼等負情情緒，從而緩解疼痛壓力。盡可能滿足病人對舒適的需要，如為病人變換體位，患者清醒后可鼓勵家屬與患者多交談，告知術(shù)后鎮(zhèn)痛的重要性和麻醉鎮(zhèn)痛藥的使用原則，獲得患者和家屬的支持，適當按摩下肢，減少壓迫，預防下肢血栓形成，保持病室安靜整潔，如有必要可遵醫(yī)囑運用止痛藥。

3.3 出院指導。囑患者多休息，3個月內(nèi)避免過度勞累及劇烈運動；出院后避免進食高脂肪食物，可進食高熱量、優(yōu)質(zhì)蛋白、富含為維生素；預留患者的聯(lián)系方式，建立固定的隨訪關(guān)系；術(shù)后定期復查腎臟彩超、肝功能、血常規(guī)等，一旦出現(xiàn)尿呈白色、米湯狀應及時就診。

4 小結(jié)

乳糜尿是泌尿外科較常見的疾病，指導患者進食清淡易消化且不產(chǎn)氣的食物，每晚可飲用少量酸奶，預防因大量使用抗生素而導致的腸道菌群失調(diào)[8]，患者若進食高脂肪、高蛋白飲食后或者過度勞累后乳糜尿程度會明顯加重。淋巴液的漏出可造成體內(nèi)蛋白不同程度的流失，造成患者貧血和低蛋白血癥，嚴重時可造成重度營養(yǎng)不良。后腹腔鏡下腎蒂淋巴管剝離術(shù)是目前泌尿外科治療乳糜尿的常用手術(shù)方式，具有出血少、創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點。術(shù)前充分做好患者的心理及生理的準備，術(shù)后加強護理，嚴密關(guān)注患者病情變化，及時處理并發(fā)癥，認真做好健康教育，可使患者平穩(wěn)度過圍手術(shù)期，提高患者治療滿意度，使患者早日康復。

參考文獻

丁永鋒，鄒傳兵，朱子軍中國內(nèi)鏡雜志 2015年1月第21卷第1期 1007-1989（2015）01-69-03.

楊偉峰，夏宏輝等后腹腔鏡腎蒂淋巴管結(jié)扎治療乳糜尿的療效觀察臨床泌尿外科雜志[J].2014年29卷8期

張旭， 葉章群， 陳志強， 等. 后腹腔鏡腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)治療乳糜尿（附六例報告）[J]. 中華泌尿外科雜志， 2002， 24（2）： 90-92.

Eisner BH，Tanrikut C，Dahl DM.Chyluria secondaty to Iymphonal fistula[J].kidney International，2009，76（1）：126

張旭， 王少剛. 二氧化碳氣腹對生理功能的影響[J]. 臨床泌尿外科雜志， 2004， 19（3）： 129-130.

周艷麗，何澤云，隆獻，中醫(yī)藥治療乳糜尿的臨床研究進展[J]中國醫(yī)藥導報，2012，18（3）：120-121.

王偉娜，黃家麗等，規(guī)范化疼痛管理在肝癌術(shù)后患者中的應用[J]，實用肝臟病雜志，2013，16（5）：419-420

潘愛紅，屈曉玲，經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)，腎囊腫去頂術(shù)并發(fā)癥預防的循證的護理，中國臨床護理雜志，2016年1月第8卷第一期endprint