食物過(guò)敏與兒童特應(yīng)性皮炎

張 珍，陳 戟

食物過(guò)敏與兒童特應(yīng)性皮炎

張 珍，陳 戟

食物過(guò)敏是嬰幼兒常見的過(guò)敏反應(yīng)，尤其在特應(yīng)性皮炎患者中更為常見。目前特應(yīng)性皮炎與食物過(guò)敏的相關(guān)性尚不完全清楚。食物過(guò)敏是特應(yīng)性皮炎患者家長(zhǎng)極其關(guān)注的一個(gè)問(wèn)題，在特應(yīng)性皮炎患者中關(guān)于食物過(guò)敏診斷和管理存在諸多誤區(qū)。該文為了增加對(duì)食物過(guò)敏的正確認(rèn)知，從而進(jìn)行有效地診斷及科學(xué)的管理特應(yīng)性皮炎。目前診斷的金標(biāo)準(zhǔn)為雙盲安慰劑對(duì)照食物激發(fā)試驗(yàn)，在臨床管理中需注意正常母乳喂養(yǎng)，避免盲目忌食，按時(shí)添加輔食，合理使用益生菌和預(yù)防接種。

皮炎，特應(yīng)性；兒童；食物過(guò)敏；診斷；管理

1 基本概念

特應(yīng)性皮炎（atopic dermatitis，AD）是一種慢性復(fù)發(fā)性炎癥性皮膚病，多累及兒童，少數(shù)持續(xù)終生，是發(fā)達(dá)國(guó)家兒童中最常見的慢性炎癥性皮膚病，AD發(fā)病率為15%～20%[1]。AD以劇烈瘙癢為特征，常伴發(fā)哮喘、過(guò)敏性鼻炎，嚴(yán)重危害患者健康，影響患者生活質(zhì)量。食物過(guò)敏在AD發(fā)病過(guò)程中起著重要作用，在中重度AD患者中更為常見。食物過(guò)敏（food allergy， FA）為某種特定食物引發(fā)，可重復(fù)出現(xiàn)，對(duì)人體健康有不良影響的特異性免疫反應(yīng)。在成人的發(fā)生率為3%～4%，嬰幼兒為6%～8%，在AD的嬰兒和兒童中占15%～40%[2,3]。以下8種食物約占過(guò)敏食物中的90%：牛奶、雞蛋、小麥、花生、堅(jiān)果、黃豆、魚和海鮮[4]。食物不良反應(yīng)（adverse reaction to food，ARF）是由食物成分或食品添加劑引起的一切不良反應(yīng)，分為毒性反應(yīng)和非毒性反應(yīng)兩類。食物毒性反應(yīng)是指食物中含有細(xì)菌或化學(xué)污染所導(dǎo)致的一系列臨床癥狀。非毒性食物反應(yīng)根據(jù)發(fā)病機(jī)制又分為食物過(guò)敏和食物不耐受（food intolerance，F(xiàn)I）。食物不耐受是指免疫系統(tǒng)未參與的、諸多因素造成身體消化食物缺陷的食物不良反應(yīng)。

2 發(fā)病機(jī)制與臨床表現(xiàn)

食物過(guò)敏根據(jù)發(fā)病機(jī)制分為IgE介導(dǎo)、非IgE介導(dǎo)和混合介導(dǎo)反應(yīng)，其中IgE介導(dǎo)的反應(yīng)占大多數(shù)。IgE介導(dǎo)的食物過(guò)敏機(jī)制是多因素的，主要受遺傳體質(zhì)和環(huán)境的相互作用。食物過(guò)敏原首先進(jìn)入易感者體內(nèi)，在Th2細(xì)胞因子的調(diào)控下，過(guò)敏原特異性B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生的特異性IgE抗體與組織肥大細(xì)胞或血嗜堿粒細(xì)胞高親和力IgE受體結(jié)合使機(jī)體處于致敏狀態(tài)，當(dāng)再次暴露于該類過(guò)敏原時(shí)，食物蛋白質(zhì)與特異性IgE（speci fi c IgE, sIgE）抗體結(jié)合，激活信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑引起組胺、白三烯等遞質(zhì)的釋放，導(dǎo)致過(guò)敏反應(yīng)。而非IgE介導(dǎo)的過(guò)敏起病隱匿，發(fā)病機(jī)制尚不清楚，目前認(rèn)為主要由T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)，引起亞急性或慢性胃腸道或皮膚反應(yīng)?；旌闲头磻?yīng)是由IgE與免疫細(xì)胞共同參與引起。IgE介導(dǎo)的過(guò)敏反應(yīng)一般是急性的，可在進(jìn)食后數(shù)分鐘到一二個(gè)小時(shí)出現(xiàn)，以皮膚、胃腸道或呼吸道癥狀為典型表現(xiàn)，如蕁麻疹、血管性水腫、哮喘等。非IgE介導(dǎo)的臨床表現(xiàn)主要為消化道的急慢性炎癥，包括小腸直腸炎、直腸結(jié)腸炎等?；旌闲头磻?yīng)常見于AD、嗜酸性細(xì)胞性胃腸炎、食管炎等[5]。

