T-SPOT.TB 在11例游泳池肉芽腫患者診療中的價(jià)值探討

陳挺杰，李 航，余 進(jìn)，李若瑜，涂 平，王愛平

T-SPOT.TB 在11例游泳池肉芽腫患者診療中的價(jià)值探討

陳挺杰，李 航，余 進(jìn)，李若瑜，涂 平，王愛平

本文收集11例游泳池肉芽腫患者的臨床資料，在治療前均進(jìn)行了血結(jié)核T淋巴細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)（T-SPOT.TB）檢測(cè)。結(jié)果顯示11例患者結(jié)核分枝桿菌特異性抗原培養(yǎng)濾過蛋白肽段庫（CFP-10）抗原陽性（100%），8例患者早期分泌靶向抗原（ESAT-6）陽性（72.7%）。治療痊愈后有7例患者進(jìn)行了復(fù)檢，結(jié)果顯示5例患者CFP-10抗原陽性（71.4%），4例患者ESAT-6抗原陽性（57.1%）。檢測(cè)結(jié)果提示血T-SPOT.TB檢測(cè)可能有助于游泳池肉芽腫的快速診斷。

游泳池肉芽腫；結(jié)核T淋巴細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)

結(jié)核T淋巴細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)（T-SPOT.TB）是一種γ干擾素釋放試驗(yàn)（interferon-gamma release assay），通過檢測(cè)外周血中經(jīng)結(jié)核分枝桿菌特異性抗原早期分泌靶向抗原（early secreting antigen target 6, ESAT-6，6 kD）和培養(yǎng)濾過蛋白肽段庫（culture fi ltrate protein 10，CFP-10，10 kD）刺激后釋放γ干擾素的T淋巴細(xì)胞，并據(jù)此結(jié)果判斷是否感染結(jié)核的技術(shù)，其中又將ESAT-6簡稱為A抗原，CFP-10簡稱為B抗原[1]。T-SPOT.TB主要應(yīng)用于結(jié)核分枝桿菌感染的診斷和后續(xù)監(jiān)測(cè)，而對(duì)于非結(jié)核分枝桿菌感染的意義未被充分認(rèn)可。我科曾對(duì)3例游泳池肉芽腫的患者進(jìn)行了T-SPOT.TB檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)其在診斷和療效評(píng)估方面有一定的臨床意義[2]。為進(jìn)一步探究其在游泳池肉芽腫中診治的價(jià)值，本文對(duì)11例游泳池肉芽腫患者進(jìn)行血T-SPOT.TB檢測(cè)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

11例患者男5例，女6例；平均年齡53.9歲（30～65歲）；病程1～36個(gè)月，平均13個(gè)月。6例既往曾考慮孢子絲菌病，接受了系統(tǒng)抗真菌藥物治療均無效。9例家中有養(yǎng)魚史，有清洗魚缸史，2例有清洗魚時(shí)外傷史。否認(rèn)有結(jié)核病史。

1.2 臨床表現(xiàn)

發(fā)病部位均累及手及上肢，其中波及右手及（或）右上肢4例，波及左手及（或）左上肢7例。3例皮損局限在手指背或手背部（圖1a），8例皮損表現(xiàn)為淋巴管型改變（圖2a）。表現(xiàn)為紅色結(jié)節(jié)、斑塊或肉芽腫性改變，7例伴有不同程度破潰，3例遺留萎縮性瘢痕。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

對(duì)11例患者的皮損均進(jìn)行了組織病理學(xué)檢查，結(jié)果顯示均為感染性肉芽腫改變，PAS染色未見真菌成分，部分抗酸染色未見抗酸桿菌。11例患者的皮損行真菌學(xué)檢查，直接鏡檢及真菌培養(yǎng)均陰性。僅1例患者皮損組織送外院進(jìn)行過分枝桿菌培養(yǎng)，結(jié)果陰性。胸部X片檢查均正常。11例患者治療前行血T.SPOT.TB檢測(cè)，結(jié)核分枝桿菌特異性抗原均為陽性，其中8例患者為A、B兩個(gè)抗原陽性，3例患者一個(gè)抗原陽性，A抗原陽性8例（72.7%），B抗原陽性11例（100%），詳見表1。

