兒童閉塞性干燥性龜頭炎6例臨床與治療分析

顧 洋，王森分，劉元香，徐子剛

兒童閉塞性干燥性龜頭炎6例臨床與治療分析

顧 洋，王森分，劉元香，徐子剛

目的 探討兒童閉塞性干燥性龜頭炎（BXO）臨床及治療特點。方法 回顧性分析6例BXO患兒臨床特點、治療及預(yù)后情況。結(jié)果 6例兒童BXO中位發(fā)病年齡7.33歲（4.5～10.25歲）；中位病程12個月（4～48個月）。5例患兒有泌尿外科手術(shù)史。臨床表現(xiàn)為龜頭、包皮、尿道外口或尿道口造瘺處瓷白色色素減退性斑片，表面干燥或糜爛、出血，部分伴有毛細(xì)血管擴張，包皮彈性降低、硬化，排尿時疼痛、費力。6例患兒均有不同程度的尿流變細(xì)，其中2例患兒排尿性膀胱尿道造影為尿道遠(yuǎn)端限局性變細(xì)。6例患兒外用他克莫司軟膏減輕癥狀，延緩病情進(jìn)展，改善尿流情況。所有患兒皮損均于治療后2～4周開始緩解，5例患兒治療20～24周后皮損處外觀基本正常。1例患兒尿流基本恢復(fù)正常，5例患兒尿流改善不顯著。結(jié)論 男童BXO多發(fā)生于泌尿外科手術(shù)后，皮損對外用他克莫司軟膏反應(yīng)良好，但尿道狹窄需考慮行泌尿外科手術(shù)。

閉塞性干燥性龜頭炎；兒童；他克莫司

閉塞性干燥性龜頭炎（balanitis xerotica obliterans，BXO）是一種原因不明的、累及男性生殖器包括包皮、龜頭、尿道外口及尿道的慢性炎癥性皮膚疾病，疾病進(jìn)展會導(dǎo)致尿道狹窄而引起排尿障礙[1,2]。1928年Stumhmer等首次報道了成人BXO[2]，1962年Catterall和Oates[3]報道了首例兒童BXO。該病在兒童罕見。筆者收集了6例兒童BXO，對其臨床表現(xiàn)、治療及預(yù)后進(jìn)行分析，并總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

6例BXO均為北京兒童醫(yī)院皮膚科門診就診患兒，中位年齡9歲（6～12歲）；中位發(fā)病年齡7.33歲（4.5～10.25歲）；中位病程12個月（4～48個月）。6例中3例患兒有明確的包皮過長或包莖的病史，3例有尿道畸形史，其中2例是尿道下裂，1例為陰莖下彎。5例患兒有泌尿外科手術(shù)史，其中3例在尿道成形術(shù)后，2例在包皮環(huán)切術(shù)后。均無白癜風(fēng)、斑禿、慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎等自身免疫性疾病，否認(rèn)有家族類似疾病史。

1.2 臨床特點

6例患兒均無生殖器外皮膚受累。1例患兒皮損累及尿道口造瘺處，3例患兒僅龜頭部受累，2例患兒龜頭、包皮同時受累。6例患兒皮損均表現(xiàn)為龜頭、包皮或尿道造瘺口瓷白色萎縮性斑片或斑塊，觸之發(fā)硬（圖1a）；其中3例患兒受累部位表面干燥，3例患兒受累部位糜爛、出血（圖1b、1c）。6例患兒排尿時均有不同程度的尿流變細(xì)，排尿時費力。2例患兒受累部位有觸痛。2例患兒行排尿性膀胱尿道造影為尿道遠(yuǎn)端限局性變細(xì)，其中1例患兒行尿流動力學(xué)檢查最大尿流率為5.5 ml/s（正常為10 ml/s）。

1.3 診斷

依據(jù)病史、手術(shù)史及臨床表現(xiàn)為包皮、龜頭或尿道口造瘺處的瓷白色萎縮性斑片或斑塊，表面干燥或糜爛、出血，觸之發(fā)硬，排尿時均有不同程度的尿流變細(xì)，臨床診斷為BXO。

