醫(yī)務(wù)社會(huì)工作中的兒童病患家庭醫(yī)患矛盾預(yù)測(cè)：基于家庭功能理論的模型

李 筱 金敏超 張靈慧 陳玉婷

醫(yī)務(wù)社會(huì)工作中的兒童病患家庭醫(yī)患矛盾預(yù)測(cè)：基于家庭功能理論的模型

李 筱 金敏超 張靈慧 陳玉婷

（華東理工大學(xué) 社會(huì)與公共管理學(xué)院，上海 200237）

社會(huì)工作者的實(shí)務(wù)工作近年來(lái)延伸到兒科領(lǐng)域內(nèi)。由于兒科醫(yī)患矛盾預(yù)測(cè)和預(yù)防的實(shí)證研究比較匱乏，實(shí)務(wù)工作進(jìn)展緩慢。通過(guò)整合國(guó)內(nèi)外兒童病患家庭困境的研究成果、家庭功能理論、國(guó)外醫(yī)務(wù)社會(huì)工作經(jīng)驗(yàn)和社會(huì)工作職業(yè)倫理，本文提出以兒童病患家庭面臨的困境、外部支持、家庭特征、家庭功能和家長(zhǎng)精神健康情況來(lái)預(yù)測(cè)醫(yī)患矛盾。

醫(yī)務(wù)社工 預(yù)測(cè)模型 家庭功能理論

一、研究背景

近十年來(lái)，醫(yī)患矛盾事件層出不窮。不斷激化的醫(yī)患關(guān)系影響醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，也嚴(yán)重影響了社會(huì)和諧穩(wěn)定。十三五規(guī)劃號(hào)召構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的權(quán)威性期刊《柳葉刀》發(fā)表了多篇文章,①②T Lancet，“Violence Against Doctors：Why China？ Why Now？What Next？”，The Lancet，Vol.383，2014，P.1013.呼吁中國(guó)政府采取行動(dòng)應(yīng)對(duì)緊張的醫(yī)患矛盾。這一社會(huì)問(wèn)題造成的影響是多方面的，特別體現(xiàn)在醫(yī)護(hù)人員的精神健康狀況在醫(yī)患矛盾陰影的籠罩下顯現(xiàn)出了明顯的問(wèn)題，③④ShiJ.， WangS， Zhou P， et al.，“TheFrequencyof Patient-initiated Violence and Its PsychologicalImpacton Physicians in China：A Cross-sectional Study”，PLOS ONE，Vol.10，No.6，2015.醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重大隱患是可以預(yù)見(jiàn)的。

在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域這個(gè)大范疇內(nèi)，不同類型的醫(yī)院和部門遭遇的醫(yī)患矛盾風(fēng)險(xiǎn)因素各不相同，①ShiJ.， Wang S， Zhou P， etal，“The Frequency of Patient-initiated Violence and ItsPsychologicalImpacton Physicians in China：Across-sectional Study”，PLOS ONE，Vol.10，No.6，2015. 柏涌海、嚴(yán)文沛、王沛：《心理學(xué)視角下構(gòu)建醫(yī)患糾紛預(yù)警機(jī)制》，《解放軍醫(yī)院管理雜志》2015年第5期。兒科領(lǐng)域內(nèi)的醫(yī)患矛盾問(wèn)題尤其值得關(guān)注。2016年1月中央電視臺(tái)《新聞聯(lián)播》和《焦點(diǎn)訪談》節(jié)目專題報(bào)道了我國(guó)目前兒科醫(yī)生緊缺的現(xiàn)狀，指出兒科的行醫(yī)風(fēng)險(xiǎn)更高、更易產(chǎn)生醫(yī)患矛盾。

社會(huì)工作者作為醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域內(nèi)新的專業(yè)力量積極參與了醫(yī)患矛盾的討論、研究和實(shí)務(wù)嘗試。以上海為例，由上海市衛(wèi)生局、市教委、市民政局、市人力資源和社會(huì)保障局聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)務(wù)社會(huì)工作人才隊(duì)伍建設(shè)的實(shí)施意見(jiàn)（試行）》中指出了醫(yī)務(wù)社工應(yīng)該積極預(yù)防醫(yī)患糾紛，并特別強(qiáng)調(diào)上海市綜合性醫(yī)院和兒科等專科醫(yī)院應(yīng)設(shè)置醫(yī)務(wù)社工崗位。但是，兒科醫(yī)患矛盾預(yù)測(cè)和預(yù)防的實(shí)證研究比較匱乏，導(dǎo)致社會(huì)工作者應(yīng)承擔(dān)的實(shí)務(wù)工作進(jìn)展得比較緩慢。

