椎間孔鏡下腰間盤突出髓核摘除手術(shù)的優(yōu)點及適應(yīng)癥

李婷

【中圖分類號】R472 【文獻標識碼】B 【文章編號】2095-6851（2017）11-0-02

腰椎間盤突出癥是臨床常見病多發(fā)病，主要病因為椎間盤受力異常，椎間盤纖維環(huán)破裂，髓核突出壓迫神經(jīng)，而在臨床上表現(xiàn)為腰痛、下肢痛、下肢麻木等癥狀[1]。目前，腰椎間盤突出癥處理方法主要有傳統(tǒng)的保守治療、手術(shù)治療兩種。保守治療主要有中醫(yī)藥治療、藥物治療、物理治療、臥床制動等，部分患者可以通過保守治療得以痊愈[2]。小部分患者保守治療療效差，甚至出現(xiàn)進展，往往需通過手術(shù)治療。然而傳統(tǒng)開放手術(shù)創(chuàng)口大、術(shù)中出血多、術(shù)后康復(fù)時間較長[4]，且術(shù)后常因為破壞脊柱結(jié)構(gòu)致腰椎不穩(wěn)以及軟組織黏連和瘢痕而最終導(dǎo)致患者形成慢性腰痛，致使患者難以接受。1975 年首次采用經(jīng)皮后外側(cè)途徑髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤突出癥，且是在非直視條件下進行的治療，存在一定危險性而且據(jù)當時相關(guān)臨床數(shù)據(jù)分析其有效率不足75%[5]。1982年出現(xiàn)內(nèi)窺鏡技術(shù)結(jié)合經(jīng)皮髓核摘除術(shù)醫(yī)治腰椎間盤突出癥， 取得了良好的療效，但該方法仍然存在一定危險性[6]。20世紀80年代末通過對人體解剖學研究，提出了椎間孔安全三角的概念，自此開始嘗試在建立椎間孔通道條件下，運用內(nèi)窺鏡技術(shù)，直視下進行突出髓核摘除術(shù)[7]。1997 年提出的第三代脊柱內(nèi)窺鏡系統(tǒng)，該系統(tǒng)利用安全三角理論，將工作套管直接置于椎間盤內(nèi)，從內(nèi)向外摘除髓核，從而起到間接減壓作用，但是對于已經(jīng)進入椎管的髓核無法清除[8]。2003年在 YESS 技術(shù)基礎(chǔ)上研究出 TESSYS 技術(shù)： 即通過椎間孔建立工作通路，進入椎管內(nèi)直接解除壓迫，這是一種直視下進行的技術(shù)，較為精確且安全可靠，適用范圍較 YESS 技術(shù)更加廣泛[9]。目前臨床最常采用的椎間孔鏡技術(shù)是 YESS 技術(shù)和 TESSYS技術(shù)，最初治療的疾病均為腰椎間盤突出癥，即經(jīng)皮椎間孔鏡腰椎間盤切除術(shù)之后，隨著臨床的廣泛開展，一方面應(yīng)用范圍從LDH 擴展到神經(jīng)根管狹窄、椎間盤源性腰痛、腰椎不穩(wěn)等[10]，另一方面神經(jīng)根損傷、術(shù)后椎間盤炎等并發(fā)癥及射線對醫(yī)患雙方的危害也越來越受到重視[11]。同時隨內(nèi)窺鏡技術(shù)和手術(shù)器械的改進和更新，以及相關(guān)設(shè)備如靶向技術(shù)、激光、射頻消融、臭氧及術(shù)中引導(dǎo)等在醫(yī)學上的普及，該技術(shù)的拓展了適應(yīng)證，提高了安全性，提升了精準度。