近年來(lái)，皮膚屏障功能受損在食物過(guò)敏中的作用成為研究熱點(diǎn)。2008年Lack等[6]提出雙重抗原暴露假說(shuō)，該假說(shuō)認(rèn)為經(jīng)口致敏可以促進(jìn)食物耐受，而經(jīng)皮致敏可以干擾食物耐受。一些研究也驗(yàn)證了該假說(shuō)，如Brown等[7]研究表明，絲聚蛋白（ fi laggrin；FLG）功能缺失是花生過(guò)敏的一個(gè)危險(xiǎn)因素。FLG基因?qū)Πl(fā)揮皮膚屏障功能的角質(zhì)層形成和水合起關(guān)鍵作用，F(xiàn)LG基因僅在皮膚表達(dá)，而不在腸壁及支氣管內(nèi)表達(dá)，提示皮膚屏障功能受損可能會(huì)有助于經(jīng)皮攝入從而致敏。2016年Kelleher等[8]在新生兒期、2個(gè)月、6個(gè)月分別測(cè)量經(jīng)皮水分丟失，在2歲時(shí)通過(guò)皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)及口服激發(fā)試驗(yàn)篩查食物過(guò)敏的患兒，研究表明新生兒期經(jīng)皮水分丟失可以預(yù)測(cè)2歲時(shí)食物過(guò)敏的發(fā)生，進(jìn)一步表明皮膚屏障功能在食物過(guò)敏中起著重要作用[9]。同時(shí)也有很多研究提出維生素D缺乏在食物過(guò)敏中發(fā)揮重要作用，但是關(guān)于維生素D對(duì)于食物過(guò)敏的影響仍然有爭(zhēng)議，需要進(jìn)一步研究。

3 診斷

食物過(guò)敏的診斷主要依靠患者的臨床癥狀、病史、實(shí)驗(yàn)室檢查等。食物過(guò)敏診斷的實(shí)驗(yàn)室檢查包括皮膚點(diǎn)刺實(shí)驗(yàn)（skin patch test，SPT）及sIgE檢測(cè)，許多患者對(duì)某種食物抗原致敏但無(wú)臨床癥狀，sIgE檢測(cè)存在假陽(yáng)性，而過(guò)敏原檢測(cè)陰性通?？梢耘懦澄镞^(guò)敏，所以實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果需結(jié)合患者臨床癥狀進(jìn)行正確解讀。目前診斷食物過(guò)敏的金標(biāo)準(zhǔn)是雙盲安慰劑對(duì)照食物激發(fā)試驗(yàn)（double blind placebo control food challenge test，DBPCFC）[10]。該試驗(yàn)有一定危險(xiǎn)性，需要在醫(yī)療情況及臨床設(shè)施較好時(shí)才能進(jìn)行，而且要有訓(xùn)練有素的醫(yī)護(hù)人員在場(chǎng)，以防止全身過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生。2010年國(guó)際衛(wèi)生協(xié)會(huì)和國(guó)際過(guò)敏及感染協(xié)會(huì)發(fā)布了食物過(guò)敏的診斷管理指南，在指南中并不建議在AD患者中進(jìn)行例行的過(guò)敏原檢測(cè)。該指南推薦對(duì)于年齡＜5歲的中重度患兒滿足以下2項(xiàng)中的任一項(xiàng)進(jìn)行過(guò)敏原檢測(cè)：①在最佳治療管理下仍持續(xù)發(fā)作的AD患兒；②患兒既往有攝入某一種食物出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)的情況[11]。近年來(lái)臨床上有通過(guò)檢測(cè)IgG來(lái)診斷食物過(guò)敏，歐洲臨床免疫與過(guò)敏學(xué)會(huì)、美國(guó)過(guò)敏哮喘免疫學(xué)會(huì)等專家共識(shí)均不推薦食物特異性IgG檢測(cè)為食物過(guò)敏反應(yīng)的診斷工具[12]。調(diào)查顯示許多IgG檢測(cè)陽(yáng)性的患者并無(wú)相應(yīng)的臨床癥狀，不能為IgG檢測(cè)在食物超敏反應(yīng)診斷的重要性假設(shè)提供有力證據(jù)。