二、研究目標(biāo)

本文通過(guò)綜述目前醫(yī)患矛盾預(yù)測(cè)預(yù)防、醫(yī)務(wù)社會(huì)工作實(shí)務(wù)兩方面的研究成果，尋找目前兒科醫(yī)患矛盾研究的不足，進(jìn)而運(yùn)用家庭功能理論、社會(huì)工作職業(yè)倫理和兒童病患家庭的醫(yī)務(wù)社工實(shí)務(wù)經(jīng)驗(yàn)三方面的現(xiàn)有知識(shí)建構(gòu)兒科病患家庭醫(yī)患矛盾的預(yù)測(cè)模型。

三、文獻(xiàn)綜述

（一）醫(yī)患矛盾的普遍、嚴(yán)重性和特點(diǎn)

目前對(duì)醫(yī)患矛盾普遍性和嚴(yán)重性的研究已經(jīng)超越了媒體對(duì)個(gè)別事件的關(guān)注，而用區(qū)域性和全國(guó)性的數(shù)據(jù)勾勒了此類矛盾的全貌。醫(yī)患矛盾以肢體暴力和語(yǔ)言暴力的形式普遍存在。醫(yī)患矛盾發(fā)生的高危區(qū)包括三甲醫(yī)院（以醫(yī)院等級(jí)劃分）②③④Wu D.，Wang Y.，Lam K.F.，et al，“Health System Reforms，Violence Against Doctors and Job Satisfaction in the Medical Profession：A Cross-sectional Survey in Zhejiang Province，Eastern China”，BMJ Open，Vol.4，No.12，2014. 黃順康：《以創(chuàng)新機(jī)制設(shè)計(jì)改善我國(guó)醫(yī)患關(guān)系的對(duì)策思考》，《甘肅社會(huì)科學(xué)》2012年第3期。和急診、兒科等部分專門科室（以醫(yī)院內(nèi)部系統(tǒng)劃分）。⑤Jiao M.L.，Ning N.，Li Y.，et al，“Workplace Violence against Nurses in Chinese Hospitals：A Cross-sectional Survey”，BMJ Open，Vol.5，2015.一項(xiàng)全國(guó)性的研究顯示兒科是暴力醫(yī)患矛盾事件發(fā)生率最高的醫(yī)學(xué)?？浦?。⑥Pan Y.，He J.P.，YangX.，et al，“To Be or Not to Be a Doctor，That Is the Question：A Review of Serious Incidents of Violence against Doctors in China from 2003-2013”，Journal of Public Health，Vol.23，2015，PP.111-116.研究也顯示大部分暴力事件的起因是非醫(yī)療過(guò)失性矛盾，⑦⑧Liu H.，Zhao S.Q.，Jiao M.L.，et al，“Extent，Nature，and Risk Factors of Workplace Violence in Public Tertiary Hospitals in China：A Cross-sectional Survey”，International Journal of Environmental Research and Public Health，Vol.12，2015，PP.6801-6817.需要醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域內(nèi)的其他專業(yè)力量的關(guān)注和合作介入。