圖1 局限型游泳池肉芽腫患者治療前后臨床表現(xiàn)

圖2 淋巴管型游泳池肉芽腫患者治療前后臨床表現(xiàn)

表1 11例患者治療前后血T-SPOT.TB檢測(cè)及皮損轉(zhuǎn)歸

1.4 治療及轉(zhuǎn)歸

根據(jù)患者養(yǎng)魚或接觸魚類外傷病史，皮損局限于手部或皮損沿淋巴管向上肢擴(kuò)展的特點(diǎn)，真菌學(xué)檢查陰性，血T.SPOT.TB檢測(cè)陽性，11例患者均擬診為游泳池肉芽腫。9例患者采用口服利福噴丁600 mg，每周2次；乙胺丁醇 750 mg，每日1次；克拉霉素500 mg ，每日2次的三聯(lián)藥物治療。1例患者采用利福噴丁 600 mg，每周2次及克拉霉素 500 mg，每日2次的二聯(lián)藥物治療。1例患者由于有肝酶異常，采用利福噴丁450 mg，每周2次及乙胺丁醇 750 mg，每日1次的二聯(lián)藥物治療。11例患者中10例獲得治愈（圖1b，2b），療程2個(gè)月1例，3個(gè)月2例，4個(gè)月5例，5個(gè)月1例，6個(gè)月1例。1例患者治療復(fù)診1次，皮損明顯好轉(zhuǎn)，之后失訪，療效無法評(píng)價(jià)。僅有1例患者在服藥期間曾一度有輕度乏力、盜汗、納差、抑郁等不良反應(yīng)，未予處理逐漸自行消失，且系統(tǒng)檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查未見明顯異常。

1.5 T-SPOT.TB轉(zhuǎn)歸

在治愈的10例患者中，7例患者在治療后3個(gè)月復(fù)查了血T.SPOT.TB。結(jié)果A抗原仍陽性4例（57.1%），B抗原仍陽性5例（71.4%）。治療后A、B抗原陽性的斑點(diǎn)數(shù)（spot forming cells，SFCs）除1例患者有增多外，其余6例患者的斑點(diǎn)數(shù)均較治療前有所減少（表1）。

2 討論

游泳池肉芽腫是由海魚分枝桿菌（Mycobacteriu mmarinum）引起。海魚分枝桿菌是一種魚類病原菌，多存活于水生環(huán)境中，如魚缸、泳池和自然水體中[3]，人類多經(jīng)養(yǎng)魚缸感染。目前對(duì)于游泳池肉芽腫診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是皮損組織海魚分枝桿菌培養(yǎng)陽性，但該菌的培養(yǎng)結(jié)果報(bào)告至少需要6周，且培養(yǎng)的陽性率為70%～80%。通常的組織病理學(xué)模式以炎癥性肉芽腫為主，包括結(jié)核性肉芽腫、結(jié)核樣肉芽腫和類風(fēng)濕樣結(jié)節(jié)[4]?？顾釛U菌在常規(guī)鏡檢中亦不易被檢測(cè)到，對(duì)于確診患者的膿液或者組織進(jìn)行檢測(cè)只有33%的陽性率[3]。PCR檢測(cè)65 kD的熱休克蛋白基因亦有助于診斷，但因技術(shù)所限并非所有單位都能進(jìn)行相應(yīng)的檢測(cè)。血T-SPOT.TB是用于檢測(cè)結(jié)核分枝桿菌感染較為有效的一種手段，其在活動(dòng)性肺結(jié)核感染患者檢測(cè)中的靈敏性和特異性可分別高達(dá)88.5%及96.8%[5]。在皮膚結(jié)核感染中，其靈敏性和特異性也可分別達(dá)到96.1%和75.8%。同時(shí)也發(fā)現(xiàn)在非結(jié)核分枝桿菌感染患者中，海魚分枝桿菌和堪薩斯分枝桿菌感染患者的血T-SPOT.TB結(jié)果呈陽性，且海魚分枝桿菌感染患者全部為陽性[6]，表明其對(duì)協(xié)助診斷海魚分枝桿菌感染有一定的意義。