4 管理

在臨床上AD患兒家長(zhǎng)在食物過(guò)敏管理方面存在諸多誤區(qū)，本文主要針對(duì)臨床上關(guān)于母乳喂養(yǎng)、食物回避、輔食添加、特殊配方的選擇、益生菌及預(yù)防接種6大問(wèn)題進(jìn)行解析。

4.1 母乳喂養(yǎng)

部分AD患兒家長(zhǎng)予以停用母乳喂養(yǎng)以達(dá)到改善AD的目的是臨床上家長(zhǎng)存在的一個(gè)嚴(yán)重誤區(qū)，母乳是公認(rèn)的6個(gè)月內(nèi)嬰兒的最佳食品，對(duì)于AD的患兒也不例外。世界衛(wèi)生組織建議出生后6個(gè)月內(nèi)進(jìn)行母乳喂養(yǎng)，并提出這項(xiàng)建議適用于所有的嬰兒[13]。有研究也表明至少3個(gè)月的純母乳喂養(yǎng)可以減少AD的發(fā)生率[14]。對(duì)于牛奶過(guò)敏的患者，在母親回避牛奶及乳制品期間，應(yīng)該鼓勵(lì)繼續(xù)母乳喂養(yǎng)。若出現(xiàn)過(guò)速發(fā)反應(yīng)，母親應(yīng)回避牛奶時(shí)間3～6 d；若為遲發(fā)反應(yīng)，回避時(shí)間應(yīng)長(zhǎng)達(dá)14 d。若癥狀沒(méi)有改善，說(shuō)明不是牛奶蛋白過(guò)敏，應(yīng)該進(jìn)一步尋找原因；若癥狀改善，母親只能接受不含牛奶及乳制品的食物，直至激發(fā)試驗(yàn)陰性為止。此期間，母親必須每天保證1 000 mg鈣的攝入，并定期接受營(yíng)養(yǎng)咨詢[15]。

4.2 食物回避

雖然食物過(guò)敏在AD的發(fā)病過(guò)程中起著重要作用，但是國(guó)際健康協(xié)會(huì)專家不推薦通過(guò)回避未經(jīng)明確診斷過(guò)敏的食物來(lái)預(yù)防AD[16]。攝入某種食物AD有明顯加重的患者建議進(jìn)行過(guò)敏原檢測(cè)，明確某種食物過(guò)敏才進(jìn)行合理的飲食回避。對(duì)特異性抗體陽(yáng)性的食物，建議忌食2～4周，如過(guò)敏癥狀好轉(zhuǎn)，可在醫(yī)院內(nèi)再次攝入該食物，觀察有無(wú)過(guò)敏反應(yīng)。如果又出現(xiàn)過(guò)敏癥狀，就可以確定食物過(guò)敏。飲食回避的患者要注意營(yíng)養(yǎng)咨詢及定期生長(zhǎng)發(fā)育評(píng)估。同樣專家共識(shí)對(duì)于有高風(fēng)險(xiǎn)AD患兒的孕婦或哺乳期婦女也不能盲目忌食[17]，尚未明確診斷的過(guò)敏食物應(yīng)正常攝入，孕期及哺乳期限制飲食并不能夠降低AD的發(fā)生，盲目忌食可導(dǎo)致生長(zhǎng)發(fā)育遲緩及營(yíng)養(yǎng)不足等嚴(yán)重后果[18]。