（二）醫(yī)患矛盾介入研究

目前國(guó)內(nèi)已經(jīng)有一部分學(xué)者開(kāi)始深入到醫(yī)患矛盾介入研究，但是關(guān)于如何介入醫(yī)患矛盾這個(gè)議題，目前的研究沒(méi)有事前預(yù)測(cè)、事中干預(yù)和事后處理的明顯分野。國(guó)內(nèi)學(xué)界關(guān)注了包括宏觀（如醫(yī)療衛(wèi)生政策）、中觀（如醫(yī)院危機(jī)管理）和微觀層面（醫(yī)患溝通）的二十余個(gè)具體因素。⑨姜潔、鄭尚維、李幼平等：《我國(guó)醫(yī)患關(guān)系實(shí)證研究的現(xiàn)狀分析與對(duì)策建議》，《醫(yī)學(xué)與哲學(xué)》2012年第10期。通過(guò)整合這些認(rèn)識(shí)，學(xué)者們創(chuàng)造性地提出了一些醫(yī)患矛盾的介入模式,如經(jīng)濟(jì)層面、立法層面、醫(yī)院管理管理和醫(yī)務(wù)職業(yè)精神建設(shè)相結(jié)合的醫(yī)患風(fēng)險(xiǎn)管控模型，⑩張利萍、孫江潔、何成森：《新時(shí)代醫(yī)患分享管控模型研究》，《吉林廣播電視大學(xué)學(xué)報(bào)》2015年第5期。以心理學(xué)為依托的人本動(dòng)態(tài)管理模式，①ShiJ.， Wang S， Zhou P， etal，“The Frequency of Patient-initiated Violence and ItsPsychologicalImpacton Physicians in China：Across-sectional Study”，PLOS ONE，Vol.10，No.6，2015. 柏涌海、嚴(yán)文沛、王沛：《心理學(xué)視角下構(gòu)建醫(yī)患糾紛預(yù)警機(jī)制》，《解放軍醫(yī)院管理雜志》2015年第5期。改變醫(yī)患零和博弈關(guān)系的創(chuàng)新機(jī)制設(shè)計(jì)，②Wu D.，Wang Y.，Lam K.F.，et al，“Health System Reforms，Violence Against Doctors and Job Satisfaction in the Medical Profession：A Cross-sectional Survey in Zhejiang Province，Eastern China”，BMJ Open，Vol.4，No.12，2014. 黃順康：《以創(chuàng)新機(jī)制設(shè)計(jì)改善我國(guó)醫(yī)患關(guān)系的對(duì)策思考》，《甘肅社會(huì)科學(xué)》2012年第3期。以及醫(yī)患心理調(diào)適與醫(yī)院加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管理結(jié)合的模式。③Liu H.，Zhao S.Q.，Jiao M.L.，et al，“Extent，Nature，and Risk Factors of Workplace Violence in Public Tertiary Hospitals in China：A Cross-sectional Survey”，International Journal of Environmental Research and Public Health，Vol.12，2015，PP.6801-6817. 方雷、楊平、何成森：《風(fēng)險(xiǎn)管理視角下醫(yī)患關(guān)系之心理因素影響及對(duì)策研究》，《江淮論壇》2013年第6期。

在預(yù)測(cè)醫(yī)患矛盾方面，實(shí)證研究已經(jīng)取得一些成果。在我國(guó)，病患家庭的焦慮程度、漫長(zhǎng)的住院周期、沉重的經(jīng)濟(jì)壓力、治療效果不佳和醫(yī)患溝通的困難①②③Jiao M.L.，Ning N.，Li Y.，et al，“Workplace Violence Against Nurses in Chinese Hospitals：a Cross-sectional Survey”，BMJ Open，Vol.5，2015. Beavers W.，Hampson R，“The Beavers Systems Model of Family Functioning”，Journal of Family Therapy，Vol.22，2000.都是引發(fā)醫(yī)患矛盾的危機(jī)因素。少量的國(guó)外醫(yī)患矛盾實(shí)證研究也得到類似結(jié)論，印證了這些指標(biāo)的預(yù)測(cè)力。④Hills D.，Joyce C，“Personal，Professional，and Work Factor Associated with Australian Clinical Medical Practitioners’Experience ofWorkplace Aggression”， Ann.Occupational Hygiene，Vol.57，No.7，2013. Skinner H.，Steinhauer P.，Sitarenios G，“Family Assessment Measure（FAM）and Process Model of Family Functioning” ，The Association for Family Therapy，Vol.22，2000.

（三）醫(yī)務(wù)社會(huì)工作介入醫(yī)患矛盾的實(shí)務(wù)進(jìn)展

醫(yī)務(wù)社會(huì)工作在我國(guó)已經(jīng)起步并確定了發(fā)展方向。郭永松和劉繼同等倡導(dǎo)醫(yī)患關(guān)系是醫(yī)務(wù)社會(huì)工作介入的優(yōu)先領(lǐng)域，改善醫(yī)患關(guān)系是醫(yī)務(wù)社會(huì)工作戰(zhàn)略重點(diǎn)和最佳介入策略。⑤⑥郭永松：《醫(yī)務(wù)社會(huì)工作處理醫(yī)患糾紛的機(jī)制研究》，《醫(yī)學(xué)與哲學(xué)》2009年第6期。 方曉義、徐潔、孫莉等：《家庭功能、理論、影響因素及其與青少年社會(huì)適應(yīng)的關(guān)系》，《心理科學(xué)發(fā)展》2004年第4期。馬鳳芝的近期研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)務(wù)社工已經(jīng)開(kāi)展了鏈接醫(yī)療資源、心理咨詢和健康教育等可能對(duì)預(yù)防醫(yī)患矛盾有幫助的實(shí)務(wù)工作。⑦馬鳳芝：《北京市醫(yī)務(wù)社會(huì)工作人才隊(duì)伍研究——?dú)v史現(xiàn)狀與發(fā)展》，《南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)（社會(huì)科學(xué)版）》2015年第4期。但是如何使醫(yī)務(wù)社會(huì)工作在預(yù)防醫(yī)患矛盾中起到更明確的作用，仍是社會(huì)工作學(xué)者們密切關(guān)注的問(wèn)題。⑧⑨馬鳳芝：《社會(huì)工作實(shí)踐模式的演變及對(duì)我國(guó)的啟示》，《中國(guó)青年政治學(xué)院學(xué)報(bào)》2013年第2期。

