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    瘢痕子宮妊娠經(jīng)陰道試產(chǎn)的可行性分析

    2017-04-02 17:39:13周亞蕓
    實用中西醫(yī)結合臨床 2017年12期
    關鍵詞:試產(chǎn)指征產(chǎn)程

    周亞蕓

    (江蘇省鹽城經(jīng)濟技術開發(fā)區(qū)步鳳中心衛(wèi)生院 鹽城224000)

    隨著我國二孩政策開放及育齡婦女腹腔鏡子宮肌瘤剔除術的發(fā)展,瘢痕子宮妊娠問題亦日漸引起人們的關注和重視。以往瘢痕子宮再次分娩多以剖宮產(chǎn)為多,但隨著近年來相關專家對自然分娩優(yōu)勢的研究及對自然分娩的提倡,臨床越來越重視瘢痕子宮妊娠進行陰道試產(chǎn)的研究。本研究對我院112例瘢痕子宮妊娠婦女的分娩情況進行回顧性分析,以分析瘢痕子宮妊娠經(jīng)陰道試產(chǎn)的可行性。現(xiàn)報告如下:

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 選取2015年1月~2017年1月我院接收的112例瘢痕子宮妊娠產(chǎn)婦為研究對象。所選孕婦均無凝血功能異常、血液系統(tǒng)疾病或嚴重精神障礙,且心、肝、腎等器官無嚴重病變,其中妊娠期高血壓8例。孕婦年齡為24~37歲,平均(29.5±3.6)歲;妊娠周期 33~41 周,平均(38.2±1.4)周。導致瘢痕子宮形成的原因有子宮下段剖宮產(chǎn)72例、子宮肌瘤剔除術21例、子宮畸形矯治術19例。在首次剖宮產(chǎn)前有陰道分娩史28例,距離上次妊娠時間為 1.8~8.5年,平均(3.2±1.3)年,其中 2年以下 13例(11.6%),2年以上99例(88.4%)。

    1.2 試產(chǎn)方法 根據(jù)臨床指征選擇陰道試產(chǎn)和剖宮產(chǎn)。陰道試產(chǎn)指征:(1)前次剖宮產(chǎn)為子宮下段橫切,術后無感染史,且愈合良好;(2)本次孕期距上次剖宮產(chǎn)時間超過2年;(3)無前次剖宮產(chǎn)指征,且未見新剖宮產(chǎn)指征;(4)無嚴重妊娠合并癥和(或)并發(fā)癥;(5)產(chǎn)前超聲檢查結果顯示孕婦子宮下段前壁完好,無缺陷,無過度變薄區(qū),且瘢痕厚度>3 mm;(6)臨床檢查顯示,宮頸成熟良好,骨產(chǎn)道正常,無明顯頭盆不對稱;(7)醫(yī)院具備緊急搶救條件,具有搶救設備,具有隨時手術、輸血和搶救條件;(8)孕婦及家屬了解陰道試產(chǎn)和再次剖宮產(chǎn)的利弊,且均愿意進行陰道試產(chǎn)[1]。剖宮產(chǎn)指征:(1)前次剖宮產(chǎn)為縱行切口或T型切口,或前次剖宮產(chǎn)切口不詳;(2)存在嚴重內(nèi)科或產(chǎn)科并發(fā)癥,阻礙陰道分娩;(3)前次剖宮產(chǎn)指征依然存在或出現(xiàn)新的剖宮產(chǎn)指征;(4)存在兩次或以上剖宮產(chǎn)史,有過子宮破裂史;(4)前次剖宮產(chǎn)距本次妊娠時間小于2年;(6)超聲檢查提示存在子宮瘢痕處有胎盤附著;(7)前次剖宮產(chǎn)切口有撕裂傷,愈合不佳,或存在感染史;(8)孕婦或家屬拒絕試產(chǎn);(9)不具備急診搶救所需條件,無外科醫(yī)師、麻醉師或足夠搶救數(shù)量的醫(yī)務人員、無足夠備血或設施不能實施急診剖宮產(chǎn)術[1]。對陰道試產(chǎn)者,要求產(chǎn)婦進入產(chǎn)房后須由專人守護,密切監(jiān)測產(chǎn)婦胎心、腹痛、宮縮、心率、產(chǎn)程、血壓等情況,產(chǎn)程不能超過12 h。分娩困難或情況危險時,可行會陰側切、臀牽引或胎頭吸引等方式助產(chǎn)。若試產(chǎn)過程發(fā)現(xiàn)有子宮先兆破裂、頭盆不稱、胎兒窘迫等,立即改為剖宮產(chǎn)。剖宮產(chǎn)孕婦均行子宮下段手術。對符合上述適應癥者,選擇相應分娩方式,并對比觀察兩種分娩方式產(chǎn)后出血量、住院時間及新生兒Apgar評分情況。