4.3 特殊配方奶粉的選擇

在AD患者過(guò)敏的食物中，牛奶及雞蛋最常見。對(duì)于牛奶、蛋白過(guò)敏的患者應(yīng)合理選擇特殊配方。部分水解蛋白是包含分子量較大的牛奶蛋白制劑，不能治療牛奶過(guò)敏，目前推薦用來(lái)預(yù)防過(guò)敏。然而，目前有一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究顯示部分水解蛋白配方并不能預(yù)防牛奶、蛋白過(guò)敏和AD的發(fā)生[19]，但該研究有待進(jìn)一步驗(yàn)證。深度水解蛋白分子量較小，可以用于治療牛奶、蛋白過(guò)敏，約90%已經(jīng)確診牛奶、蛋白過(guò)敏的患者使用該配方可以避免過(guò)敏反應(yīng)。氨基酸配方是將蛋白質(zhì)全部由游離氨基酸所替代，不能接受深度水解配方的患者可選用氨基酸配方。英國(guó)變態(tài)反應(yīng)及臨床免疫學(xué)會(huì)推薦以下幾種患者使用氨基酸配方：①特別嚴(yán)重的牛奶、蛋白過(guò)敏（不能正常生長(zhǎng)發(fā)育或有血便）；②有多種食物過(guò)敏；③純母乳喂養(yǎng)時(shí)有過(guò)敏現(xiàn)象或嚴(yán)重AD；④有較為嚴(yán)重的非IgE介導(dǎo)的牛奶、蛋白過(guò)敏的表現(xiàn)，如嗜酸性食管炎、腸炎及食物蛋白誘導(dǎo)的小腸結(jié)腸綜合征；⑤生長(zhǎng)緩慢；⑥不能接受深度水解配方存在營(yíng)養(yǎng)不足風(fēng)險(xiǎn)的患兒[20]。氨基酸奶粉能提供寶寶生長(zhǎng)發(fā)育的熱量、碳水化合物、脂肪、維生素和礦物質(zhì)，只是蛋白質(zhì)全部由游離氨基酸所替代，所以氨基酸奶粉足夠滿足患兒生長(zhǎng)發(fā)育的營(yíng)養(yǎng)需求[21]。對(duì)6個(gè)月以上嬰兒，確實(shí)不能接受深度水解配方的苦味或不能承受深度水解配方的費(fèi)用，可選豆奶配方。大多數(shù)牛奶蛋白過(guò)敏的患者可以耐受豆奶，10%～14%的患者對(duì)豆奶有反應(yīng)，6個(gè)月內(nèi)的嬰兒比例更高。豆奶配方因?yàn)榇嬖跔I(yíng)養(yǎng)劣勢(shì)，缺少礦物質(zhì)及微量元素，不建議6個(gè)月以下的嬰兒，可在較大的嬰兒中作為牛奶蛋白過(guò)敏的選擇之一[22]。另外有家長(zhǎng)改用羊奶治療牛奶蛋白過(guò)敏，但羊奶與牛奶蛋白有高度交叉過(guò)敏性，所以并不推薦使用[22]。

4.4 輔食添加

傳統(tǒng)觀念是等患者胃腸道系統(tǒng)發(fā)育成熟后添加，所以建議AD患者延遲添加輔食。但是新的研究顯示AD患者無(wú)需延遲添加輔食，按照正常4～6個(gè)月開始添加固體食物，因?yàn)樵缙诘氖澄锉┞秾?shí)際上可以防止過(guò)敏進(jìn)展，早期形成過(guò)敏耐受[3]。延遲添加固體食物的時(shí)間并不能夠阻止AD的發(fā)生，包括高度過(guò)敏的物質(zhì)，如魚、雞蛋和花生。Du等[23]研究也發(fā)現(xiàn)給予重型AD或?qū)﹄u蛋過(guò)敏的患者早期攝入花生相對(duì)于回避花生者反而可以減少花生過(guò)敏的發(fā)生率，早期攝入的患者花生過(guò)敏的發(fā)生率降低11%～25%。

4.5 益生菌

目前有一些關(guān)于益生菌治療食物過(guò)敏和AD的研究，但并沒(méi)有明確的證據(jù)證實(shí)益生菌在治療食物過(guò)敏和AD中起作用[3]，但有研究表明含有鼠李糖乳桿菌（lactobacillus rhamnosusGG，LGG）的益生菌有助于形成免疫耐受[24]。益生菌在食物過(guò)敏及AD的預(yù)防和治療中的作用有待進(jìn)一步研究，而且關(guān)于不同種類的菌株的研究也是未來(lái)需要進(jìn)一步探討的問(wèn)題。

4.6 預(yù)防接種

對(duì)于有牛奶雞蛋過(guò)敏的AD患者，預(yù)防接種的安全性也是家長(zhǎng)所關(guān)心的一個(gè)問(wèn)題。目前國(guó)內(nèi)生產(chǎn)的疫苗僅少數(shù)品種在生產(chǎn)過(guò)程中采用牛奶或乳糖作為穩(wěn)定劑、乳化劑或采用雞胚細(xì)胞培養(yǎng)生產(chǎn)。含有牛奶成分的疫苗有：口服脊髓灰質(zhì)炎疫苗（口服糖丸），用雞胚細(xì)胞培養(yǎng)的疫苗有麻疹-腮腺炎-風(fēng)疹聯(lián)合疫苗，麻疹-腮腺炎-風(fēng)疹-水痘聯(lián)合疫苗，流感疫苗。對(duì)于牛奶過(guò)敏的應(yīng)避免口服糖丸，因?yàn)槠浜心谭酆湍逃?，可選擇注射的脊髓灰質(zhì)炎疫苗。對(duì)于雞蛋過(guò)敏的患者可以正常接種疫苗有麻疹-腮腺炎-風(fēng)疹聯(lián)合疫苗，麻疹-腮腺炎-風(fēng)疹-水痘聯(lián)合疫苗，對(duì)于有雞蛋嚴(yán)重過(guò)敏史（如蕁麻疹、血管性水腫、過(guò)敏性哮喘或?qū)﹄u蛋有全身過(guò)敏反應(yīng)）的患者不推薦注射流感疫苗，輕微的過(guò)敏反應(yīng)或僅有局部過(guò)敏反應(yīng)并非該疫苗的禁忌[11]。有食物過(guò)敏和AD的患者應(yīng)該合理的進(jìn)行預(yù)防接種。