（四）國(guó)外內(nèi)研究綜合評(píng)價(jià)和分析

綜合以上研究，我國(guó)醫(yī)患矛盾預(yù)測(cè)研究存在以下不足：（1）研究對(duì)象泛化，沒(méi)有涉及兒科領(lǐng)域的專門研究，需要考慮醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域內(nèi)的差異建立有?？漆槍?duì)性的預(yù)測(cè)模型;（2）醫(yī)患矛盾介入模式大多比較宏觀，涉及的影響因素層面太多。未來(lái)的研究需要從可測(cè)量的某一層面入手，深入分析該層面內(nèi)諸多因素的復(fù)雜關(guān)系，以形成有實(shí)用性的預(yù)測(cè)模型。（3）大多站在行政和管理者的角度，忽略了醫(yī)患關(guān)系中的患者一方，未來(lái)的研究需要嘗試從患者角度探索醫(yī)患矛盾產(chǎn)生的原因。（4）一部分研究為預(yù)測(cè)醫(yī)患矛盾提供了可測(cè)量可觀察的指標(biāo)，但是這些指標(biāo)缺乏系統(tǒng)的梳理，有必要借用理論的指導(dǎo)形成醫(yī)患矛盾的預(yù)測(cè)模型。

醫(yī)務(wù)社會(huì)工作在醫(yī)患矛盾預(yù)防方面需要突破以下問(wèn)題：（1）介入醫(yī)患矛盾的實(shí)務(wù)還需要進(jìn)一步細(xì)化、專業(yè)化，預(yù)測(cè)和預(yù)防可以作為醫(yī)務(wù)社會(huì)工作向更為專業(yè)化方向發(fā)展的突破口;（2）介入醫(yī)患關(guān)系的實(shí)務(wù)工作與目前的研究成果缺乏系統(tǒng)的聯(lián)系，也缺乏預(yù)測(cè)工具作為預(yù)防工作的基礎(chǔ)。

四、模型建構(gòu)基礎(chǔ)

（一）家庭功能理論

家庭功能理論的本質(zhì)是描述家庭“健康”程度、“好壞”程度的分類系統(tǒng)。⑩Skinner H.，Steinhauer P.，Sitarenios G，“Family Assessment Measure（FAM）and Process Model of Family Functioning”，The Association for Family Therapy，Vol.22，2000.其中包括以家庭的具體特征來(lái)描述家庭功能的結(jié)果取向家庭理論和以家庭完成的任務(wù)來(lái)衡量家庭功能的過(guò)程取向家庭理論。①Jiao M.L.，Ning N.，Li Y.，et al，“Workplace Violence Against Nurses in Chinese Hospitals：a Cross-sectional Survey”，BMJ Open，Vol.5，2015. Beavers W.，Hampson R，“The Beavers Systems Model of Family Functioning”，Journal of Family Therapy，Vol.22，2000.②Tucker J.， Cheng Y.， Wong B.， et al，“Patient-physician Mistrust and Violence against Physician in Guandong Province，China，a Qualitative Study”，BMJ Open，Vol.5，2015. Shek D T， “Assessment of Family Functioning in Chinese Adolescents：The Chinese Version of the Family Assessment Device”，Research on Social Work Practice，Vol.12，No.4，2002.③Xu P.，F(xiàn)an Z.Li T.，et al，“Preventing Surgical Disputes Through Early Detection and Intervention：a Case Control Study in China”，BMC Health Service Research，Vol.15，No.5，2015. Miller I W，Ryan C E et al，“The McMaster Approach to Families： Theory， Assessment， Treatmentand Research”，Journal of Family Therapy，Vol.22，2000，PP.168-189.以過(guò)程取向的家庭理論代表——家庭過(guò)程模式理論（Process Model of Family Functioning）為例，該理論中的家庭功能包括七個(gè)部分：任務(wù)完成、角色作用、溝通、感情表達(dá)、卷入、控制和價(jià)值觀。④Hills D.，Joyce C，“Personal，Professional，and Work Factor Associated with Australian Clinical Medical Practitioners’Experience ofWorkplace Aggression”， Ann.Occupational Hygiene，Vol.57，No.7，2013. Skinner H.，Steinhauer P.，Sitarenios G，“Family Assessment Measure（FAM）and Process Model of Family Functioning” ，The Association for Family Therapy，Vol.22，2000.⑤郭永松：《醫(yī)務(wù)社會(huì)工作處理醫(yī)患糾紛的機(jī)制研究》，《醫(yī)學(xué)與哲學(xué)》2009年第6期。 方曉義、徐潔、孫莉等：《家庭功能、理論、影響因素及其與青少年社會(huì)適應(yīng)的關(guān)系》，《心理科學(xué)發(fā)展》2004年第4期。其中任務(wù)完成是核心維度，其他六個(gè)維度由核心維度聯(lián)系在一起，共同評(píng)價(jià)一個(gè)家庭的功能發(fā)揮效果。

