腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)保膽手術(shù)治療膽囊良性病變的療效

楊 軍，楊 勇，丁 亮，韓亞東，李向農(nóng)

（徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 徐州 221000）

腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)保膽手術(shù)治療膽囊良性病變的療效

楊 軍，楊 勇，丁 亮，韓亞東，李向農(nóng)

（徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 徐州 221000）

目的：探討用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)保膽手術(shù)治療膽囊良性病變的臨床療效。方法：擇取2011年10月至2015年5月期間徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院普外科接診的36例膽囊良性病變患者作為研究對象。根據(jù)治療方法的不同將這36例患者分為完全組和輔助組。為完全組15例患者采用完全腹腔鏡下膽道鏡微創(chuàng)保膽手術(shù)進行治療，為輔助組21例患者采用腹腔鏡輔助下膽道鏡微創(chuàng)保膽取石(摘息肉)術(shù)進行治療。對比兩組患者的各項手術(shù)指標(biāo)和術(shù)后恢復(fù)情況。結(jié)果：這兩組患者手術(shù)的成功率均為100%。兩組患者手術(shù)的成功率、手術(shù)的時間、術(shù)后住院的時間、術(shù)中的出血量和術(shù)后拔除腹腔引流管的時間等各項手術(shù)指標(biāo)相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。在術(shù)后，這兩組患者中有1例患者發(fā)生了膽漏（占2.78%）。這兩組患者均未發(fā)生腹腔感染、切口感染、肺部感染、膽囊出血、腹瀉等術(shù)后并發(fā)癥。在術(shù)后2～15個月期間，這兩組患者中有2例膽囊結(jié)石患者的病情復(fù)發(fā)。結(jié)論：用完全腹腔鏡下膽道鏡微創(chuàng)保膽手術(shù)和腹腔鏡輔助下膽道鏡微創(chuàng)保膽手術(shù)治療膽囊良性病變均可取得良好的臨床療效。

膽囊結(jié)石；膽囊息肉；腹腔鏡；膽道鏡；微創(chuàng)；保膽

膽囊結(jié)石及膽囊息肉均為臨床上常見的膽囊良性病變。隨著微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)保膽手術(shù)在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用。為了探討用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)保膽手術(shù)治療膽囊良性病變的臨床療效，筆者對徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院普外科接診的36例膽囊良性病變患者進行了以下研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

擇取2011年10月至2015年5月期間徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院普外科接診的36例膽囊良性病變患者作為研究對象。這36例患者中有男17例，女19例；其年齡為12～64歲，平均年齡（35.3±14.3）歲；其中有單純膽囊結(jié)石患者24例，單純膽囊息肉患者9例，膽囊結(jié)石合并膽囊息肉患者3例；其中有單發(fā)膽囊結(jié)石患者7例，多發(fā)膽囊結(jié)石患者20例，單發(fā)膽囊息肉患者3例，多發(fā)膽囊息肉患者9例。根據(jù)治療方法的不同將這36例患者分為完全組和輔助組。兩組患者的一般資料相比，P＞0.05，可進行組間對比分析。

1.2 進行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)保膽取石(摘息肉)術(shù)的適應(yīng)證

經(jīng)彩超檢查被確診患有非充填性膽囊結(jié)石或膽囊息肉，且經(jīng)上腹部CT檢查或MRCP檢查被進一步證實肝內(nèi)外膽管無異常。2）進行術(shù)前B超檢查、CT檢查、MRCP檢查的結(jié)果為膽囊壁光滑，膽囊位置恰當(dāng)，膽管無梗阻、無畸形。3）無膽總管結(jié)石及膽囊結(jié)石嵌頓。4）無上腹開放性手術(shù)史。5）無嚴(yán)重的功能障礙性疾病。6）無精神異常。7）有強烈的保膽意向,拒絕切除膽囊[1]。