1.4 治療及隨訪

6例患兒均外用0.03%他克莫司軟膏治療，療程36周（其中1例患兒僅開始治療4周，仍在隨訪中）。4周后，3例患兒皮損處糜爛、出血、疼痛均基本緩解，5例患兒皮損處質(zhì)地變軟，白斑稍改善；但患兒的尿流變細(xì)均無明顯改善。12～14周后，5例患兒皮損白斑、質(zhì)地繼續(xù)緩解，其中2例患兒皮損基本復(fù)色；4/5例患兒尿流變細(xì)改善不明顯，1/5例患兒尿流變細(xì)顯著改善。外用20～24周后，5例患兒皮損處基本復(fù)色，外觀基本恢復(fù)正常；1/5例患兒尿流正常，4/5例患兒尿流仍無顯著改善，其中1例在外用藥治療第16周出現(xiàn)急性阻塞性排尿，經(jīng)導(dǎo)尿后緩解，現(xiàn)行尿道擴張術(shù)及聯(lián)合外用他克莫司，尿流癥狀改善明顯（圖2a-2c）。

圖1 BXO患兒治療前臨床表現(xiàn)

圖2 BXO患兒治療24周后臨床表現(xiàn)

2 討論

BXO的本質(zhì)是男性生殖器部位的硬化性萎縮性苔蘚，通常累及龜頭、包皮、冠狀溝、尿道外口及尿道。好發(fā)年齡成雙峰分布，30～50歲成年男性和學(xué)齡期男童好發(fā)。以往認(rèn)為兒童BXO的發(fā)病率低，但近些年國外陸續(xù)有文獻(xiàn)報道男童BXO的發(fā)病率被低估，其發(fā)病率在包皮環(huán)切的兒童中為35%左右[2]。國內(nèi)暫無男童BXO發(fā)病率的統(tǒng)計，可能與我國患兒行包皮環(huán)切術(shù)后不常規(guī)送檢包皮行組織病理檢查及國內(nèi)皮膚科、泌尿外科醫(yī)師對此病認(rèn)識不足有關(guān)[4]。

BXO的病因不明，與包莖、自身免疫、局部慢性感染、外傷、手術(shù)等相關(guān)，而男童BXO則是與繼發(fā)性包莖、泌尿外科手術(shù)密切相關(guān)[5-7]。Kiss等[8]報道一項10年的研究結(jié)果指出，93%的BXO男童均患有繼發(fā)性包莖，基本明確BXO是導(dǎo)致繼發(fā)性包莖的病因，尤其是在學(xué)齡期男童。本組報道的3/6例患兒有繼發(fā)性包莖或包皮過長的病史，這3例患兒的發(fā)病年齡為6.5～9.5歲。包皮環(huán)切術(shù)后BXO的發(fā)生可能與術(shù)中未能發(fā)現(xiàn)BXO的皮損[6,9,10]，術(shù)后同形反應(yīng)進(jìn)一步加重有關(guān)[6]；本文報道的2例行部分包皮環(huán)切術(shù)的患兒，均于術(shù)后半年內(nèi)發(fā)生了BXO。尿道下裂是男童較為罕見的疾病，尿道下裂修補術(shù)后發(fā)生的BXO是導(dǎo)致術(shù)后遠(yuǎn)期發(fā)生尿道狹窄的主要原因，這是因為在尿道修補術(shù)中普遍采用患者自身的包皮皮膚行尿道成形術(shù)，而BXO是慢性炎癥性疾病，作為修補材料的皮膚可能已經(jīng)發(fā)生病變或者有潛在病變[11,12]。本組中有3/6是尿道下裂修補術(shù)后發(fā)生了BXO，均為術(shù)后7個月～2年內(nèi)新形成的尿道發(fā)生了狹窄，發(fā)病時間與文獻(xiàn)報道相符。

