游離靜脈皮瓣在手指軟組織缺損修復(fù)中的應(yīng)用

王靜，馬立保，劉奕璠，張圣星，胡漢芳

（惠州市惠陽區(qū)三和醫(yī)院 外六科，廣東 惠州 516200）

手指的軟組織缺損常因車禍傷、刀砍傷及機(jī)械傷等導(dǎo)致，若未及時(shí)修復(fù)，可造成手功能不全或消失，對(duì)患者生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響。以往臨床認(rèn)為，為確保皮瓣成功，需具有一套完整可供吻合的動(dòng)靜脈系統(tǒng)以重建血循環(huán)[1-2]。隨著顯微外科技術(shù)的日漸進(jìn)步，目前臨床已不僅僅局限在以往的動(dòng)靜脈供血系統(tǒng)皮瓣，可經(jīng)顯微外科技術(shù)促使皮瓣靜脈和受區(qū)動(dòng)脈相吻合，使得皮瓣靜脈動(dòng)脈化，后動(dòng)脈血經(jīng)靜脈管道給皮瓣提供營養(yǎng)，該方法已被逐漸應(yīng)用到手指缺損修復(fù)中[3]。本文采用分層抽樣法抽選我院2018年1-8月收治的手指軟組織缺損患者62例，分析游離靜脈皮瓣對(duì)該類患者的修復(fù)效果，為臨床提供一定的參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組62例，男40例40指，女22例22指；年齡18～60歲，平均33.6歲。指別：示指34例，中指21例，環(huán)指7例。伴骨折脫位共14例，指動(dòng)脈或（和）神經(jīng)斷裂缺損24例，肌腱斷裂及缺損26例。受傷部位：均是手指近中節(jié)。受傷原因：機(jī)器擠軋傷58例，沖軋傷4例。缺損范圍：0.8 cm×2.2 cm～2.5 cm×3.5 cm，均存在指骨或肌腱外露。

1.2 手術(shù)方法

予臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，對(duì)受區(qū)行徹底清創(chuàng)，將壞死及失活組織全部清除，骨折和肌腱出現(xiàn)損傷者，應(yīng)予以骨折內(nèi)固定及肌腱修復(fù)。在顯微鏡下對(duì)受區(qū)能吻合的指背靜脈、指掌側(cè)靜脈、指固有動(dòng)脈進(jìn)行游離，同時(shí)做好標(biāo)記備用。不驅(qū)血扎止血帶，根據(jù)清創(chuàng)后創(chuàng)面大小與形狀進(jìn)行皮瓣設(shè)計(jì)，在同側(cè)前臂的中遠(yuǎn)1/3掌側(cè)設(shè)計(jì)出和受區(qū)血管口徑相吻合、附帶2～3條縱向或X形或Y形淺靜脈皮瓣，選擇亞甲藍(lán)進(jìn)行標(biāo)記。皮瓣的長軸和靜脈的走行一致，同時(shí)包括2～3條靜脈在內(nèi)，依據(jù)皮膚軟組織及血管的缺損程度，切取適量游離靜脈皮瓣，確保皮瓣面積超過受區(qū)10%～20%。切取皮瓣，皮瓣不包括深筋膜，注意觀察結(jié)扎和深靜脈交通支，保證皮瓣內(nèi)的靜脈長度略長于血管缺損長度，切斷并做好標(biāo)記。行皮瓣移植時(shí)，應(yīng)先對(duì)動(dòng)脈側(cè)進(jìn)行倒置橋接，再對(duì)靜脈側(cè)倒置橋接。本組的創(chuàng)面均處于手指的近中節(jié)，指側(cè)和指掌側(cè)方的軟組織缺損伴一側(cè)指動(dòng)脈受損，采取動(dòng)脈-靜脈的營養(yǎng)方式行靜脈皮瓣修復(fù)。將損傷側(cè)的指固有動(dòng)脈與指掌側(cè)靜脈或指背靜脈解剖游離，倒置游離皮瓣后，依據(jù)位置選取靜脈皮瓣中1根靜脈遠(yuǎn)端和指固有動(dòng)脈的近斷端相吻合，同時(shí)靜脈皮瓣的近端和指動(dòng)脈的遠(yuǎn)端相吻合，或直接與指背靜脈的近斷端吻合，剩下的皮瓣靜脈遠(yuǎn)端應(yīng)與受區(qū)創(chuàng)面的指掌側(cè)靜脈或近端指背側(cè)靜脈吻合，對(duì)未行吻合靜脈近端行結(jié)扎。

本組手術(shù)過程中對(duì)血管進(jìn)行高質(zhì)量吻合，通血一次性成功，未行張力縫合，放置橡皮引流片，告知患者術(shù)后1周保持絕對(duì)臥床；常規(guī)予以抗生素、抗凝藥物、抗痙攣藥物治療，密切觀察其皮瓣顏色、血液回流、皮溫與毛細(xì)血管反應(yīng)；并依據(jù)患者實(shí)際情況指導(dǎo)其早期開展功能康復(fù)訓(xùn)練。