家庭功能理論除了為分析、理解家庭情況提供工具，同時(shí)也提出家庭所處的系統(tǒng)、遭遇的時(shí)間和所處的環(huán)境會(huì)對(duì)家庭功能產(chǎn)生影響。從橫向角度來(lái)看，這包括家庭關(guān)系、家庭結(jié)構(gòu)、家庭的社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位等?？v向來(lái)看，可以劃分出發(fā)展階段和生活突發(fā)事件兩個(gè)因素。①方曉義、徐潔、孫莉等：《家庭功能、理論、影響因素及其與青少年社會(huì)適應(yīng)的關(guān)系》，《心理科學(xué)發(fā)展》2004年第4期。 劉繼同：《轉(zhuǎn)型期中國(guó)醫(yī)務(wù)社會(huì)工作服務(wù)范圍與優(yōu)先介入領(lǐng)域研究》，《北京科技大學(xué)學(xué)報(bào)（社會(huì)科學(xué)版）》2006年第1期。兒童患病這一事件可以被列入生活突發(fā)事件這一分類之中。

家庭功能理論被廣泛應(yīng)用于兒童心理問(wèn)題、青少年偏差行為、老年人家庭照料等領(lǐng)域；在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域內(nèi)也被應(yīng)用于依從性和疾病管理的研究。②③曾利琴、邱錦藝、趙志均：《糖尿病患者家庭功能對(duì)其遵醫(yī)治療依從性影響的調(diào)查》，《中日友好醫(yī)院學(xué)報(bào)》2006年第1期。 Li X.H.，Shen J.，Lu J.，et al，“Household Catastrophic Medical Expenses in Eastern China， Determinants and Policy Implications”，BMC Health Service Research，Vol.13，2013.在醫(yī)療領(lǐng)域，實(shí)證研究主要有兩個(gè)方面的發(fā)現(xiàn)：家庭成員患病是一個(gè)重大的生活事件，對(duì)家庭功能有顯著的影響，但是家庭功能的變化是復(fù)雜的，表現(xiàn)在家庭功能各個(gè)維度變化的不一致性。家庭功能變化也存在很大的家庭間的差異，這與家庭原有的特征、資源和家庭受到的社會(huì)支持的不同程度相聯(lián)系。另一部分研究以家庭功能為因變量分析得到的結(jié)果是：在家庭成員患病的情況下，家庭功能和家庭成員表現(xiàn)出的問(wèn)題有顯著的相關(guān)關(guān)系，家庭功能不良會(huì)導(dǎo)致家庭成員的外顯問(wèn)題，主要包括精神健康和行為問(wèn)題等，而這些問(wèn)題都是醫(yī)患矛盾的相關(guān)因素。

大量的國(guó)外研究關(guān)注兒童病患家庭所面臨的困境，包括此類家庭的醫(yī)療經(jīng)歷、精神健康、經(jīng)濟(jì)情況、家庭關(guān)系等方面等困境。④⑤⑥⑦Hatzmann J.，Peek，N.，Heymans，H.，et al，“Consequences of Caring for a Child with a Chronic Disease：Employment and Leisure Time of Parents”，Journal of Child Health Care，Vol.18，No.4，2014. 宋婷婷、傅曉燕、謝曉恬：《血液病或腫瘤患兒家長(zhǎng)心理狀況研究》，《中國(guó)小兒血液和腫瘤雜志》2013年第6期。家庭功能理論是此類研究中最常被使用的理論框架?；純杭捌浼彝サ木窠】岛托袨閱?wèn)題常作為研究的因變量。當(dāng)家庭功能出現(xiàn)問(wèn)題時(shí)，患兒及其家庭通常就會(huì)遭遇精神和行為的危機(jī)。⑧⑨⑩Panganiban-Corales A.，Medina M，“Family Resources Study：Family Resources，F(xiàn)amily Function and Cargiver Strain in Childhood Cancer”，Asia Pacific Family Medicine，Vol.10，2011.