1.3 手術(shù)方法

選用美國Stroz公司生產(chǎn)的腹腔鏡操作系統(tǒng)和德國Wolf公司生產(chǎn)的7305.001纖維膽道鏡系統(tǒng)對這兩組患者進行手術(shù)治療。為輔助組21例患者采用腹腔鏡輔助下膽道鏡微創(chuàng)保膽取石(摘息肉)術(shù)進行治療，為完全組15例患者采用完全腹腔鏡下膽道鏡微創(chuàng)保膽取石(或取息肉)術(shù)進行治療。進行腹腔鏡輔助下膽道鏡微創(chuàng)保膽取石(或取息肉)術(shù)的方法是：1）對患者進行全身麻醉后，協(xié)助其取仰臥位。2）對患者進行常規(guī)的消毒、鋪巾，在其臍部下方置入氣腹針。3）為患者建立人工氣腹，將氣腹的壓力控制在14 mmHg左右。4）將腹腔鏡置入腹腔，并在腹腔鏡的引導(dǎo)下對膽囊情況進行探查。在確定膽囊的大小和形態(tài)無異常后，在膽囊底部做一個1.0～1.5 cm大小的切口。5）從切口處吸出膽汁后，將膽道鏡插入膽道，并觀察膽囊黏膜的情況、膽囊結(jié)石(或息肉)的數(shù)量、大小及位置。6）逐個取出膽囊結(jié)石，摘除膽囊息肉，并對息肉進行冰凍切片檢查，以確定其良惡性。如膽囊息肉為良性則繼續(xù)進行手術(shù)，如膽囊息肉為惡性則轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)。7）探查膽囊內(nèi)有無殘留的結(jié)石（或息肉）。在確保膽囊管通暢后，將膽道鏡退出。用3-0號的可吸收縫合線對膽囊切口進行縫合。8）對膽囊進行復(fù)位，然后用腹腔鏡觀察有無膽漏、術(shù)區(qū)出血及肝床損傷等情況。9）對術(shù)區(qū)進行沖洗，在創(chuàng)面上放置可吸收止血材料及防粘連材料，并留置引流管。進行完全腹腔鏡下膽道鏡微創(chuàng)保膽取石(或取息肉)術(shù)的方法是：1）對患者進行全身麻醉后，協(xié)助其取仰臥位。2）對患者進行常規(guī)的消毒、鋪巾，在其臍部下緣處置入一支10 mm的Trocar，在其劍突下置入一支5 mm的Trocar，在其右腋前線與肋弓下緣交點下方約1 cm處置入一支5 mm的Trocar，在其右腋前線與肋弓下緣交點下方約5 cm處置入一支10 mm的Trocar。3）用電刀在膽囊底部做一個1.0～1.5 cm大小的切口。從切口處吸出膽汁后，將膽道鏡插入膽道，并觀察膽囊黏膜的情況、膽囊結(jié)石(或息肉)的數(shù)量、大小及位置。4）取石(或取息肉)的方法與輔助組相同。5）仔細探查有無膽囊黏膜損傷、術(shù)區(qū)出血、膽囊內(nèi)結(jié)石（或息肉）殘留的情況。在確保膽囊管通暢后，將膽道鏡退出。6）在腹腔鏡的引導(dǎo)下，用EC-60型可吸收肽夾夾閉膽囊切口，然后用倒刺線對膽囊切口進行連續(xù)鎖邊縫合。7）觀察有無膽漏、術(shù)區(qū)出血及肝床損傷等情況，然后對術(shù)區(qū)進行沖洗。8）在創(chuàng)面上放置可吸收止血材料及防粘連材料，并留置引流管。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS16.0軟件進行數(shù)據(jù)分析和處理。計量資料用（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各項手術(shù)指標(biāo)的比較

兩組患者手術(shù)的時間、術(shù)后住院的時間、術(shù)中的出血量和術(shù)后拔除腹腔引流管的時間等各項手術(shù)指標(biāo)相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表1。

表1 兩組患者各項手術(shù)指標(biāo)的比較（±s）

表1 兩組患者各項手術(shù)指標(biāo)的比較（±s）

組別 手術(shù)的時間（min）術(shù)后拔除腹腔引流管的時間(d)輔助組（n=21）114.29±38.77.1±7.016.9±5.85.8±4.3完全組（n=15）100.67±26.96.1±2.617.3±4.64.9±1.5 P值0.2220.8560.9560.909術(shù)后住院的時間（d）術(shù)中的出血量(ml)

2.2 兩組患者手術(shù)成功率的比較

這兩組患者手術(shù)的成功率均為100%。兩組患者手術(shù)的成功率相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 兩組患者的術(shù)后恢復(fù)情況

在術(shù)后，這兩組患者中有1例患者發(fā)生了膽漏（占2.78%）。這1例發(fā)生膽漏的患者經(jīng)穿刺置管引流術(shù)及腸外營養(yǎng)支持等治療后痊愈出院。這兩組患者均未發(fā)生腹腔感染、切口感染、肺部感染、膽囊出血、腹瀉等術(shù)后并發(fā)癥。在術(shù)后2～15個月期間，對這兩組患者進行電話隨訪發(fā)現(xiàn)，其中有2例膽囊結(jié)石患者病情復(fù)發(fā)。

