2種目標氣囊壓力監(jiān)測下吸痰對氣管插管患者的影響

董大偉，邢星敏，馮 波

（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬南京鼓樓醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 南京 210008）

2種目標氣囊壓力監(jiān)測下吸痰對氣管插管患者的影響

董大偉，邢星敏，馮 波

（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬南京鼓樓醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 南京 210008）

目的比較2種目標氣囊壓力監(jiān)測下吸痰對氣管插管患者的影響。方法 選取我院重癥醫(yī)學(xué)科的術(shù)后氣管插管患者100例，采用隨機數(shù)字表法分為2組，觀察組50例患者入監(jiān)護室后氣囊壓力目標監(jiān)測為25 cmH2O，對照組50例患者入監(jiān)護室后氣囊壓力目標監(jiān)測為30 cmH2O。觀察比較2組患者吸痰后最高氣囊壓、吸痰前后差值、吸痰后氣囊壓高壓時間及氣道損傷情況。結(jié)果2組患者吸痰后最高氣囊壓、吸痰前后差值及氣道損傷的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），觀察組患者吸痰后氣囊壓高壓時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論2種氣囊壓力監(jiān)測水平下，吸痰均可導(dǎo)致氣囊壓力明顯升高，但25 cmH2O的低水平氣囊壓力，患者吸痰后氣囊壓高壓時間較短，可維持較好的氣道黏膜毛細血管血流灌注，使氣管插管患者有降低氣道損傷發(fā)生的可能性。

氣管插管；危重患者；吸痰；氣囊壓

氣管插管患者氣囊壓力過高及長時間的高壓力會導(dǎo)致患者氣道的損傷，氣道損傷在氣管插管患者中是一個常見的問題。Touat等研究報道氣道插管患者以氣道黏膜缺血損傷為主[1]。近年來各研究提出理想氣囊壓的概念，既有效封閉氣管與氣囊間隙的最低壓力[2]，臨床中氣囊壓通常設(shè)在30 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）以避免氣囊漏氣及呼吸機相關(guān)性肺炎（ventilator associated pneumonia,VAP）的發(fā)生，但所設(shè)30 cmH2O可能高于大多數(shù)患者實際所需壓力。除氣囊壓設(shè)定過高外吸痰過程中氣囊壓也會明顯升高，因此本研究主要觀察氣囊壓力在25 cmH2O和30 cmH2O 2種目標氣囊壓力監(jiān)測下，ICU術(shù)后氣管插管患者氣囊壓力受吸痰的影響變化及患者氣道損傷的情況，以便為臨床氣囊壓的合理監(jiān)測提供科學(xué)參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2016年1—2月，選取我院重癥醫(yī)學(xué)科的術(shù)后氣管插管患者100例，采用隨機數(shù)字表法分為2組，觀察組50例患者入監(jiān)護室后氣囊壓力目標監(jiān)測為25 cmH2O，對照組50例患者入監(jiān)護室后氣囊壓力目標監(jiān)測為30 cmH2O。納入標準：（1）年齡＞18歲；（2）全身麻醉方式的手術(shù)后患者；（3）戴有氣管插管進行機械通氣；（4）意識恢復(fù)至清楚。排除標準：（1）意識不清楚的患者；（2）非全麻手術(shù)插管的機械通氣患者；（3）呼吸循環(huán)不穩(wěn)定的患者；（4）氣囊壓25 cmH2O時氣道存在漏氣的患者。觀察組，男性 33 例，女性 17 例；年齡 22～89（61.94±18.07）歲，急性生理和慢性健康評分 （Acute Physiology and Chronic Health Evaluation，APACHEII）為 8～32（14.52±5.33）分。對照組，男性與女性患者均為25例，年齡 19～91（61.22±20.74）歲，APACHE II評分為7～36（15.72±5.34）分。 2 組患者性別、年齡、急性生理和慢性健康評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 材料 （1）氣囊壓力表:氣囊測壓表（VBM Medizintechnik GmbH，德國），由表盤、球囊和連接管組成，壓力測量范圍為0～120 cmH2O，可充氣、放氣；氣管插管：氣管插管及配件（Teleflex Medical，美國）；（2）呼吸機：Dr?ger Evita（Dr?gerwerk，德國），Maquet Servo（MAQUET，瑞典），呼吸機設(shè)置模式：SIMV；（3）吸痰管：一次性吸痰管（上海上醫(yī)康鴿醫(yī)用器材有限責(zé)任公司，中國），型號：4 mm×（F12）×500 mm；（4）吸引負壓裝置:負壓表（Dr?gerwerk，德國）；（5）計時器：木村計時器，型號019（東莞市木村貿(mào)易有限公司，中國）。