（二）社會(huì)工作倫理和職業(yè)要求

為弱勢(shì)人群提供服務(wù)，關(guān)注服務(wù)對(duì)象的處境（person-in-environment），提高服務(wù)對(duì)象的生活福祉（quality-of-life）是社會(huì)工作最核心的職業(yè)倫理。美國(guó)社會(huì)工作教育委員會(huì)（Concil on Social Work Education,CSWE）提出的社會(huì)工作十大能力說(shuō)明中要求社會(huì)工作者運(yùn)用各類人類行為與社會(huì)環(huán)境相關(guān)的知識(shí)，接觸、評(píng)估和干預(yù)服務(wù)對(duì)象由于特殊情況造成的問(wèn)題。此倫理在醫(yī)務(wù)社會(huì)工作領(lǐng)域有超越文化的普遍意義，劉繼同也提出中國(guó)醫(yī)務(wù)社會(huì)工作的發(fā)展是現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)向生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變的客觀要求。①方曉義、徐潔、孫莉等：《家庭功能、理論、影響因素及其與青少年社會(huì)適應(yīng)的關(guān)系》，《心理科學(xué)發(fā)展》2004年第4期。 劉繼同：《轉(zhuǎn)型期中國(guó)醫(yī)務(wù)社會(huì)工作服務(wù)范圍與優(yōu)先介入領(lǐng)域研究》，《北京科技大學(xué)學(xué)報(bào)（社會(huì)科學(xué)版）》2006年第1期。

國(guó)內(nèi)針對(duì)兒童病患家庭的少量研究顯示了此類家庭面臨諸多困境。由于在全國(guó)大部分地區(qū)沒(méi)有兒童醫(yī)療保險(xiǎn)制度，兒童病患家庭面臨災(zāi)難性的醫(yī)療費(fèi)用。②曾利琴、邱錦藝、趙志均：《糖尿病患者家庭功能對(duì)其遵醫(yī)治療依從性影響的調(diào)查》，《中日友好醫(yī)院學(xué)報(bào)》2006年第1期。 Li X.H.，Shen J.，Lu J.，et al，“Household Catastrophic Medical Expenses in Eastern China， Determinants and Policy Implications”，BMC Health Service Research，Vol.13，2013.臨床的觀察顯示，患兒的照料者有比較嚴(yán)重的精神健康問(wèn)題、情緒危機(jī)以及沉重的照護(hù)壓力。③游書(shū)秋、杜茜倩、李勝玲、劉國(guó)蓮、張德春：《社區(qū)老年糖尿病患者自我效能與家庭功能的相關(guān)性研究》，《實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志》2014年第9期。 王穎雯、沈國(guó)妹、孔梅婧、朱妮：《對(duì)初診血液腫瘤患兒主要照顧者照護(hù)體驗(yàn)的質(zhì)性研究》，《護(hù)理研究》2015年第12期。④Hatzmann J.，Peek，N.，Heymans，H.，et al，“Consequences of Caring for a Child with a Chronic Disease：Employment and Leisure Time of Parents”，Journal of Child Health Care，Vol.18，No.4，2014. 宋婷婷、傅曉燕、謝曉恬：《血液病或腫瘤患兒家長(zhǎng)心理狀況研究》，《中國(guó)小兒血液和腫瘤雜志》2013年第6期。根據(jù)社會(huì)工作倫理，家庭面臨的這些困境是醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者應(yīng)當(dāng)處理的問(wèn)題。醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者如何通過(guò)對(duì)這些問(wèn)題的評(píng)估來(lái)預(yù)測(cè)預(yù)防醫(yī)患矛盾還是未被系統(tǒng)探索的領(lǐng)域。

（三）國(guó)外社會(huì)工作針對(duì)兒童病患家庭的實(shí)務(wù)經(jīng)驗(yàn)