3 討論

3.1 腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)保膽取石(或取息肉)術(shù)的可行性

膽囊結(jié)石及膽囊息肉均為臨床上常見的膽囊良性病變。為了預(yù)防膽囊結(jié)石（或息肉）的復(fù)發(fā)及膽囊癌的發(fā)生，以往臨床上常對膽囊結(jié)石（或息肉）患者進行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。而臨床研究發(fā)現(xiàn)，膽囊不僅具有儲存、濃縮和排泄膽汁的功能，還具有免疫功能。膽囊結(jié)石患者在接受膽囊切除后，仍有可能會發(fā)生肝內(nèi)外膽管結(jié)石。進行微創(chuàng)保膽取石術(shù)既能保留膽囊的正常生理功能，又符合患者的心理需求。有研究證實[2-3]，實施微創(chuàng)保膽取石術(shù)對患者造成的創(chuàng)傷較小，患者手術(shù)的時間和住院的時間均較短，其膽道損傷及膽漏等情況的發(fā)生率較低。李明等[4]通過對接受腹腔鏡保膽取石術(shù)治療的32例患者的臨床資料進行回顧性分析后發(fā)現(xiàn)，在術(shù)后10 d內(nèi)，這些患者均痊愈出院，除1例患者出現(xiàn)膽漏外，其他患者均未發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥。對這些患者進行為期3～24個月的隨訪發(fā)現(xiàn)，其恢復(fù)情況良好。時紀(jì)成等[5]對56例接受手術(shù)治療的膽囊結(jié)石患者進行臨床研究發(fā)現(xiàn)，采用腹腔鏡下保膽取石術(shù)進行治療的患者其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率低于采用傳統(tǒng)膽囊切除術(shù)進行治療的患者，其手術(shù)的時間和住院的時間均短于采用傳統(tǒng)膽囊切除術(shù)進行治療的患者。有學(xué)者指出，實施微創(chuàng)保膽取石術(shù)的過程中不需要對膽囊三角進行分離，從而避免了對膽管的損傷[6]。相關(guān)的臨床Meta分析研究結(jié)果顯示，微創(chuàng)保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石具有創(chuàng)傷小、患者術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥的發(fā)生率低等優(yōu)點[7]。

3.2 切除膽囊的危害

無論是進行傳統(tǒng)膽囊切除術(shù)還是進行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，都有可能對患者的機體造成以下?lián)p害：1）切除膽囊后，肝臟分泌的膽汁會直接進入腸道。因此，接受膽囊切除術(shù)的患者在術(shù)后易出現(xiàn)消化不良等癥狀。2）在膽汁直接進入腸道后，可能會導(dǎo)致腸道菌群的紊亂，進而可誘發(fā)腸道腫瘤[8]。3）可能會導(dǎo)致患者發(fā)生反流性食管炎。4）在切除膽囊的過程中容易損傷膽總管。有研究表明，接受腹腔鏡下膽囊切除術(shù)的患者其膽總管的受損率高達0.19%[9]。5）可能會導(dǎo)致患者發(fā)生免疫力下降。6）切除膽囊后，膽汁流速降低。因此，接受膽囊切除術(shù)的患者在術(shù)后易發(fā)生膽總管結(jié)石。7）可能會導(dǎo)致患者發(fā)生膽囊切除后綜合征。據(jù)統(tǒng)計，接受腹腔鏡下膽囊切除術(shù)的患者其膽囊切除后綜合征的發(fā)生率高達30%～50%[10]。

3.3 兩種腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)保膽取石(或取息肉)術(shù)的優(yōu)缺點

腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)保膽取石(或取息肉)術(shù)可分為以下兩種類型：1）腹腔鏡輔助下膽道鏡微創(chuàng)保膽取石(或取息肉)術(shù)。此術(shù)式具有操作簡單、尋找膽囊容易、切口小等優(yōu)點，但只適用于膽囊底部較長的患者。2）完全腹腔鏡下膽道鏡微創(chuàng)保膽取石(或取息肉)術(shù)。此術(shù)式也具有尋找膽囊容易、切口小等優(yōu)點，且適合于各種情況的膽囊結(jié)石(或息肉)患者。但是，進行完全腹腔鏡下膽道鏡微創(chuàng)保膽取石(或取息肉)術(shù)的操作步驟較為復(fù)雜，對施術(shù)者縫合技術(shù)的要求較高，如縫合不嚴(yán)，患者可能會發(fā)生膽漏。

3.4 對接受腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)保膽取石(或取息肉)術(shù)患者發(fā)生膽漏原因的分析