成人BXO最常受累部位是龜頭，而兒童BXO最常見累及部位是包皮[4]。但本組6例患兒中5例均有龜頭受累，其中3例包皮、龜頭同時受累，所有患兒就診時均有不同程度的尿流變細(xì)，排尿時出現(xiàn)費力，1例有尿道成形術(shù)史的患兒甚至多次發(fā)生急性尿流梗阻。2例患兒排尿性膀胱尿道造影為尿道遠(yuǎn)端限局性變細(xì)，其中1例患兒的尿流動力學(xué)檢查最大尿流率為5.5 ml/s，這提示男童BXO的臨床過程更趨于嚴(yán)重。有文獻(xiàn)報道兒童BXO確診時80%已處于中晚期，需要泌尿外科手術(shù)干預(yù)[4]。因此臨床工作中能夠早期診斷BXO顯得尤為重要。BXO的診斷通常根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)即可確診，早期在龜頭口、包皮內(nèi)板出現(xiàn)灰白色色素減退性斑片，此時通常誤診為念珠菌感染，但抗真菌治療后無好轉(zhuǎn)。受累區(qū)域可進(jìn)展，逐漸融合，最終導(dǎo)致形成纖維性包莖。典型表現(xiàn)是受累部位出現(xiàn)色素減退。進(jìn)展期，龜頭或包皮內(nèi)板出現(xiàn)潰瘍，出現(xiàn)分泌物[7]。兒童組織病理檢查并不是必須的，只有在病變不典型、診斷不明確、懷疑腫瘤時才考慮行組織病理檢查[6]。

BXO的治療包括外用藥和手術(shù)治療。一線治療包括外用糖皮質(zhì)激素和鈣調(diào)磷酸酶抑制劑。對于由BXO引起的尿道狹窄，則需要泌尿外科手術(shù)[1,2,7,8,13]。他克莫司屬于鈣調(diào)磷酸酶抑制劑，常用于特應(yīng)性皮炎、銀屑病、扁平苔蘚等炎癥性皮膚病中[14]。在歐洲進(jìn)行的一項他克莫司軟膏治療硬化性萎縮性苔蘚療效及安全性的多中心研究，治療對象包括32例BXO患者和52例女性硬化性萎縮性苔蘚患者。外用0.1%他克莫司軟膏16周，隨訪18個月。治療24周后，43%患者皮損完全消失，34%的患者皮損部分消退。最大的療效出現(xiàn)在第10～24周[15]。本組6例患兒均外用0.03%他克莫司軟膏，2～4周后皮損癥狀開始改善，但尿流情況無改善。5例患兒治療20～24周后，生殖器外觀基本恢復(fù)正常，其中1例無泌尿外科手術(shù)史的患兒尿流基本恢復(fù)正常，考慮可能和其病程較短有關(guān)，另4例患兒尿流改善不明顯，其中1例甚至在外用藥期間發(fā)生了急性尿流梗阻，提示尿道內(nèi)可能已有BXO的病變，需要泌尿外科手術(shù)干預(yù)。目前尚無臨床或組織病理學(xué)標(biāo)志可以預(yù)測男童行包皮環(huán)切術(shù)后BXO的病情進(jìn)展，有文獻(xiàn)報道建議包皮環(huán)切術(shù)后外用他克莫司軟膏3周，以預(yù)防術(shù)后BXO發(fā)展，減少尿道狹窄的發(fā)生[13]。

綜上所述，男童BXO與繼發(fā)性包莖、泌尿外科手術(shù)史密切相關(guān)，皮損若累及龜頭，發(fā)生尿道狹窄的可能性增大，外用他克莫司可以改善皮損，但對于病程較長、有尿道狹窄的患兒，改善尿流的療效不佳，尚需行泌尿外科手術(shù)。

[1] Tong LX. Sun GS. Teng JM. Pediatric lichen sclerosus: A review of the epidemiology and treatment options [J]. Pediatr Dermatol, 2015,32(5):593-599.

[2] Celis S, Reed F, Murphy F, et al. Balanitis xerotica obliterans in children and adolescents:A literature review and clinical series [J]. J Pediatr Urol, 2014, 10(1):34-39.

[3] Catterall RD, Oates JK. Treatment of balanitis xerotica obliterans with hydrocortisone injection [J]. Br J Vener Dis, 1962, 38(2):75-76.

[4] 張?zhí)玫? 鄧?yán)? 閉塞性干燥性龜頭炎進(jìn)展 [J]. 國際皮膚性病學(xué)雜志,2010, 36(1):43-45.

[5] Becker K. Lichen sclerosus in boys [J]. Dtsch Arztebl Int, 2011,108(4):53-58.

[6] Neill SM, Lewis FM, Tatnall FM, et al. British association of dermatologists' guidelines for themanagement of lichen sclerosus 2010 [J]. Br J Dermatol, 2010,163(4):672-682.