5 預(yù)后

食物耐受指在進(jìn)食常規(guī)劑量的過(guò)敏原食物后不再有任何臨床癥狀出現(xiàn)，且安慰劑對(duì)照的雙盲食物激發(fā)試驗(yàn)結(jié)果為陰性。AD隨著年齡的增長(zhǎng)會(huì)逐漸好轉(zhuǎn)，同樣，食物過(guò)敏隨著年齡的增長(zhǎng)也會(huì)逐漸好轉(zhuǎn)，大多數(shù)患者可以逐漸耐受嬰兒時(shí)期過(guò)敏的食物。在常見的過(guò)敏食物中，牛奶、雞蛋、大豆及小麥比堅(jiān)果和花生更容易形成耐受[25]。在最常見的過(guò)敏食物牛奶中，1歲、3歲、6歲分別有50%、75%、90%的患者可以耐受[26]。以色列的一項(xiàng)大樣本研究表明有57%的牛奶過(guò)敏的患者在4～5歲可以耐受[27]。對(duì)于另外一種常見的過(guò)敏食物雞蛋，最近的一項(xiàng)前瞻性的研究表明，約50%雞蛋過(guò)敏的患者在6歲時(shí)可以耐受[28]。而在一項(xiàng)回顧性的研究表明，雞蛋耐受約在9歲形成[29]，研究結(jié)果的差異與選擇的研究人群有一定關(guān)系。所以食物過(guò)敏的患者應(yīng)該在患者趨于耐受的時(shí)期嘗試食物再次攝入，從而滿足患者營(yíng)養(yǎng)需要。

6 結(jié)語(yǔ)

本文結(jié)合臨床中食物過(guò)敏在AD中常見的問(wèn)題及誤區(qū)進(jìn)行了總結(jié)，食物過(guò)敏在AD中有重要作用。目前診斷的金標(biāo)準(zhǔn)為雙盲安慰劑對(duì)照食物激發(fā)試驗(yàn)，在臨床管理中需注意正常母乳喂養(yǎng)，避免盲目忌食，按時(shí)添加輔食，合理使用益生菌和預(yù)防接種?？傊?，對(duì)食物過(guò)敏在AD中的相關(guān)認(rèn)識(shí)十分重要，在AD的治療管理中應(yīng)給予患者正確的指導(dǎo)與宣教，從而科學(xué)合理的管理食物過(guò)敏。

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[29] Savage JH, Matsui EC, Skripak JM, et al. The natural history of egg allergy [J]. J Allergy Clin Immunol, 2007,120(6):1413-1417.

Food allergy and atopic dermatitis in children

ZHANG Zhen，CHEN Ji
Department of Dermatology, Shanghai Children’s Medical Center Af fi liated to Shanghai Jiaotong University School of Medicine, Shanghai 200127, China

Food allergy(FA) is a common anaphylactic disease in infants and children, especially among patients with atopic dermatitis(AD).The association between atopic dermatitis and food allergy is still not fully understood. Food allergy is a considerable area of concern for many parents. There are many misunderstandings in the diagnosis and management of food allergy among the patients with AD. This review aims to increase correct understanding about food allergy so as to carry out available diagnosis and proper management.Now the standard diagnosis of FA is double blind placebo control food challenge test. In the patients with AD, we should emphasize correct breastfeeding, avoid unnecessary eliminations, introduce solids on schedule and use probiotics and vaccinate properly.

Dermatitis，atopic；Children；Food allergy；Diagnosis；Management[J Pract Dermatol, 2017, 10(5):292-295]

張 珍

R758.2

A

1674-1293(2017)05-0292-04

10.11786/sypfbxzz.1674-1293.20170511

200127上海，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心皮膚科（張珍，陳戟）

張珍，住院醫(yī)師，研究方向：特應(yīng)性皮炎，E-mail:zhangzhen4027@163.com

陳戟，E-mail: chenji1678@sina.com

2016-12-16

2017-01-22）

（本文編輯 敖俊紅）