筆者結(jié)合自身的工作經(jīng)驗和相關(guān)的文獻報道[11-12]將接受腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)保膽取石(或取息肉)術(shù)患者發(fā)生膽漏的原因總結(jié)如下：1）膽囊壁的組織結(jié)構(gòu)比較薄弱，在膽囊充盈時膽囊內(nèi)壓會明顯增高，故膽囊切口容易發(fā)生膽漏[13]。2）膽囊切口縫合不當(dāng)。

3.5 小結(jié)

在本次研究中，輔助組患者和完全組患者手術(shù)的成功率均為100%。兩組患者手術(shù)的成功率、手術(shù)的時間、術(shù)后住院的時間、術(shù)中的出血量和術(shù)后拔除腹腔引流管的時間等各項手術(shù)指標(biāo)相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。在術(shù)后，這兩組患者中有1例患者發(fā)生了膽漏（占2.78%）。這1例發(fā)生膽漏的患者經(jīng)穿刺置管引流術(shù)及腸外營養(yǎng)支持等治療后痊愈出院。這兩組患者均未發(fā)生腹腔感染、切口感染、肺部感染、膽囊出血、腹瀉等術(shù)后并發(fā)癥。在術(shù)后2～15個月期間，對這兩組患者進行電話隨訪發(fā)現(xiàn)，其中有2例膽囊結(jié)石患者病情復(fù)發(fā)。

綜上所述，用完全腹腔鏡下膽道鏡微創(chuàng)保膽取石(或取息肉)術(shù)和腹腔鏡輔助下膽道鏡微創(chuàng)保膽取石(或取息肉)術(shù)治療膽囊結(jié)石(或息肉)均可取得良好的臨床療效。臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的實際情況為其選擇合適的治療方法。

[1] 呂尚東, 方哲平, 王愛東, 等. 腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)100例臨床觀察 [J]. 肝膽胰外科雜志, 2011, 23(5): 403-405.

[2] Zannoni M, Viani L, Caramatti C, et al. Can we pursue minimal invasive surgery in the setting of converted laparoscopic ch olecy- stectomy Consideration about the “MIVAC” approach[J].Minerva Chir, 2012, 67(6): 469-473.

[3] 孫斌. 多鏡聯(lián)合微創(chuàng)保膽取石術(shù)對老年患者膽囊功能的影響[J].中國老年學(xué)雜志, 2013, 33（22）: 5743-5744.

[4] 李明, 于泉波, 吳愛寧, 等. 腹腔鏡保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石32例臨床總結(jié)[J]. 當(dāng)代醫(yī)學(xué), 2011, 17（16）: 98-99.

[5] 時紀(jì)成, 呂英賀, 董連英. 腹腔鏡保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石療效觀察[J]. 中國醫(yī)藥指南, 2012, 10（8）: 202-203.

[6] Liang FS, Hui Y. Application of laparoscopic gallbladder neck plastic operation in gallbladder-sparing cholelithotomy[J]. Jo urnal of Laparoscopic Surgery, 2010, 15(12): 891-893.

[7] de Goede B, Klitsie PJ, Hagen SM, et al. Meta-analysis of lap aroscopic versus open cholecystectomy for patients with liver cirrhosis and symptomatic cholecystolithiasis[J]. Br J Surg,2013, 100(2): 209-216.

[8] Schernhammer ES, Leitamann MF, Michaud DS, et al. Cholecystec tomy and the risk for developing colorectal cancer and distal colorectal adenomas[J]. Br J Cancer, 2003, 88（1）: 79-83.

[9] 王甘露, 李曉平, 廖彩仙. 腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石治療膽囊結(jié)石術(shù)式的探討[J]. 中國實用醫(yī)藥, 2006, 1(1): 33-35.

[10] Filip M, Saftoiu A, Popescu C, et al. Postcholecystectomy syn dromes an algorithmic approach[J]. J Gastrointestin Liver Dis,2009, 18(1): 67-71.

[11] 吳青松, 凌亞非, 王建南, 等. 肝膽手術(shù)后膽漏的原因及處理對策[J]. 嶺南現(xiàn)代臨床外科, 2010, 10(2): 81-83.

[12] 周肖燕, 危少華. 微創(chuàng)保膽取石術(shù)后并發(fā)癥的原因分析及護理[J].重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報, 2013, 38（7）: 720-722.

[13] 汪海, 張瑩. 腹腔鏡保膽取石術(shù)后發(fā)生延遲性膽漏及腹腔巨大膿腫[J]. 臨床誤診誤治, 2010, 23（9）: 852-853.

R575.6

B

2095-7629-（2017）16-0016-02

楊軍，男，漢族，碩士學(xué)位，現(xiàn)為徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院普外科副主任醫(yī)師，研究方向為普外科，Email：895211072@qq.com