1.2.2 干預(yù)方法 由我科經(jīng)培訓(xùn)合格的2名ICU護士分別同時進行吸痰操作和氣囊壓力測量與計時，吸痰前：吸痰操作護士確認患者意識清醒，并與患者進行吸痰的目的、過程的解釋，評估患者生命體征、兩肺呼吸音、氣管插管導(dǎo)管位置刻度，患者床頭抬高30°（軸線翻身患者的病床采取斜坡位），吸痰壓力調(diào)節(jié)并確認在-150 mmHg[3]（1 mmHg=0.133 kPa），吸痰前呼吸機給予患者氧濃度100%通氣2 min，氣囊壓力測量與計時護士將氣囊壓力表連接氣囊校正氣囊壓力并使計時器歸零待計時狀態(tài)，觀察組患者確定氣囊壓力為25 cmH2O，對照組患者確定氣囊壓力為30 cmH2O；吸痰：吸痰護士開始使用一次性吸痰管進行吸痰，吸痰管在氣道內(nèi)時間≤15 s，吸痰管進入氣管插管內(nèi)后氣囊壓力觀察護士開始觀察并記錄各觀察指標數(shù)據(jù)，氣囊內(nèi)最大壓力、氣囊壓力＞30 cmH2O時間、氣囊壓力＞60 cmH2O時間，氣道吸引后清除患者口腔分泌物（吸痰結(jié)束），氣囊壓力觀察護士繼續(xù)觀察氣囊壓力至吸痰結(jié)束后2 min?；颊叱冯x呼吸機拔除氣管插1 h后評估患者氣道損傷情況，咽喉部疼痛、發(fā)音困難和血性痰液等。

1.2.3 觀察指標 （1）吸痰前氣囊壓力：吸痰操作前的氣囊壓力，觀察組患者為吸痰前確認并維持的25 cmH2O壓力值，對照組患者為吸痰確認和維持的30 cmH2O壓力值；（2）吸痰后最高氣囊壓：吸痰開始后至氣囊壓力觀察結(jié)束期間氣囊壓力表所測得的最高氣囊壓力值；（3）氣囊壓高壓時間：吸痰開始后至氣囊壓力觀察結(jié)束期間氣囊壓力＞30 cmH2O的時間，包括氣囊壓力＞60 cmH2O的時間；（4）氣道損傷：患者入室至拔除氣管插管后1 h期間血性痰液、拔除氣管插管后咽喉部疼痛和發(fā)音困難等情況的發(fā)生率，均以百分比表示。

1.2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 統(tǒng)計數(shù)據(jù)錄入SPSS 22.0進行分析，計量數(shù)據(jù)采用±S表示，計量數(shù)據(jù)采用獨立樣本t檢驗比較，計數(shù)資料采用χ2檢驗比較，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者吸痰后最高氣囊壓及吸痰前后差值的比較 觀察組和對照組患者吸痰前氣囊壓力分別為25、30 cmH2O，2組患者吸痰后最高氣囊壓及吸痰前后差值的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 2組患者吸痰后最高氣囊壓及吸痰前后差值的比較（±S，cmH2O）

表1 2組患者吸痰后最高氣囊壓及吸痰前后差值的比較（±S，cmH2O）

組別 n 吸痰后最高氣囊壓 吸痰前后差值觀察組 50 70.06±24.17 42.68±23.44對照組 50 72.56±23.39 42.56±23.69 t 0.025 0.025 P 0.603 0.980

2.2 2組患者吸痰后氣囊壓高壓時間的比較 觀察組患者吸痰后氣囊壓高壓時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 2。

表2 2組患者吸痰后氣囊壓高壓時間（±S，s）

表2 2組患者吸痰后氣囊壓高壓時間（±S，s）

組別 n 氣囊壓＞30 cmH2O時間 氣囊壓＞60 cmH2O時間觀察組 50 40.02±20.16 7.10±5.89對照組 50 48.38±17.17 10.22±6.14 t 2.231 2.069 P 0.028 0.041

2.3 2組患者氣道損傷情況的比較 2組患者咽喉部疼痛、發(fā)音困難、血性痰液氣道損傷情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表 3。