    1.3 觀察指標 統(tǒng)計分娩方式選擇情況;統(tǒng)計兩種分娩過程中產(chǎn)婦出血量、產(chǎn)后住院時間及新生兒Apgar評分情況。

    1.4 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)處理采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件,計數(shù)資料以%表示,采用χ2檢驗,計量資料以(±s)表示,采用t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

    2 結果

    112 例瘢痕子宮婦女再次剖宮產(chǎn)60例(53.6%),陰道試產(chǎn)52例(46.4%)。52例陰道試產(chǎn)成功43例,成功率 82.7%(43/52),占產(chǎn)婦總數(shù)的 38.4%(43/112)。43例陰道試產(chǎn)成功產(chǎn)婦自然分娩37例,會陰側切或產(chǎn)鉗助產(chǎn)6例。陰道試產(chǎn)產(chǎn)后住院時間3~8 d,平均(4.5±0.8)d;產(chǎn)后出血 150~560 ml,平均(216.4±31.7)ml;新生兒 Apgar評分 5~10 分,平均(7.9±1.2)分。試產(chǎn)失敗 9例,占比 17.3%(9/52)。失敗主要原因包括:繼發(fā)宮縮無力5例(55.6%)、胎兒宮內(nèi)窘迫 2例(22.2%)、產(chǎn)程停滯 1例(11.1%),先兆子宮破裂1例(11.1%)。60例行剖宮產(chǎn),剖宮產(chǎn)率53.6%(60/112)。60例剖宮產(chǎn)孕婦中,存在剖宮產(chǎn)指征45例(75.0%),家屬或孕婦要求15例(25.0%)。產(chǎn)后住院時間 5~10 d,平均(7.5±1.4)d,產(chǎn)后出血280~1100ml,平均(360.7±52.7)ml,新生兒 Apgar評分5~10分,平均(8.1±1.5)分。結果經(jīng)統(tǒng)計學分析,陰道分娩孕婦出血量、住院時間明顯低于剖宮產(chǎn)孕婦(P<0.05);兩種分娩方式下新生兒評分差異不明顯,無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

    3 討論

    形成瘢痕子宮的主要原因包括行子宮畸形矯治術、剖宮產(chǎn)手術、子宮破裂修補術及子宮肌瘤剔除術等,但因剖宮產(chǎn)手術導致的瘢痕子宮占比較高[2]。隨著近年二孩政策開放、經(jīng)濟條件充盈等因素影響,瘢痕子宮妊娠呈上升趨勢。瘢痕子宮妊娠無疾病特征,但存在諸多風險,嚴重威脅母嬰生命安全。

    以往臨床上為確保母嬰安全,對瘢痕子宮妊娠多行剖宮產(chǎn)手術分娩,但剖宮產(chǎn)手術存在創(chuàng)傷大、出血多、術后恢復慢等問題,且可能造成比陰道分娩更多的合并癥,如產(chǎn)后感染、前置胎盤、子宮粘連、子宮破裂及切口愈合不良等[3]。本研究結果顯示,剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的出血量、住院時間均要多于陰道試產(chǎn)產(chǎn)婦(P<0.05)。這側面增加了產(chǎn)婦家庭經(jīng)濟負擔,該分娩方式雖然有效,但并非十分理想的分娩方式。相關研究顯示,在孕婦子宮瘢痕恢復良好,瘢痕厚度、孕周及宮頸成熟度符合標準的情況下,且無明顯剖宮產(chǎn)指征的瘢痕子宮孕婦可選擇陰道試產(chǎn)[4]。本次52例陰道試產(chǎn)婦成功43例,成功率達82.7%(43/52),占總數(shù)的 38.4%(43/112),說明瘢痕子宮妊娠進行陰道試產(chǎn)的可行性,但前提須對孕婦進行詳細產(chǎn)前評估,了解前次子宮切口方式及切口愈合情況,了解孕婦病史及過往產(chǎn)史,掌握陰道試產(chǎn)及剖宮產(chǎn)各項指征。同時要對產(chǎn)婦及胎兒各項指征進行密切監(jiān)測,在出現(xiàn)緊急情況時有條件及時進行剖宮產(chǎn)及有相應搶救能力。