[7] Depasquale I, Park AJ, Bracka A. Thetreatment of balanitis xerotica obliterans [J]. BJU Int, 2000, 86(4):459-465.

[8] Kiss A, Kiraly L, Kutasy B, et al. High incidence of balanitis xerotica obliterans in boys with phimosis: prospective 10-year study [J].Pediatr Dermatol, 2005, 2(4):305-308.

[9] Das S, Tunuguntla HSGR．Balanitis xerotiea obliterans-a review [J].World J Urol, 2000, 18(6):382-387.

[10] Bochove-Overgaauw DM, Gelders W, De Vylder AMA. Routine biopsies in pediatriccircumcision:(Non) sense? [J]. J Pediatr Urol,2009, 5(3):178-180.

[11] 金重睿, 徐月敏, 付強, 等. 陰莖頭硬化性苔蘚樣變及并發(fā)前尿道狹窄的臨床分析 [J]. 臨床泌尿外科雜志, 2009, 24(8):617-619.

[12] Kumar MVK, Harris DL.Balanitis xerotica obliterans complicating hypospadias repair[J]. Br J Plast Surg,1999, 52(1): 69-71.

[13] Ebert AK, RoschWH, Vogt T, et al. Safety and tolerability of adjuvant topical tacrolimus treatmentin boys with lichen sclerosus: A prospective phase 2 Study [J]. Eur Urol, 2008, 54(4):932-937.

[14] Assmann T, Ruzicka T. New imumuno suppressive drugs in dermatolog y(My cophenolate Mofetil, Tacrolimus):unapproved uses, dosages, or indication [J]. Clin Dermatol, 2002, 20(5):505-514.

[15] Hengge UR, Krause W, Hofmann H et al. Multicenture, Phase II trial on the safety and efficacy of topical tacrolimus ointment for the treatment of lichen sclerosus [J]. Br J Dermatol, 2016,155(5):1021-1028.

Clinical and therapeutic features of 6 cases of children balanitis xerotica obliterans

GU Yang，WANG Sen-fen，LIU Yuan-xiang，et al
Department of Dermatology, Beijing Children’s Hospital, Beijing 100045, China

Objective To investigate the clinical features and therapeutic effects of 6 children with balanitis xerotica obliterans(BXO). Methods A retrospective study was carried out on 6 children with BXO. The clinical features, treatment and prognosis of the patients were analyzed. Results The median onset age of the 6 children with BXO was 7.33 years old(range, 4.5-10.25 years),and the median clinical course was 12 months(range, 4～48 months), 5 children had the history of urological operation. Clinically, the patients presented with porcelain-like discolouration on the glans penis, foreskin, meatus and the region of the urethrostomy. Dry or erosion, hemorrhage, and sometimes telangiectasia were found on the surface of the involved skin. The prepuce became tightened and non-retractile with dif fi culty in voiding. Different degrees of attenuation of urine fl ow was found in all the 6 children, among them voiding cystourethrography showed that the anterior urethra was stenotic in 2 children. All of the patients were treated with 0.03% tacrolimus ointment to relieve the symptoms, slow the disease progression and improve the urinary fl ow. Lesions began to remiss after 2-4 weeks of treatment in all of the patients, the appearance of the involved skin became roughly normal after 20-24 weeks of treatment. The urinary fl ow returned to normal only in one child and the other 5 children hadn’t been improved signi fi cantly.Conclusion The BXO in boys always presents after urological operation and topical tacrolimus is markedly effective for BXO, and the curative urological surgery is recommended when the disease is complicated with meatal or urethral stenosis.

Balanitis xerotica obliterans；Child；Tacrolimus[J Pract Dermatol, 2017, 10(5):264-266]

顧 洋

R697.1

A

1674-1293(2017)05-0264-03

10.11786/sypfbxzz.1674-1293.20170503

北京市科委“首都臨床特色應(yīng)用研究”專項課題（Z161100000516070）；北京市醫(yī)院管理局臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展專項（ZYLX201601）

100045 北京，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院（顧洋，劉元香，徐子剛）；深圳市兒童醫(yī)院（王森分）

顧洋，碩士研究生，研究方向：兒童皮膚病，E-mail:18810956922@163.com

徐子剛，E-mail:zigangxu@yahoo.com

2017-01-17

2017-03-02）

（本文編輯 耿建麗）