2 結(jié)果

本組患者成功通血后，皮瓣的顏色變成潮紅，且皮緣滲血較活躍，毛細(xì)血管反應(yīng)較好。術(shù)后1 d，皮瓣顏色鮮紅，皮瓣輕微腫脹，毛細(xì)血管反應(yīng)較快。術(shù)后2～3 d，皮瓣的顏色變暗，明顯腫脹，個(gè)別存在小水皰，毛細(xì)血管反應(yīng)較好。術(shù)后3～5 d，皮瓣色澤紅潤，同時(shí)皮瓣腫脹逐漸消退。術(shù)后兩周，皮瓣顏色及質(zhì)地趨于正常。62例中53例皮瓣成活，成活率85.48%。創(chuàng)面愈合時(shí)間為18～25 d，平均21.5 d。所有患者均獲1年隨訪，皮瓣的外觀及色澤均正常，部分感覺功能恢復(fù)。依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)提出的手功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估：優(yōu)21例，良28例，可 10例，差3例，優(yōu)良率79.03%（49/62）。52例對(duì)修復(fù)效果表示滿意，滿意率為 83.87%（52/62）。

3 討論

臨床上手指軟組織缺損、骨或肌腱外露較為常見，在治療時(shí)應(yīng)盡可能保留手指長度、外形和功能，多選擇指動(dòng)脈皮瓣、腹部皮瓣、鄰指皮瓣或筋膜皮瓣等開展修復(fù)，且各有其優(yōu)缺點(diǎn)[4]。目前，較多靜脈皮瓣?duì)I養(yǎng)模式得到了臨床的廣泛應(yīng)用，包括動(dòng)脈-靜脈型、動(dòng)脈-動(dòng)脈型以及靜脈-靜脈型。靜脈皮瓣屬于非生理血循環(huán)的皮瓣，成活機(jī)制暫未完全明確，但在臨床研究及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中已有成功報(bào)道。因該皮瓣在切取時(shí)較為簡單，不要求部位，于手指的軟組織缺損修復(fù)發(fā)揮著重要作用。

3.1 本術(shù)式的優(yōu)缺點(diǎn)

優(yōu)點(diǎn)：⑴前臂掌側(cè)的皮膚和淺筋膜薄且松弛，有良好的滑動(dòng)性和較強(qiáng)移動(dòng)性，存在豐富的血管網(wǎng)，皮下淺靜脈較清晰、表淺，較易切取，血管蒂較長，不會(huì)對(duì)重要?jiǎng)用}產(chǎn)生破壞作用，同時(shí)不會(huì)受到知名動(dòng)脈的限制[5]；⑵依據(jù)需要能在前臂掌側(cè)切取形狀不一的靜脈皮瓣。存在肌腱缺損時(shí)還能切取附帶掌長肌腱的復(fù)合組織瓣；⑶腕掌側(cè)正中和橫紋的垂直相交方向，有1～2條恒定無名靜脈，且位置較表淺，直徑在0.8～1.3 cm，和手指的固有動(dòng)脈管徑較為接近，主干長度在0.8～3.2 cm，基本與所需靜脈皮瓣的大小相符；⑷皮瓣均在同側(cè)肢體切取，能于相同止血帶下操作，有助于節(jié)省時(shí)間，可一次性完成，不需要再次開展手術(shù)；⑸皮瓣薄，和手指皮膚類似，修復(fù)后能獲取滿意效果，不會(huì)明顯影響到供區(qū)外觀與功能，通常供區(qū)能直接縫合。

缺點(diǎn)：⑴指掌側(cè)缺損修復(fù)中采取的皮瓣是非生理性皮瓣，切取面積會(huì)受到一定限制，通常不能超過5.0 cm×6.0 cm，皮瓣過大易引起壞死，造成手術(shù)失敗[6]；⑵因靜脈皮瓣成活后彈性不佳，有一定幾率存在色素沉著，進(jìn)而影響到外觀，且存在程度不一的回縮，無法用于關(guān)節(jié)皮膚缺損的修復(fù)；⑶對(duì)術(shù)者的操作技術(shù)有著較高要求。

3.2 手術(shù)要點(diǎn)及注意事項(xiàng)

⑴切取靜脈皮瓣應(yīng)于深筋膜下進(jìn)行，在切取過程中應(yīng)注意動(dòng)作輕柔，銳性分離，以防對(duì)靜脈產(chǎn)生損傷；⑵清創(chuàng)需徹底，應(yīng)充分掌握固有動(dòng)脈的損傷范圍及程度，需解剖受區(qū)血管至正常部位，存在挫傷者禁用，按組織的損傷程度確定手術(shù)方案；⑶皮瓣內(nèi)包含兩條以上淺靜脈，需確保范圍較缺損皮膚稍大，包含的靜脈需長于皮瓣0.5 cm，指掌側(cè)及側(cè)方修復(fù)時(shí)應(yīng)在供區(qū)倒置[7-8]；⑷術(shù)者需具備較高的顯微外科技術(shù)，確保血管吻合質(zhì)量；⑸皮瓣下妥善放置引流皮片，避免積血。術(shù)后選擇石膏托外固定，以防包扎過緊，出現(xiàn)血管危象需及時(shí)處理，必要時(shí)行急診手術(shù)充分探查[9]。

本組皮瓣成活率為85.48%，手功能優(yōu)良率為79.03%，滿意率83.87%，說明游離靜脈皮瓣在手指軟組織缺損修復(fù)中具有一定療效。但手術(shù)難度較高，易出現(xiàn)皮瓣壞死和修復(fù)失敗等情況，因此需具備豐富經(jīng)驗(yàn)的高年資外科醫(yī)師執(zhí)行手術(shù)操作，以最大程度確?；颊叩氖中g(shù)成功率。