    陰道試產(chǎn)過程中最嚴重的并發(fā)癥是子宮破裂。因此,必須掌握子宮破裂征象,包括:胎心監(jiān)護異常,產(chǎn)婦出現(xiàn)心動過緩、心動過速、變異減速,子宮瘢痕處壓痛和反跳痛、嚴重腹痛,或?qū)m縮突然停止、產(chǎn)道異常出血、先露位置增高等[5]。若瘢痕子宮孕婦分娩時未做好充分準備,分娩過程一旦出現(xiàn)子宮破裂,受基層醫(yī)院條件限制,很難避免不良結局的發(fā)生。因此,加強瘢痕子宮產(chǎn)婦圍產(chǎn)期管理尤為重要:(1)加強產(chǎn)前篩查,對瘢痕子宮妊娠孕婦進行重點關注,建立高危產(chǎn)婦檔案并隨訪管理。對瘢痕子宮妊娠孕婦加強孕期篩查,尤其是孕晚期應重點關注,發(fā)現(xiàn)問題或異常應及時處理。需告知孕婦可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、合并癥及圍產(chǎn)期的各種風險;提前進行孕期及陰道試產(chǎn)的風險評估,并告知孕婦及家屬,尊重孕婦及家屬的知情權和選擇權,對風險不可控或自行要求者可轉(zhuǎn)診至條件更為完善的??漆t(yī)院進行提前干預,規(guī)避不良結局風險。(2)嚴格做好產(chǎn)前評估,充分做好產(chǎn)前各項準備工作。做好陰道試產(chǎn)孕婦的心理疏導,緩解產(chǎn)婦恐懼心理。告知產(chǎn)婦嚴格評估情況下陰道分娩的安全性、可行性,同時告知可能存在的風險及防范、救治措施,增強產(chǎn)婦信心。助產(chǎn)士和手術室醫(yī)護人員應充分了解并掌握適應癥及禁忌癥,做好對產(chǎn)婦盆骨、胎兒體重及頭盆骨等情況的全面、準確評估。(3)加強產(chǎn)程管理,密切觀察產(chǎn)程及產(chǎn)婦體征變化。產(chǎn)婦進入產(chǎn)房后由專人陪護,并進行持續(xù)胎心監(jiān)護,密切監(jiān)測產(chǎn)婦生命體征,隨時了解宮縮、宮口進展及先露下降等情況。定期進行下腹部檢查,密切注意產(chǎn)婦是否出現(xiàn)腹部壓痛、反跳痛等其他子宮破裂征象,及時發(fā)現(xiàn)先兆子宮破裂征兆及難產(chǎn)因素。必要時提前開放靜脈通道,備血,留置導尿,請兒科醫(yī)師進入手術室準備新生兒窒息復蘇準備??蛇m當放寬陰道助產(chǎn)術和會陰側切術指征,但應慎用宮縮素。盡量縮短第二產(chǎn)程,忌腹部加壓以防止子宮破裂。一旦發(fā)現(xiàn)頭盆不稱、胎兒宮內(nèi)窘迫或先兆子宮破裂征象,或出現(xiàn)產(chǎn)程過長、宮縮乏力等無法糾正的情況,均應立即放棄陰道試產(chǎn),果斷剖宮產(chǎn)。(4)加強產(chǎn)后留觀,密切觀察產(chǎn)婦生命體征及陰道出血情況。產(chǎn)后留觀2 h,必要時可延長留觀時間??深A防性使用宮縮素及卡孕栓防止產(chǎn)后出血。產(chǎn)后行宮頸、宮腔常規(guī)探查,測量產(chǎn)后出血量,觀察子宮收縮情況,留意產(chǎn)婦尿量、尿色及通氣情況。產(chǎn)婦如出現(xiàn)煩躁不安、心率加速、血壓下降或陰道出血異常等,須考慮是否出現(xiàn)子宮破裂,必要時進行陰道檢查和超聲檢查,以明確子宮是否破裂。

    綜上所述,在對瘢痕子宮孕婦進行嚴格有效的評估后同樣可進行陰道試產(chǎn),以降低剖宮產(chǎn)率。但應加強瘢痕妊娠婦女圍產(chǎn)期管理,熟練掌握陰道試產(chǎn)指征,提高試產(chǎn)成功率。同時必須了解分娩過程可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及各類風險,必要時及時轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn),避免不良結局的發(fā)生,保障母嬰安全。

    [1]姚尚龍.淺談瘢痕子宮妊娠分娩的相關問題[J].中華麻醉學雜志,2016,36(1):14-15

    [2]梁云泰,張國華,王菊榮,等.瘢痕子宮妊娠分娩結局臨床分析[J].河北醫(yī)藥,2013,35(19):2967-2968

    [3]張映平.剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次妊娠分娩方式選擇的研究[J].實用中西醫(yī)結合臨床,2017,17(4):41-43

    [4]趙永茶.瘢痕子宮妊娠分娩時機及分娩方式選擇經(jīng)驗談[J].世界最新醫(yī)學信息文摘(電子版),2014,14(5):95,94

    [5]劉艷伶,紀立平,屈秀會.瘢痕子宮妊娠分娩結局分析[J].浙江臨床醫(yī)學,2017,19(7):1283-1284

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