表3 2組患者氣道損傷情況的比較（例，%）

3 討論

3.1 25 cmH2O和30 cmH2O氣囊壓力下，吸痰時氣囊壓力升高程度相近 影響氣囊壓力的因素涉及多個方面，例如吸痰、患者的體位、聲門下吸引等因素[4-5]，其中因吸痰對患者上氣道的直接刺激而導(dǎo)致患者產(chǎn)生強烈的嗆咳反射，進而氣囊壓會明顯升高。本次研究納入的均為意識清醒且具有良好的嗆咳反射能力的術(shù)后氣管插管患者，在25 cmH2O和30 cmH2O 2種氣囊壓力水平下，吸痰前后氣囊壓力均發(fā)生明顯的升高，與朱艷萍等研究結(jié)果相一致[4]，2組患者在吸痰后氣囊壓力平均值均超過70 cmH2O，雖然30 cmH2O組患者吸痰后最高氣囊壓力平均值略高于25 cmH2O組患者，但該差異在2組間并不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），同時2組的吸痰后最高氣囊壓與吸痰前壓力間差值均值也相同，均為42 cmH2O。以上結(jié)果說明在25 cmH2O和30 cmH2O這2種氣囊監(jiān)測壓力下，吸痰均可導(dǎo)致患者氣囊壓明顯升高，且升高的程度相近。導(dǎo)致這種結(jié)果的原因可能與以下兩方面相關(guān)，一方面，本研究中納入的患者意識清楚，且嗆咳反射能力均良好，因此2組患者氣囊受嗆咳影響的程度接近相同，最終表現(xiàn)為氣囊壓力升高水平的接近；其次，25 cmH2O和30 cmH2O兩者間的壓力差距較小，在患者吸痰時這種較小的壓力差距無法影響氣囊壓力的顯著變化，因此吸痰后最高氣囊壓及吸痰前后差值的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3.2 25 cmH2O氣囊壓力下，患者吸痰后氣囊壓高壓時間較短 設(shè)定合適的氣囊壓及有效的氣囊壓監(jiān)測方法可以避免氣囊壓力長時間的過高或過低，另外合理科學(xué)的吸痰不僅可降低患者低氧血癥心率失常等并發(fā)癥的發(fā)生[6]，同時也可降低氣囊壓力受吸痰的影響程度。毛麗潔等研究報道積極有效地維持氣囊壓力的穩(wěn)定可明顯降低氣道損傷和呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生[7]。Sole等研究表明氣管插管患者氣囊壓高于30 cmH2O的時間占戴管時間7.4%～9.9%，且吸痰是導(dǎo)致氣囊壓過高的原因之一[8]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者吸痰后氣囊壓高壓時間短于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明25 cmH2O氣囊壓目標監(jiān)測較30 cmH2O氣囊壓力可降低吸痰時患者氣囊高壓時間。究其原因，吸痰對患者的刺激時間較短，因為吸痰時吸痰管進入氣道后一般可達隆突處，而氣管插管導(dǎo)管前端距隆突約2～3 cm[9]，同時吸痰管在氣道內(nèi)時間為15 s以內(nèi)，所以吸痰后氣囊壓力因大氣道刺激的停止而可快速地回至氣囊壓監(jiān)測目標壓力水平,而25 cmH2O氣囊壓力較30 cmH2O氣囊壓力目標監(jiān)測基線水平低，以致吸痰時氣囊壓高壓時間較短。

3.3 25 cmH2O氣囊壓力下，可減輕患者氣道損傷風(fēng)險 人工氣道的氣囊壓主要作用是維持合適的壓力將氣管導(dǎo)管與患者的氣道壁間進行充分封閉，氣囊壓力過高存在對氣道損傷風(fēng)險，因為嚴重的氣道黏膜損傷可導(dǎo)致氣道黏膜壞死或穿孔，進而可造成患者窒息或肺部嚴重感染的致命傷害。2014年有專家在氣囊壓的管理方面建議維持氣囊壓在25～30 cmH2O水平[10]。但國內(nèi)外相關(guān)的指南研究中，通常氣囊壓的監(jiān)測水平為25 cmH2O，或采用持續(xù)氣囊壓監(jiān)測方法管理氣囊壓力，以使氣囊壓力更好與患者實際需要水平相一致[11-12]。Liu等針對擇期全麻手術(shù)患者氣囊壓進行研究，結(jié)果表明患者實際所需的氣囊壓約為26 cmH2O，明顯低于未校正前的氣囊壓力（平均為43 cmH2O），且氣囊壓校正后的患者氣道出血的發(fā)生率明顯低于未行氣囊壓校正的患者[13]。本研究結(jié)果顯示，25 cmH2O和30 cmH2O 2種氣囊壓力目標監(jiān)測下，氣道損傷分別是21例和25例，2組患者氣道損傷發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。究其原因，本研究對象均為術(shù)后患者，病情較穩(wěn)定，機體組織血流灌注的正常，患者氣道黏膜可耐受30 cmH2O氣囊壓力，而氣道黏膜毛細血管灌注壓平均27 cmH2O[14]，因此這2種氣囊壓力下氣道黏膜均可維持基本的血流灌注；其次，本研究對象從入監(jiān)護室后氣管插管時間較短，因為氣道黏膜的壓力源性損傷不僅與所受壓力高低有關(guān)，同時也與受壓時間有關(guān)，據(jù)報道，氣囊壓30 cmH2O持續(xù)1 h可導(dǎo)致氣道黏膜表皮細胞的損害，且隨時間加重[15]。對于長期氣管插管患者，25 cmH2O較30 cmH2O氣囊壓力低，氣道所受壓力較低，可更好地保障患者氣道黏膜組織的血流灌注，從而降低氣道損傷發(fā)生的可能性。

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[本文編輯：謝文鴻]

R473.6

B

10.16460/j.issn1008-9969.2017.17.062

2017-04-11

董大偉（1985-），男，江蘇漣水人，本科學(xué)歷，護師，呼吸治療師。

馮 波（1977-），女，安徽全椒人，本科學(xué)歷，副主任護師，護士長。

10.3969/j.issn1008-9969（2009）05B-0016-03.