除社會(huì)工作倫理的普遍要求，醫(yī)務(wù)社會(huì)工作的職業(yè)實(shí)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)更具體地要求醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者關(guān)注病患及其家庭的困境和需求，并為之提供相應(yīng)服務(wù)。以美國(guó)社會(huì)工作協(xié)會(huì)（National Association of Social Workers,NASW）頒布的《美國(guó)健康照料領(lǐng)域醫(yī)務(wù)社工實(shí)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)》為例，其中第六條標(biāo)準(zhǔn)明確說(shuō)明社會(huì)工作者應(yīng)對(duì)服務(wù)對(duì)象進(jìn)行評(píng)估（assessment）,包括對(duì)意識(shí)、情緒、社會(huì)、心理和身體等多方面的功能，家庭居住情況、社會(huì)支持和經(jīng)濟(jì)資源等情況進(jìn)行評(píng)估。評(píng)估是醫(yī)務(wù)社會(huì)工作服務(wù)中最基本的內(nèi)容，也為后續(xù)的干預(yù)提供了基礎(chǔ)。第七條實(shí)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)為干預(yù)和治療計(jì)劃，強(qiáng)調(diào)一切的干預(yù)計(jì)劃都應(yīng)建立在全面的評(píng)估基礎(chǔ)之上。與國(guó)內(nèi)醫(yī)務(wù)社工的工作職責(zé)內(nèi)容相比，美國(guó)的實(shí)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)不但提出了干預(yù)的預(yù)期成果，而且明確說(shuō)明了實(shí)務(wù)的步驟、基礎(chǔ)和方法。

在Owens對(duì)慢性阻塞性肺病的兒童及其家庭的一項(xiàng)干預(yù)研究中，對(duì)兒童出院前進(jìn)行了精神社會(huì)情況評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估提供了出院后干預(yù)，成功地降低了此類兒童的重復(fù)入院率。①Owens J M.，Garbe R A，“Effect of Enhanced Psychosocial Assessment on Readmissions of Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease”，Social Work Health Care，Vol.54，No.3，2015.此類實(shí)證研究反復(fù)呼吁前期預(yù)測(cè)評(píng)估是對(duì)病患家庭提供專業(yè)服務(wù)的第一步，預(yù)測(cè)結(jié)果是預(yù)防精神健康和醫(yī)療結(jié)果等方面問(wèn)題的基礎(chǔ)，是醫(yī)務(wù)社會(huì)工作實(shí)務(wù)中的重要工具。②③Svard Veronica，“ Hospital Social Workers’Assessment Processes for Children at Risk：Positions in and Contributions to Inter-professional Teams”，European Journal of Social Work，Vol.17，No.4，2014.

五、模型及其應(yīng)用

本文希望以兒童病患家庭面臨的困境為出發(fā)點(diǎn)來(lái)預(yù)測(cè)醫(yī)患矛盾，將醫(yī)患矛盾理解為此類家庭應(yīng)對(duì)困境的一種極端方式。同時(shí)借鑒國(guó)外醫(yī)務(wù)社會(huì)工作的倫理和實(shí)務(wù)經(jīng)驗(yàn)，以預(yù)測(cè)為預(yù)防的基礎(chǔ)。通過(guò)分析兒童病患家庭的功能，預(yù)測(cè)其發(fā)展和影響，在家庭困境和家庭功能方面尋找醫(yī)務(wù)社會(huì)工作服務(wù)介入的可能性，最終達(dá)到預(yù)防醫(yī)患矛盾的目的。模型如圖1所示，這種思路已經(jīng)得到了一部分學(xué)者的認(rèn)可。④⑤⑥程社火、王錦帆、劉新民：《醫(yī)患關(guān)系的關(guān)鍵影響因素：患方利益訴求》，《南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)（社會(huì)科學(xué)版）》2014年第4期。

在醫(yī)患矛盾研究中，可使用本模型驗(yàn)證以下假設(shè)：（1）兒童患病是家庭的重大事件，會(huì)造成家庭的困境，對(duì)家庭功能產(chǎn)生重大影響。家庭特征和外部支持等因素會(huì)對(duì)家庭功能產(chǎn)生復(fù)雜的影響。（2）家庭功能的變化是復(fù)雜的。家庭功能對(duì)兒童患病這個(gè)重大生活事件的反應(yīng)存在家庭間和家庭內(nèi)的差異。（3）家庭功能紊亂可能在一定條件下（如醫(yī)院環(huán)境和治療進(jìn)展）會(huì)導(dǎo)致家庭成員出現(xiàn)精神健康和行為方面的問(wèn)題，而醫(yī)患矛盾是家庭困境、家庭功能、精神健康問(wèn)題等因素相互影響而出現(xiàn)的結(jié)果之一。

在實(shí)務(wù)中，醫(yī)務(wù)社工可以通過(guò)本模型來(lái)制定干預(yù)計(jì)劃。以預(yù)防醫(yī)患矛盾為目的，兒童病患家庭的困境、家庭功能和精神健康狀況應(yīng)為密切關(guān)注的方面，并通過(guò)結(jié)合患兒疾病治療的進(jìn)展情況來(lái)判斷一個(gè)家庭是否存在較高的引發(fā)醫(yī)患矛盾的風(fēng)險(xiǎn)，在預(yù)測(cè)的前提下建立病患家庭醫(yī)患矛盾預(yù)防方案，具體包括時(shí)機(jī)、處理對(duì)象和實(shí)施層面等操作性細(xì)節(jié)。醫(yī)務(wù)社工對(duì)家庭的判斷和評(píng)估可以通過(guò)對(duì)兒童病患家庭和當(dāng)事醫(yī)護(hù)人員的訪談，也可以借助標(biāo)準(zhǔn)化的量表來(lái)完成。