1 椎間孔鏡下腰間盤突出髓核摘除手術(shù)的優(yōu)點

椎間孔鏡技術(shù)是在患者局部麻醉情況下應(yīng)用醫(yī)用內(nèi)窺鏡在患皮膚上打一 個小洞建立一個進入推間盤工作通道，然后利用細小的髓核鉗和雙極射頻的可彎曲電極 在可視下進行盤內(nèi)及突出髓核摘取和消融從而達到治療推間盤突出的目的。 這一技術(shù)的出現(xiàn)使得推間盤突出癥的治療進入了微創(chuàng)時代切開擴大開窗減壓法和微創(chuàng)椎間孔鏡下髓核摘除法[12]。傳統(tǒng)的切開減壓術(shù)，手術(shù)出血多，手術(shù)時間長，風險高，術(shù)后愈合相對較慢。椎間孔鏡下椎間盤髓核摘除術(shù)治療頸椎間盤突出癥是一項先進、安全、有效、嶄新的脊柱科微創(chuàng)手術(shù)，以創(chuàng)傷小，出血少，手術(shù)視野清晰，對周圍組織破壞小，術(shù)后恢復(fù)快，對脊柱穩(wěn)定性影響小、局麻下操作等優(yōu)點[13]，手術(shù)費用便宜等優(yōu)點在臨床上得以推廣。經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)有以下優(yōu)點： ①治療后癥狀明顯改善，功能恢復(fù)良好，患者治療1d后即可進行下地活動[14]。②創(chuàng)傷程度低。通過采用后側(cè)入路椎間孔鏡下手術(shù)，其手術(shù)入路是通過套管擴張軟組織，而不是像椎板間開窗手術(shù)進行大面積切開，且如經(jīng)后外側(cè)入路則不需要切除椎板，不需要剝離韌帶和肌肉，相比于傳統(tǒng)后路手術(shù)對神經(jīng)及椎管的影響，具有很大優(yōu)勢，對于保持脊柱的穩(wěn)定性也優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)方法[15]。③具有較高安全性。采用局麻麻醉方式，術(shù)中可以與患者進行交流，避免損傷血管及神經(jīng)； 出血量小，手術(shù)視野清晰，明顯降低了操作的風險性[1]。④降低了術(shù)后神經(jīng)根炎性反應(yīng)及大面積術(shù)區(qū)粘連的發(fā)生率，同時采用射頻電極熱凝可以消融纖維環(huán)裂隙內(nèi)的神經(jīng)終末感受器； 內(nèi)鏡下進行持續(xù)的鹽水沖洗還可以清除殘留在椎間盤內(nèi)的炎性代謝產(chǎn)物， 避免熱凝后的副產(chǎn)物在椎間盤內(nèi)堆積[1]。聯(lián)合纖維環(huán)成形術(shù)、 雙極射頻止血，降低了術(shù)后神經(jīng)根周圍組織的粘連和瘢痕化，可避免退變組織及殘余髓核的再次突出[8]。且椎間盤消融具有去神經(jīng)化的作用，可以極大改善患者的術(shù)后腰痛癥狀，術(shù)中患者保留了完整的纖維環(huán)，椎間隙的高度并未降低，還保留了椎間孔的原有間隙。

2 椎間孔鏡下腰間盤突出髓核摘除手術(shù)的適應(yīng)證

目前椎間孔鏡下腰間盤突出髓核摘除手術(shù)的適應(yīng)證主要為患者有明確的神經(jīng)根癥狀、體征，患者的日常生活和工作受到嚴重影響。主要有以下幾點：①下肢根性疼痛癥狀重于腰部疼痛，直腿抬高試驗陽性；②臨床癥狀、體征與影像學檢查相符；③突然復(fù)發(fā)型椎間盤突出；④正規(guī)非手術(shù)3個月以上效果不佳或反復(fù)發(fā)作，但患者無法接受開放性手術(shù)[3]。⑤腰椎間盤突出癥經(jīng)保守治療或傳統(tǒng)開放手術(shù)治療后復(fù)發(fā)者；極外側(cè)型腰椎間盤突癥（ 包括椎間孔內(nèi)型和或椎間孔外型），全身條件差不能耐受傳統(tǒng)開放性手術(shù)或全身麻醉的腰椎間盤突出癥。⑥椎管狹窄通過對神經(jīng)根管擴大成形解除神經(jīng)根的壓迫[6]。⑦腰間盤源性腰痛通過射頻消融清除病變椎間盤纖維環(huán)裂隙的髓核和肉芽組織、滅活長入纖維環(huán)內(nèi)的竇椎神經(jīng)、纖維環(huán)回縮成形以及病變部位的灌洗清除炎性物質(zhì)等達到治療目的[11]。⑧原發(fā)性脊柱不穩(wěn)和炎性破壞椎間盤造成的繼發(fā)性脊柱不穩(wěn)，但禁用于重度脊柱不穩(wěn)?？梢妼ρ挡环€(wěn)的治療關(guān)鍵是先進技術(shù)的嫁接和適應(yīng)證的選擇[10]。其他疾病的選擇隨著經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)的廣泛開展，臨床上還有用于椎間盤囊腫、脊柱感染性疾病、椎體轉(zhuǎn)移瘤壓迫神經(jīng)根疾患者[12]。禁忌證有以下幾點：①腰腿痛癥狀并非是由椎間盤病變所引起， 如嚴重的脊柱退行性改變、 脊柱失穩(wěn)，椎管狹窄；②突出間盤有鈣化；③游離型的突出椎間盤移位較遠[4]；④椎間盤術(shù)后發(fā)生硬膜囊、神經(jīng)根粘連；⑤感染、腫瘤和畸形；⑥患有精神疾患的不能配合手術(shù)者[6]。

椎間孔鏡下椎間盤髓核摘除術(shù)治療頸椎間盤突出癥是一項先進、安全、有效、嶄新的脊柱科微創(chuàng)手術(shù)，以創(chuàng)傷小，出血少，手術(shù)視野清晰，對周圍組織破壞小，術(shù)后恢復(fù)快，對脊柱穩(wěn)定性影響小、局麻下操作等優(yōu)點，手術(shù)費用便宜等優(yōu)點在臨床上得以推廣，目前椎間孔鏡下腰間盤突出髓核摘除手術(shù)的適應(yīng)證主要為患者有明確的神經(jīng)根癥狀、體征，患者的日常生活和工作受到嚴重影響。endprint

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