本文收集的11例患者中，9例有養(yǎng)魚史，2例有接觸魚類后外傷史，皮損全部累及手和（或）上肢，組織病理均顯示感染性肉芽腫改變，排除了真菌感染性疾病，無結(jié)核病證據(jù)，血T-SPOT.TB檢測(cè)均陽性，擬診為游泳池肉芽腫。按照游泳池肉芽腫常規(guī)方案治療，10例患者獲得痊愈，1例患者隨訪1次，結(jié)果顯示皮損明顯改善，之后失訪無法進(jìn)行療效判斷。治療轉(zhuǎn)歸亦支持游泳池肉芽腫的診斷。目前對(duì)于游泳池肉芽腫缺乏快速的診斷手段，血T-SPOT.TB檢測(cè)1周即可獲得結(jié)果。本文11例患者在治療前進(jìn)行了T-SPOT.TB檢測(cè)，11例患者均獲得了陽性結(jié)果，其中B抗原陽性率100%，A抗原陽性率72.7%，與文獻(xiàn)結(jié)果報(bào)道相一致[6]。T-SPOT.TB檢測(cè)中的斑點(diǎn)形成細(xì)胞數(shù)也被認(rèn)為和疾病活動(dòng)度相關(guān)，多篇文獻(xiàn)報(bào)道抗結(jié)核治療可以影響T-SPOT.TB檢測(cè)的結(jié)果，主要體現(xiàn)在斑點(diǎn)數(shù)的下降，原因主要與結(jié)核特應(yīng)性效應(yīng)T淋巴細(xì)胞存活時(shí)間短有關(guān)，一般在病原體清除后，T淋巴細(xì)胞就會(huì)隨之消失[7]。一項(xiàng)研究表明，在經(jīng)過1年的抗結(jié)核治療后，T-SPOT.TB檢測(cè)的陽性率從82%降到了45%，并且在治愈患者中分別有78%患者A抗原斑點(diǎn)數(shù)下降，以及73%患者B抗原斑點(diǎn)數(shù)下降[8]。本文中治愈的7例患者檢測(cè)結(jié)果顯示，A、B抗原陽性的斑點(diǎn)數(shù)絕大多數(shù)顯示較治療前有所減少或消失，但有1例患者顯示在治療后A、B抗原陽性的斑點(diǎn)數(shù)增多，也提示血T-SPOT.TB檢測(cè)在診斷中的價(jià)值可能要大于療效。治愈的7例患者是在治療3個(gè)月后進(jìn)行的血T-SPOT.TB檢測(cè)，停藥后半年以及1年的結(jié)果有待進(jìn)一步探討?？傊猅.SPOT.TB檢測(cè)有助于游泳池肉芽腫的快速診斷。

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The value discussion of T-SPOT.TB in 11 cases of swimming pool granuloma

CHEN Ting-jie，LI Hang，YU Jin，et al
Department of Dermatology, Peking University First Hospital, Beijing 100034, China

Eleven cases of swimming pool granuloma what had record of pretherapy test results of T-SPOT.TB were collected. All the patients' CFP-10 results were positive (100%), 8 of the 11 patients’ ESAT-6 results were positive (72.7%). For the 7 clinical cured cases who retested T-SPOT.TB, 5 patients' CFP-10 results(71.4%) and 4 patients' ESAT-6 results (57.1%) were still positive. The data suggested that T-SPOT.TB test would be signi fi cant for rapid diagnosis of swimming pool granuloma.

Swimming pool granuloma；T-SPOT.TB[J Pract Dermatol, 2017, 10(5):261-263]

陳挺杰

R758.23

A

1674-1293(2017)05-0261-03

10.11786/sypfbxzz.1674-1293.20170502

100034，北京大學(xué)第一醫(yī)院皮膚與性病科（陳挺杰，李航，余進(jìn), 李若瑜，涂平，王愛平）

陳挺杰，博士研究生，E-mail: chenting_0211@sina.com

王愛平，E-mail: wangap516@163.com

2017-01-06

2017-04-04）

（本文編輯 耿建麗）