圖1 兒童病患家庭醫(yī)患矛盾預(yù)測(cè)模型

國(guó)內(nèi)外大量的實(shí)證研究為本模型的應(yīng)用提供了具體的測(cè)量工具和觀察指標(biāo)。例如Alderfer等總結(jié)了在實(shí)證研究中被用于測(cè)試長(zhǎng)期兒童病患家庭功能的多個(gè)量表，并為研究者們推薦了具有信度效度的量表作為未來(lái)研究的工具，其中包括測(cè)試一般家庭功能的量表（Beavers Interactional Scales，BIS），側(cè)重于家庭關(guān)系的夫妻關(guān)系量表（Dyadic Adjustment Scale，DAS），和專門應(yīng)用于長(zhǎng)期兒童病患研究的患兒家長(zhǎng)自查清單（Pediatric Inventory for Parents，PIP）等。①Alderfer M.， Fiese B.， Gold J.， Cutuli J.， Holmbeck G.，Goldbeck L.，Chambers C.，Abad M.，Spetter D.，Patterson J，“Evidence-based Assessmentin Pediatric Psychology：Family Measures”，Journal of Pediatric Psychology，Vol.33，No.9，2008.一些已經(jīng)被漢化且被證明有良好信度效度的量表例如抑郁癥狀自評(píng)量表（Self-rating Depression Scale,SDS）和醫(yī)院焦慮抑郁量表（Hospital Anxiety and Depression Scale,HADS），也可以在研究和實(shí)務(wù)中配合模型使用。

六、結(jié)語(yǔ)

在我國(guó)，由于計(jì)劃生育政策和傳統(tǒng)文化的影響，家庭對(duì)兒童有強(qiáng)烈的關(guān)注和愛(ài)護(hù)。當(dāng)兒童患病時(shí)，家庭會(huì)受到更大的影響，可能會(huì)變得尤其脆弱，需要醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)內(nèi)社會(huì)工作者的特殊關(guān)注。本模型嘗試從家庭視角認(rèn)識(shí)醫(yī)患矛盾，幫助研究者和醫(yī)務(wù)社工對(duì)兒童病患家庭的復(fù)雜情況有更深入的認(rèn)識(shí)。研究可能彌補(bǔ)醫(yī)患矛盾研究中理論的缺失，克服研究對(duì)象和范圍過(guò)于宏觀的問(wèn)題，具有采用患者視角、聚焦家庭和實(shí)用性三方面的的特點(diǎn)。

Predicting Doctor-Patient Conflict among Families with Children of Chronic Illness：A Model Based on Family Functioning Theory

LI Xiao1， JIN Minchao2， ZHANG Linghui3， CHEN Yuting4
（1.Department of Social Work，East China University of Science and Technology，Shanghai 200237，China；2.Sliver School of Social Work，New York University，New York，U.S.10003；3.Children’s Hospital of Fudan University，Shanghai 200032，China；4.Shanghai Children’s Medical Center，Shanghai 200127，China）

Preventing doctor-patient conflicts is one of the priorities of social workers who work in pediatric field.Empirical research is needed to guide evidence-based social work practice，and this study proposes a predicting model based on research on families with children of chronic illness，experience of pediatric social work practice and social work values.Doctor-patient conflicts could be the result of difficulties and support experienced by families，family functioning and parents’mental health.Social workers may help preventing doctor-patient conflict by address problems at family level in their practice.Future research is also needed to verify and modify this model.

pediatric social work；predicting model；family functioning model

本文系華東理工大學(xué)基本科研業(yè)務(wù)費(fèi)探索研究專項(xiàng)基金項(xiàng)目“醫(yī)務(wù)社會(huì)工作中兒童病患家庭醫(yī)患矛盾預(yù)測(cè)和預(yù)防研究”（李筱主持，編號(hào)：WE1624002）的階段性成果。

李筱，女，華東理工大學(xué)社會(huì)與公共管理學(xué)院社會(huì)工作系講師，博士；金敏超，男，紐約大學(xué)社會(huì)工作學(xué)院講師；張靈慧，復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院社工師；陳玉婷，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)學(xué)中心社工師。

F83

A

1008-7672（2017）05-0048-06

（責(zé)任編輯：徐澍）